Tapahtumatiedot
A (s. 1989) oli 16.5.2022 työmatkalla pyöräilemässä suojatien yli, kun auto törmäsi häneen hiljaisella vauhdilla. A:lla todettiin Th7-rintanikaman kahden pilarin murtuma, oikean lapaluun ja vasemman viidennen kämmenluun tyven murtumat sekä kasvojen nirhaumaa ja tikattavat haavat oikean silmän ja sieraimen alla. Seurannassa A:lla on todettu Th7-rintanikaman kasaan painuminen, ja hänelle on jäänyt kolme arpea kasvoihin. A haki korvausta pysyvästä haitasta yksityistapaturmavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö arvioi 3.5.2023 antamassaan korvauspäätöksessä, että kasvojen kahdesta pienestä arvesta jäänyt haitta vastasi haittaluokkaa 1 haittaluokitusasetuksen kohdan 5.4 (Kasvojen alueen muodon poikkeavuus) mukaisesti arvioituna.
A haki muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen. Vakuutusyhtiö totesi 9.6.2023 korvauspäätöksessään, että Th7-nikama oli luutunut, eivätkä nykyoireet vakuutusyhtiön mukaan liittyneet murtuman jälkitilaan, vaan rappeumamuutoksiin Th7-8-nikamien välilevyissä. 1.12.2022 päivätyn sairauskertomuksen mukaan olkanivelen vaivoja oli havaittu jo ennen tapaturmaa. Vakuutusyhtiö katsoi, ettei tapaturmasta ollut aiheutunut sellaista yleistä haittaa, joka oikeuttaisi haittaluokan korotukseen.
A haki muutosta korvauspäätökseen vakuutusyhtiön sisäisessä muutoksenhakumenettelyssä. A totesi koko oikean posken olevan täynnä arpikudosta, oikean silmän alla oli kolme senttimetriä pitkä arpi ja sieraimen alla oli pieni arpi, joka haittasi parranajoa. A katsoi, että selän vamma oli sivuutettu kokonaan, vaikka nikama oli painunut kasaan 20–25 prosenttia, ja A:lla oli todettu välilevyn rappeuma. Myös olkapään vamma sivuutettiin. Lisäksi A:n mukaan hänellä oli todettu kipujen takia masennus.
Vakuutusyhtiö katsoi 26.7.2023 antamamassaan korvauspäätöksessä, ettei tapaturmavammoista voitu katsoa jääneen sellaista lääketieteellistä pysyvää toiminnallista haittaa, joka oikeuttaisi haittaluokan korotukseen. Selkävaivojen ei voitu katsoa liittyvän murtuman jälkitilaan, vaan Th7-8-nikaman välilevyn rappeumaan. Käytettävissä olevasta selvityksestä ei ilmennyt, että tapaturmassa olisi aiheutunut venähdys- tai ruhjetasoista vammaa merkittävämpää olkapään vammaa, vaan esimerkiksi 1.7.2022 päivättyjen sairauskertomusmerkintöjen mukaan oikeassa olkapäässä on todettu hyvät liikkeet. Huomioiden lisäksi, että 28.2.2023 sairauskertomusmerkinnän mukaan oikea olkapää oli ollut kipeä jo ennen tapaturmaa, vakuutusyhtiön mukaan oli pidettävä todennäköisenä, että olkapään nykyoireilu johtui tapaturmasta riippumattomasta olkavaivasta. Lisäksi vakuutusyhtiö totesi, että yksityistapaturmavakuutus ei sisältänyt erillistä kosmeettisen haitan turvaa. Haittaluokka-asetuksen 768/2015 mukaisesti kasvojen alueen arvet arvioitiin kohdan 5.4 mukaisesti. Vakuutusyhtiö katsoi, että valokuvista erottui kaksi pientä arpea, joiden ei voitu katsoa vääristävän merkittävästi kasvojenpiirteitä, eivätkä ne olleet huomattavuudeltaan rinnastettavissa esimerkiksi kohdassa 5.4 mainittuun leukaluun puutokseen tai voimakkaasti painuneeseen poski- tai nenäluuhun. Vakuutusyhtiö katsoi edelleen, että kasvojen arpien muodostama haitta kuvautui haittaluokan 1 mukaisena. Vakuutusyhtiö huomautti, että vakuutusehtojen mukaan yksityistapaturmavakuutuksesta ei makseta korvausta tapaturman psyykkisistä seurauksista. Siten vaikka masennus johtuisi tapaturmasta, se ei oikeuttaisi korvaukseen.
Asiakkaan valitus
A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisuositusta. A vaatii, että haittaluokkaa korotetaan vähintään haittaluokkaa 2 tai 3 vastaavaksi.
A toteaa, että törmäyksen vuoksi häneltä murtui oikean lapaluun kärki, vasemman pikkurillin tyvi ja Th7-nikama. Kasvoihin tuli oikean silmän alle kolmen senttimetrin tikattava haava sekä oikean sieraimen alle pikkurillin pään kokoinen arpi. Myös koko oikea poski on täynnä arpikudosta. Korvausta on maksettu vain kahdesta arvesta, vaikka A:n lähettämissä kuvissa näkyy selvästi kolme arpea. Lisäksi A on tyytymätön siihen, että pysyvän haitan korvauksessa ei ole huomioitu kasaan painunutta Th7-nikamaa. A ei ole pystynyt palaamaan takaisin työhönsä selkäkipujen vuoksi. Myös olkapään parantuminen voi kestää todella pitkään. A viittaa myös työtapaturmayhtiöstä saamaansa korvauspäätökseen, jonka mukaisesti A:lle on maksettu rintarangan murtumasta haittaluokan 1 mukainen pysyvän haitan korvaus.
Vakuutuslautakunnan pyytämän asiantuntijalausunnon tiedoksi saatuaan A on tiedustellut, kuinka paljon arpien pitäisi peittää hänen kasvojensa pinta-alasta, jotta haittaluokka olisi 2. A toteaa, että 15–20 prosenttia kasvojen pinta-alasta on arpien peitossa. Kuvista on vaikea hahmottaa oikean posken arpia, mutta poski on täynnä arpikudosta. A on tyytymätön myös selän osalta arvioituun haittaan, sillä hän on kykenemätön palaamaan työhönsä ja hänen työsopimuksensa on irtisanottu tästä syystä. Vakuutusyhtiön uuden 18.10.2024 korvauspäätöksen jälkeen A on ilmoittanut haluavansa jatkaa riita-asian käsittelyä.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa ja katsoo, ettei korvauspäätöksen muuttamiselle ole aihetta.
Vakuutuslautakunnan pyytämän asiantuntijalausunnon tiedoksi saatuaan vakuutusyhtiö on antanut 18.10.2024 uuden korvauspäätöksen, jolla se on maksanut A:lle haittaluokan 1 mukaisen lisäkorvauksen Th7-nikaman murtuman jälkitilasta.
Selvitykset
Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 16.5.2022–11.4.2023 sekä kuusi värivalokuvaa A:n kasvoista.
A oli 16.5.2022 työmatkalla pyöräilemässä suojatien yli, kun auto törmäsi häneen hiljaisella vauhdilla. A lensi pyörän selästä asfalttiin. A kuljetettiin ambulanssilla sairaalaan. Kasvoissa todettiin oikean silmän alla noin kolmen senttimetrin pituinen, jonkin verran syvä haava, joka ei vuotanut. Myös oikean sieraimen alla oli pieni pyöreä haava. Haavat puhdistettiin ja ommeltiin. Vartalon tietokonetomografiakuvauksessa todettiin oikean lapaluun kärjen hyväasentoinen murtuma ja rintanikaman Th7-yläpäätelevyn kasaan painuminen, minkä lisäksi nikaman etureuna oli hieman painunut kasaan. Lisäksi A:lla todettiin oikean lapaluun kärjen murtuma sekä vasemman käden viidennen kämmenluun tyven hyväasentoinen murtuma. A kotiutui 18.5.2022.
A oli ortopedian poliklinikan kontrollikäynnillä 10.8.2022. A kertoi selän kipeytyvän alkuyöstä, kivun paikka oli murtuman seudulla lapojen välissä. A käveli vastaanotolle normaalisti, eikä rintarangassa ollut poikkeavaa ryhtiä tai aristusta tunnustellen. Selän taivutus eteenpäin onnistui varovasti, kierroissa oli hieman aristusta ja kireyttä. Sivutaivutukset onnistuivat ongelmitta. Alaraajojen tunnot ja voimat olivat normaalit. Oikeassa lapaluussa ei ollut kipua ja olkanivelen liikkeet sekä voimat olivat hyvät.
A oli ortopedin vastaanotolla 19.12.2022 oikean olkapään oireiden vuoksi. A koki olkapään liikkeen hyväksi, mutta liikkeessä ilmeni A:n mukaan paukahtelua. Kipu heijasteli hartian ja niskan seutuun. Oikean olkapään magneettitutkimuksessa 5.12.2022 todettiin rustorenkaan ja takakapselin kiinnityksen vauriot, jotka eivät ortopedin arvion mukaan sopineet selvästi tapaturmaisiksi löydöksiksi.
Rintarangan magneettikuvauksessa 14.2.2023 murtuma oli luutunut, mutta tutkimuksessa nähtiin Th7-nikamakorpuksen yläpäätelevyn oikealle painottuva kasaan painuminen, joka oli enimmillään noin 20–25 prosenttia. Hohkaluun turvotusta ei enää ollut. Th7-8-välilevy oli kuivunut ja matalahko. Muut välilevyt olivat säännölliset. Selkäydinkanava ja juurikanavat olivat avoimet.
Ortopedin käyntikertomuksen 28.2.2023 mukaan A oli palannut töihin, minkä jälkeen selkäkipu oli mennyt pahemmaksi ja se tuntui murtuneen nikaman seudussa. Istuminen pahensi kipuja. Ortopedin arvion mukaan Th7-8-välilevy oli ainoana rintanikaman välilevynä rappeutunut, mikä sopi selittämään A:n oireet. Muuta kipua selittävää ei ollut todettu. Kliinisessä tutkimuksessa rintarangan suhteen ei todettu aristusta. Olkanivelen liikelaajuudet olivat täydet.
11.4.2023 lääkärinlausunnon mukaan selkäkipuja oli vieläkin päivittäin ja erityisesti etukumarat asennot kipeyttivät selkää. Myös pitkäkestoinen yli tunnin istuminen aiheutti kipua selkään. A käytti kipuihin Buranaa sekä tarvittaessa Tramalia, Norflexia tai Panacodia. Viidennen kämmenluun murtumasta ei ollut vaivoja, ja vasemman käden rystysen todettiin parantuneen täysin. Yläraajojen liikkeet olivat normaalit, mutta oikean käden vienti ristiselkään aiheutti joskus napsahduksen, mutta tutkittaessa liike oli kivuton. Rintanikaman murtuman arvioitiin parantuneen hyvin, mutta työssä kehittyi helposti lihasjännityksiä.
Asiantuntijalausunto
Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys.
Kivioja käy lausunnossaan läpi tapahtumatietoja ja A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. Kivioja toteaa, että A:lla on todettu vahinkotapahtuman 16.5.2022 jälkeen Th7-rintanikaman kahden pilarin murtuma, vasemman käden viidennen kämmenluun tyven hyväasentoinen murtuma, oikean lapaluun kärjen murtuma sekä ommeltavia haavoja ja nirhaumia kasvojen alueella.
Kivioja katsoo, että kasvojen oikean silmän alaisesta arvesta ja poskipään alaisesta arvesta aiheutuva haitta vastaa haittaluokkaa 1 haittaluokituksen kohdan 5.4 mukaisesti arvioituna. Oikean sieraimen alainen arpi ei juuri erotu viiksien seasta.
Kivioja toteaa, että viimeisin kontrolli on ollut 11.4.2023 eli alle 11 kuukautta vahinkotapahtumasta. Tuolloin selkäkipuja on ollut päivittäin, erityisesti etukumarat asennot kipeyttivät selkää. Kivioja pitää todennäköisenä, että Th7-8 välin rappeuma on tapaturmaan liittyvä, kun ainoa todettu välilevyrappeuma on juuri Th7-8-välissä murtuneen nikaman vieressä, ja muut välilevyt ovat säännölliset. Kivioja toteaa, että tavanomainen käytäntö on korvata yksittäisen nikamamurtuman jälkitila haittaluokan 1–2 mukaan. A:n tapauksessa kasaan painuminen on lievähkö, noin 20 prosenttia, ja melko symmetrinen, joten Kivioja katsoo haittaluokan olevan 1.
Olkapään alueelle on tullut tapaturmassa lapaluun kärjen murtuma. Kliinikko ei ole pitänyt oikean olkanivelen magneettikuvauksen löydöksiä tapaturmaperäisinä. Olkapäässä ei myöskään ole kuvattu liikerajoitusta, joten Kiviojan mukaan lapaluun kärjenmurtuma ei ole aiheuttanut pysyvää toiminnallista haittaa. Vasemman kämmenluun murtuman jälkeen on todettu jo 10.6.2022, että kämmen toimii hyvin. Samoin 11.4.2023 mainitaan, että vasemman käden rystynen on täysin parantunut.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, minkä haittaluokan mukainen pysyvä haitta A:lle on jäänyt vahinkotapahtuman 16.5.2022 seurauksena.
Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot
Vakuutusehdot
Sovellettavien yksityistapaturmaehtojen kohdan 2 Invaliditeettiturva alakohdan 2.1 Turvan keskeinen sisältö mukaan oikeus korvaukseen syntyy, kun vakuutetulle aiheutuu turvan voimassaoloaikana pysyvä haitta turvan voimassaoloaikana sattuneen tapaturman vuoksi ja pysyvä haitta on jatkunut kolme kuukautta turvan edelleen voimassa ollessa.
Pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle ja joka ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan enää parane. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu. Vammautuneen yksilölliset olosuhteet, kuten ammatti tai harrastukset, eivät vaikuta haitan määritykseen.
Haitan suuruus määritetään tapaturman sattuessa voimassa olleen valtioneuvoston antaman työtapaturma- ja ammattitautilakiin perustuvan haittaluokitusasetuksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1–20 siten, että haittaluokka 20 tarkoittaa suurinta haittaa ja haittaluokka 1 pienintä korvattavaa haittaa.
Täydestä eli haittaluokan 20 mukaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena tapaturman sattuessa voimassa ollut vakuutuskirjassa kerrottu korvausmäärä. Osittaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena niin monta kahdeskymmenesosaa tästä korvausmäärästä kuin haittaluokka osoittaa.
Pysyvä haitta määritetään vamman muodostuttua lääketieteellisesti arvioiden pysyväksi ja aikaisintaan kolmen kuukauden ja viimeistään kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta. Turvan tulee olla tällöin voimassa.
Jos haitta muuttuu vähintään kaksi haittaluokkaa ennen kuin kolme vuotta on kulunut tapaturman sattumisesta, muutetaan korvauksen määrää vastaavasti edellyttäen, että invaliditeettiturva on edelleen voimassa. Maksettua korvausta ei kuitenkaan peritä takaisin.
Korvaus maksetaan tapaturman sattumishetkellä voimassa olevien vakuutusehtojen mukaisesti.
Haittaluokka-asetus
Työtapaturma- ja ammattitautilaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta annetun valtioneuvoston asetuksen 768/2015 haittaluokituksen kohdan 4 (Selkä) mukaan kyseessä on selän lievä toiminnanvajavuus ja haittaluokka 0–3, kun vahingoittuneella ilmenee lieviä kivuliaita selän taivutusliikkeiden rajoituksia, liikkuminen on lähes normaalia ja hänellä todetaan lieviä neurologisia oireita ja löydöksiä.
Haittaluokituksen kohdan 5.4 (Kasvojen alueen muodon poikkeavuus) mukaan haittaluokkaa 0–3 vastaa ihon muutos, joka ei merkittävästi vääristä kasvojen piirteitä eikä ole huomattavan laaja, osittainen leukaluun puutos, silmämunan asentovirhe, avoluomi, näkyvien hampaiden korjaamaton puutos tai leukojen tai hampaiden vaikea asentovirhe, voimakkaasti sisään painunut poski- tai nenäluu.
Asian arviointi
Yksityistapaturmavakuutus on vapaaehtoinen vakuutus, jonka sisältö määräytyy vakuutuksenottajan ja vakuutuksenantajan välisen sopimuksen perusteella. Vakuutusyhtiön korvausvelvollisuus ja sen laajuus määrittyvät siten sen mukaan, mitä vakuutussopimuksessa eli vakuutusehdoissa, vakuutuskirjassa ja mahdollisissa muissa sopimusasiakirjoissa on osapuolten kesken sovittu.
Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan tapaturman aiheuttamaa lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle ja joka ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan enää parane. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu, ei vakuutetun yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haitan määrittämisessä käytetään tapaturmavakuutuslainsäädäntöön perustuvaa haittaluokitusta, tässä tapauksessa tapaturman sattuessa voimassa ollutta valtioneuvoston haittaluokka-asetusta 768/2015.
A:lla todettiin 16.5.2022 vahinkotapahtuman jälkeen Th7-rintanikaman kahden pilarin murtuma sekä oikean lapaluun ja vasemman käden viidennen kämmenluun tyven murtumat. Lisäksi A:n kasvoissa oli nirhaumia ja kasvojen oikealla puolella todettiin silmän alla noin kolmen senttimetrin haava ja sieraimen alla pieni pyöreä haava. Seurannassa rintarangan magneettikuvauksessa 14.2.2023 todettiin Th7-rintanikaman yläpäätelevyn oikealle painottuva kasaan painuminen, joka oli enimmillään noin 20–25 prosenttia, minkä lisäksi Th7-8-välilevy oli kuivunut ja madaltunut. Muut välilevyt olivat säännölliset ja selkäydinkanava ja juurikanavat olivat avoimet. Kliinisissä tutkimuksissa ei ole todettu rintarangan aristusta. 28.2.2023 vastaanotolla selän taivutus eteenpäin onnistui varovasti, kierroissa oli hieman aristusta ja kireyttä. Sivutaivutukset onnistuivat ongelmitta. A:n liikkuminen on kuvattu normaaliksi ja alaraajojen tunnot ja voimat ovat olleet hyvät.
Vakuutuslautakunta viittaa käytössään oleviin lääketieteellisiin selvityksiin sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että A:n tapauksessa Th7-nikaman kasaan painuminen on lievähkö ja melko symmetrinen. A:lla ei ole todettu nikamamurtuman jälkitilaan liittyviä neurologisia oireita tai löydöksiä. Vakuutuslautakunta katsoo, että yhden rintanikaman murtumasta aiheutunut haitta vastaa haittaluokituksen kohdassa 4 tarkoitettua selän lievää toiminnanvajausta, eikä A:ta koskevissa lääketieteellisissä selvityksissä ole esitetty sellaista tilakuvausta, joka ylittäisi jo korvatun haittaluokan 1.
Käytettävissä olevan selvityksen perusteella A:n oikean olkanivelen liikkeet ovat olleet hyvät, ja vasemman käden on kuvattu parantuneen täysin. Vakuutuslautakunta katsoo, että A:n oikean lapaluun murtumasta tai vasemman käden viidennen kämmenluun tyven murtumavammasta ei ole jäänyt korvattavaa pysyvää haittaa.
Vakuutuslautakunnalle toimitettujen valokuvien mukaan A:lle on jäänyt silmän alapuolelle noin kolmen senttimetrin arpi, poskipään arpi sekä posken pienempiä uurteita ja pieni sieraimen alapuolinen arpi.
Vakuutuslautakunta toteaa, että A:n vakuutussopimus ei sisällä erillistä kosmeettisen haitan korvausta. Haittaluokituksen mukaan kasvojen arvet arvioidaan kasvojen muodon poikkeavuuden haitan mukaisesti, eli kohdan 5.4 (Kasvojen muodon poikkeavuus) mukaan. Vakuutuslautakunta katsoo, että A:n kasvojen arvet eivät ole huomattavan laajoja, eivätkä ne vääristä merkittävästi kasvojen piirteitä. Arvet eivät ole myöskään verrattavissa haittaluokituksen kohdassa 5.4 mainittuihin haittaluokkiin 0–3 kuuluviin vakavampiin kasvojen muodon poikkeavuuksiin, kuten esimerkiksi voimakkaasti sisään painuneeseen poski- tai nenäluuhun. Vakuutuslautakunta katsoo hankkimaansa asiantuntijalausuntoon viitaten, että kasvojen arvista aiheutuva haitta vastaa haittaluokkaa 1 haittaluokituksen kohdan 5.4 mukaisesti arvioituna.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Pulkkinen
Jäsenet:
Korkeamäki
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov