Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1957) kaatui 27.2.2021 selälleen hiihtäessään alamäkeä. A:lla todettiin sittemmin häntäluun tyven poikkimurtuma, jonka todettiin luutuneen magneettitutkimuksessa 25.3.2022. A haki yksityistapaturmavakuutuksesta korvausta muun muassa tapaturman aiheuttamasta pysyvästä haitasta.

Vakuutusyhtiö maksoi 4.10.2022 A:lle haittaluokkaa 1 vastaavan pysyvän haitan korvauksen. A haki 23.11.2023 lisäkorvausta pysyvästä haitasta haitan pahenemisen takia. Korvauspäätöksessään 9.2.2024 yhtiö katsoi, ettei haitta ollut pahentunut, eikä lisäkorvausta siten voitu maksaa.

Asiakkaan valitus

A pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A katsoo, että hänelle tulee maksaa lisäkorvausta pysyvästä haitasta ja lisäksi korvata lääkärikäynti. A viittaa ortopedin E-lausuntoon 12.10.2023.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö kiistää A:n vaatimukset. A:lla kuvataan jäännösoireina paikallista kipua häntäluussa, alentunutta rasituksen sietokykyä sekä istumavaikeuksia. Päivittäin A:n tulee käveltyä koiran kanssa 5 km:n kävelylenkkejä. A:n oireista osa liittyy vakuutusyhtiön kannan mukaan lannerangan rappeumaperäisiin muutoksiin, selkäperäiseen sairauteen. Pysyvä haitta vastaa haittaluokka-asetuksessa tarkoitettua selän lievää toiminnanvajausta ja haittaluokkaa 1.

Vakuutuslautakunnan tiedusteltua yhtiöltä, onko A hakenut korvausta sellaisista lääkärikäynneistä, joista olisi tehty kielteinen päätös, yhtiön on ilmoittanut, että viimeisin lääkärikäynti 29.9.2022 on korvattu suoraan hoitolaitokselle.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 3.3.2021–12.10.2023.

Yleislääkärin laatiman röntgenlähetteen 3.3.2021 mukaan A on kaatunut takapuolelleen. Tutkittaessa on todettu mustelma pakaroiden välissä ja siinä kova tunnusteluarkuus. Kliinisesti on arvioitu, että kyseessä on häntäluun murtuma. A:lle on ohjelmoitu röntgentutkimus. Röntgenlausunnon 3.3.2021 mukaan tutkimuksessa on nähty ristiluun alaosan etureunalla hyväasentoiseen murtumaan viittaava löydös. Häntäluussa ei ole nähty murtumaan viittaavaa. Radiologin E-lausunnon 22.6.2021 mukaan A:lle on tehty lantion magneettitutkimus, jossa on todettu häntäluun tyven luutumaton poikkimurtuma. E-lausunnon 25.3.2022 mukaan A:lle on tehty uusi magneettitutkimus, jossa on todettu, että häntäluumurtuma on täysin luutunut, eikä hohkaluuturvotusta häntä- tai ristiluussa ole enää näkynyt. Häntäluuta ympäröivissä pehmytosissa ei ole todettu poikkeavaa ja SI-nivelet ovat olleet normaalit. Lannerangassa on todettu kahteen alimpaan väliin painottuvaa välilevyjen vesipitoisuuden alenemaa ja L5–S1-väli on todettu hieman madaltuneeksi. Lannenikamissa ei ole todettu painumamurtumia. L1–4-väleissä selkäydinkanava on todettu normaaliksi. L4–5-välissä on todettu lievää välilevynpullistumaa, joka ei ole aiheuttanut merkittävää kaventumista selkäydinkanavaan. L5–S1-välissä vasen juuriaukko on ollut välilevyrappeuman ja lievän pullistuman seurauksena kohtalaisesti kaventunut.

Ortopedin E-lausunnon 29.9.2022 mukaan A on tullut vastaanotolle häntäluun murtuman jälkitilan takia. A on joutunut käyttämään lähes päivittäin Vimovoa (tulehduskipulääke). Oireena on ollut vihlova kipu keskellä selkää häntäluusta noin 10 cm ylöspäin. Kipu on ollut pahimmillaan valveilla ollessa ja kävellessä ja istuessa, ja sitä on pahentanut paikallaan oleminen ja istuminen. Kumartelu ja nostelu puutarhassa on ollut rajoittunutta. A on tehnyt osteopaatilta saamiaan venyttelyohjeita ja harjoitteita. Hän kävelee päivittäin koiran kanssa noin 5 km. Vastaanotolla istuminen ja kävely on ollut normaalia. Selän taaksetaivutus on todettu rajoittuneeksi. Eteen taivuttaessa A on saanut sormenpäät lähelle lattiaa. Painellen on todettu arka kohta ristiluun yläosassa.

Ortopedin E-lausunnon 12.10.2023 mukaan A on tullut uuteen arvioon häntäluun murtuman jälkitilan takia. Oireisto jatkuu edelleen. A käyttää Vimovo-kipulääkettä 3–4 päivänä viikossa ja lisäksi hän on käyttänyt parasetamolia. Kipu vaihtelee jonkin verran päivittäin, istuminen pahentaa sitä ja liikkeellä ollessa tilanne on parempi. A venyttelee päivittäin. A joutuu ottamaan kivut huomioon, ne rajoittavat elämää ja työtä eli A välttelee rasitusta. Vastaanotolla A on kävellyt ongelmitta. Selän sivutaivutukset eivät ole aristaneet, mutta selkä on ollut jäykkä. Taaksetaivutus on myös ollut jäykkä ja siihen on liittynyt kipua. Aristusta on todettu painellessa LS-rangan alimassa osassa ja häntäluussa. Tilanne on krooninen. Pistoshoitoja tai leikkauksia ei ole suunniteltu tässä vaiheessa.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Karjalainen toistaa lausunnossaan tapahtumatiedot ja käy läpi A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. Karjalainen toteaa, että A:lla on todettu tapaturman jälkeen häntäluun tyven poikkimurtuma, jonka on 25.3.2022 tehdyssä magneettitutkimuksessa todettu luutuneen. Sen jälkitilasta ei aiheudu korvattavaa pysyvää toiminnallista haittaa eikä erityistä kivuliaisuutta, jonka perusteella pysyvää haittaa tulisi tarkistaa.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, tuleeko A:lle yksityistapaturmavakuutuksesta maksettua pysyvän haitan korvausta korottaa.

Sovellettavat vakuutusehdot ja säännökset

Vakuutuskaudella 1.6.2020–31.5.2021 sattuneisiin tapaturmiin sovelletaan 1.5.2019 alkaen voimassa olleita vakuutusehtoja.

Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen kohdan Y200.4.1.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.

Ehtojen kohdan Y200.5.3.1 mukaan haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Yleisellä tasolla tarkoitetaan tapaturman aiheuttamaa toimintakyvyn alentumista (toiminnan vajaus). Toimintakykyä verrataan saman ikäisen terveen henkilön toimintakykyyn. Tällöin otetaan huomioon rajoitukset, joita vammasta yleensä aiheutuu jokapäiväisessä elämässä huomioon ottaen vamman laatu ja vaikeusaste. Toimintakykyä arvioitaessa ei oteta huomioon yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia, elin- ja asuinoloja tai harrastuksia. Toimintakykyä arvioitaessa otetaan huomioon tekonivelen, proteesin tai muun apuvälineen avulla saavutettu toimintakyvyn parantuminen.

Ehtojen kohdan Y200.5.3.2 mukaan haitan suuruus määrätään tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta sosiaali- ja terveysministeriön antaman asetuksen perusteella. Haitan suuruus määrätään tapaturman sattuessa voimassa olleen haittaluokituksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1–20 siten, että haittaluokka 20 vastaa täyttä haittaa.

Ehtojen kohdan Y200.5.3.4.1 mukaan, kun haitta on muodostunut pysyväksi, maksetaan kertakorvaus. Pysyvä haitta määritellään aikaisintaan yhden vuoden kuluttua tapaturman sattumisesta. (…)

Ehtojen kohdan Y20.5.3.4.2 mukaan täydestä pysyvästä haitasta maksetaan tapaturman sattuessa voimassa ollut vakuutusmäärä. Osittaisesta haitasta maksetaan niin monta kahdeskymmenesosaa vakuutusmäärästä kuin haittaluokka osoittaa.

Ehtojen kohdan Y200.5.3.4.5 mukaan, jos haittaluokka vamman pahentumisen vuoksi muuttuu ennen kuin kolme vuotta on kulunut pysyvän haitan korvauksen maksamisesta, maksetaan lisäkorvaus. Lisäkorvaus on pahentumisen vuoksi muuttuneen haittaluokan ja maksetun haittaluokan erotus.

Työtapaturma- ja ammattitautilaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta annetun valtioneuvoston asetuksen 768/2015 haittaluokkataulukon kohdan 4 (Selkä) mukaan kyseessä on selän lievä toiminnanvajavuus ja haittaluokka 0–3, kun vahingoittuneella todetaan lieviä kivuliaita selän taivutusliikkeiden rajoituksia, liikkuminen on lähes normaalia ja todetaan lieviä neurologisia oireita ja löydöksiä.

Asian arviointi

Yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavalla pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Arviossa otetaan huomioon lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevä vamman tai sen aiheuttaman toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei vakuutetun yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haitan määrittämisessä käytetään tapaturmavakuutuslainsäädäntöön perustuvaa haittaluokitusta, tässä tapauksessa tapaturman sattuessa voimassa ollutta valtioneuvoston haittaluokka-asetusta 768/2015.

Työtapaturma- ja ammattitautilain (24.4.2015/459) 84 §:n 2 momentin mukaan haittaluokkaa korotetaan, jos vammasta tai sairaudesta aiheutuu erityisen kiputilan vuoksi enemmän toiminnanvajausta kuin siitä sen laadun vuoksi yleensä muuten aiheutuisi. Keskivaikean kiputilan perusteella haittaluokkaa korotetaan vähintään yhdellä ja enintään kahdella haittaluokalla. Vaikean kiputilan perusteella haittaluokkaa voidaan korottaa tätäkin enemmän. Korotusta ei tehdä, jos kiputila otetaan sovellettavan nimikkeen mukaan muutoin erikseen huomioon haittaluokkaan vaikuttavana tekijänä. Vakuutuslautakunta katsoo, että haittaluokka-asetusta 768/2015 sovellettaessa tulee ottaa huomioon työtapaturma- ja ammattitautilain 84 §, vaikka työtapaturma- ja ammattitautilaki ei sinänsä sovellukaan yksityistapaturmavakuutukseen.

A:lle sattui vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän 27.2.2021 kaatui alamäkeä hiihtäessään selälleen. A:lla todettiin tapaturman jälkeen häntäluun tyven poikkimurtuma, jonka on sittemmin todettu luutuneen. Vakuutuslautakunnalle esitetyn lääketieteellisen selvityksen perusteella A:lla on alaselän kiputila, johon hän käyttää kipulääkitystä 3–4 päivänä viikossa. A liikkuu normaalisti. Selän sivutaivutukset ovat jäykät ja taaksetaivutus jäykkä ja aiheuttaa kipua. Vakuutuslautakunta toteaa, että A:lla on esitetyn selvityksen perusteella lievää kivuliasta selän liikerajoitusta taaksetaivutuksessa, mutta liikkumisessa ei kuvata poikkeavuutta eikä neurologisia oireita tai löydöksiä ole todettu. Vakuutuslautakunta viittaa hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja haittaluokka-asetuksen 768/2015 haittaluokkataulukon selkää koskevaan kohtaan. Lautakunta katsoo, ettei A:ta koskevissa lääketieteellisissä selvityksissä ole esitetty sellaista tilakuvausta, joka ylittäisi jo korvatun haittaluokan 1. A:lla ei ole kuvattu myöskään sellaista erityistä kiputilaa, jonka perusteella haittaluokkaa voitaisiin korottaa.

A on vielä valituksessaan vaatinut, että hänelle korvataan yksilöimätön lääkärikäynti. Vakuutusyhtiö on ilmoittanut lautakunnalle, että yhtiön tietojen mukaan viimeisin lääkärikäynti on ollut 29.9.2022 ja tämä on korvattu suoraan lääkäriasemalle. Jos tapaturmasta on tämän jälkeen aiheutunut lääkärikäyntejä, lautakunta kehottaa A:ta kääntymään ensi vaiheessa vakuutusyhtiön puoleen.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita lisäkorvausta asiassa.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

puheenjohtaja Luukkonen
sihteeri Laine
Jäsenet:
Korkeamäki
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov