Tapahtumatiedot
Vakuutettu A (s. 1957) kaatui 27.2.2021 selälleen hiihtäessään alamäkeä. A:lla todettiin sittemmin häntäluun tyven poikkimurtuma, jonka todettiin luutuneen magneettitutkimuksessa 25.3.2022. A haki yksityistapaturmavakuutuksesta korvausta muun muassa tapaturman aiheuttamasta pysyvästä haitasta. A:n korvaushakemuksen mukaan vammasta oli jäänyt kroonistunut kiputilanne.
Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen 1.11.2023. Yhtiö katsoi, ettei A:lle ollut jäänyt murtuman seurauksena vakuutuksesta korvattavaa, vähintään haittaluokkaa 2 vastaavaa pysyvää haittaa. Alaselän kivut johtuivat yhtiön kannan mukaan tapaturmaan liittymättömistä alaselän kuluma- tai rappeumamuutoksista.
Asiakkaan valitus
A pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A katsoo, että hänelle tulee maksaa korvaus pysyvästä haitasta ja lääkärikäynnistä. A viittaa ortopedin E-lausuntoon 12.10.2023.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan kielteisen kantansa pysyvän haitan korvauksen osalta. Vakuutus ei sisällä korvausta hoitokuluista, joten lääkärikäynnin kustannukset eivät ole korvattavissa.
Lääketieteellinen selvitys
Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 3.3.2021–12.10.2023.
Yleislääkärin sairauskertomustekstin 3.3.2021 mukaan A on tullut vastaanotolle alaselän tai lantion kivun vuoksi. A on kaatunut 27.2.2021 hiihtäessä selälleen. Tutkittaessa on todettu mustelma pakaroiden välissä ja siinä kova tunnusteluarkuus. Kliinisesti on arvioitu, että kyseessä on häntäluun murtuma. Röntgenlausunnon 3.3.2021 mukaan tutkimuksessa on nähty ristiluun alaosan etureunalla hyväasentoiseen murtumaan viittaava löydös. Häntäluussa ei ole nähty murtumaan viittaavaa.
Ortopedin tekstin 17.6.2021 mukaan A on tullut vastaanotolle vamman jälkeisten kipujen vuoksi. Selän kivut ovat välillä estäneet liikkumista. Vastaanotolla on todettu SI-nivelen seudussa vasemmalla ja ristiluussa paikallista arkuutta, mutta ei säteilyoiretta. A:lle on ohjelmoitu lantion magneettitutkimus, jossa on lausunnon 22.6.2021 mukaan todettu häntäluun tyven luutumaton poikkimurtuma. Sen suhteen on arviossa 24.6.2021 päätetty jäädä seurantalinjalle.
E-lausunnon 9.3.2022 mukaan selän kivut ovat jääneet kroonisiksi. A:lle on ohjelmoitu magneettitutkimus nykytilanteen arvioimiseksi. Siinä on lausunnon 25.3.2022 mukaan todettu, että häntäluumurtuma on täysin luutunut, eikä hohkaluuturvotusta häntä- tai ristiluussa ole enää näkynyt. Häntäluuta ympäröivissä pehmytosissa ei ole todettu poikkeavaa ja SI-nivelet ovat olleet normaalit. Lannerangassa on todettu kahteen alimpaan väliin painottuvaa välilevyjen vesipitoisuuden alenemaa ja L5–S1-väli on todettu hieman madaltuneeksi. Lannenikamissa ei ole todettu painumamurtumia. L1–4-väleissä selkäydinkanava on todettu normaaliksi. L4–5-välissä on todettu lievää välilevynpullistumaa, joka ei ole aiheuttanut merkittävää kaventumista selkäydinkanavaan. L5–S1-välissä vasen juuriaukko on ollut välilevyrappeuman ja lievän pullistuman seurauksena kohtalaisesti kaventunut.
Ortopedin tekstin 29.9.2022 mukaan A on tullut vastaanotolle häntäluun murtuman jälkitilan takia. A on joutunut käyttämään lähes päivittäin Vimovoa (tulehduskipulääke). Oireena on ollut vihlova kipu keskellä selkää häntäluusta noin 10 cm ylöspäin. Kipu on ollut pahimmillaan valveilla ollessa ja kävellessä ja istuessa, ja sitä on pahentanut paikallaan oleminen ja istuminen. Kumartelu ja nostelu puutarhassa on ollut rajoittunutta. A on tehnyt osteopaatilta saamiaan venyttelyohjeita ja harjoitteita. Vastaanotolla istuminen ja kävely on ollut normaalia. Selän taaksetaivutus on todettu rajoittuneeksi. Eteen taivuttaessa A on saanut sormenpäät lähelle lattiaa. Painellen on todettu arka kohta ristiluun yläosassa.
Ortopedin E-lausunnon 12.10.2023 mukaan A on tullut uuteen arvioon häntäluun murtuman jälkitilan takia. Oireisto jatkuu edelleen. A käyttää Vimovo-kipulääkettä 3–4 päivänä viikossa ja lisäksi hän on käyttänyt parasetamolia. Kipu vaihtelee jonkin verran päivittäin, istuminen pahentaa sitä ja liikkeellä ollessa tilanne on parempi. A venyttelee päivittäin. A joutuu ottamaan kivut huomioon, ne rajoittavat elämää ja työtä eli A välttelee rasitusta. Vastaanotolla A on kävellyt ongelmitta. Selän sivutaivutukset eivät ole aristaneet, mutta selkä on ollut jäykkä. Taaksetaivutus on myös ollut jäykkä ja siihen on liittynyt kipua. Aristusta on todettu painellessa LS-rangan alimassa osassa ja häntäluussa. Tilanne on krooninen. Pistoshoitoja tai leikkauksia ei ole suunniteltu tässä vaiheessa.
Asiantuntijalausunto
Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.
Karjalainen toistaa lausunnossaan tapahtumatiedot ja käy läpi A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. Karjalainen toteaa, että A:lla on todettu tapaturman jälkeen häntäluun tyven poikkimurtuma, jonka on 25.3.2022 tehdyssä magneettitutkimuksessa todettu luutuneen. Sen jälkitilasta ei aiheudu korvattavaa pysyvää toiminnallista haittaa eikä erityistä kivuliaisuutta, jonka perusteella pysyvää haittaa tulisi tarkistaa.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kyse A:n oikeudesta vaatimiinsa korvauksiin lääkärikäynnin kustannuksista ja pysyvästä haitasta tapaturman 27.2.2021 perusteella.
Sovellettavat vakuutusehdot ja säännökset
Vakuutuskirjan 13.5.2020 mukaan A:n yksityistapaturmavakuutus sisältää kertakorvaukset pysyvästä haitasta, luunmurtumasta, kotiavusta, hammasvammasta ja kuljetusavusta. Pysyvän haitan korvaukseen oikeuttaa 10–100 %:n pysyvä haitta.
Vakuutusehtojen kohdan 5.1.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka tapahtuu vakuutetun tahtomatta. (…)
Ehtojen kohdan 5.1.2 mukaan pysyvä haitta on lääketieteellisesti arvioitu yleinen haitta, jonka vamma aiheuttaa vakuutetulle ja joka ei parane.
Ehtojen kohdan 5.2.1 mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutuksen voimassaolon aikana sattuva tapaturman aiheuttama lääketieteellinen pysyvä haitta.
Ehtojen kohdan 5.2.2 mukaan korvaukseen oikeuttaa vamma, joka aiheuttaa vähintään 10 %:n fyysisen toimintakyvyn alenemisen kolmen vuoden kuluessa tapaturmasta. Korvauspäätös tehdään, kun lopullinen haitta-aste on vahvistettu, yleensä aikaisintaan vuoden kuluttua tapaturmasta. Jos tapaturma aiheuttaa vammoja useisiin ruumiinosiin, korvaus maksetaan korkeintaan 100 %:ksi arvioidun haitta-asteen mukaan. Korvaus maksetaan kertakorvauksena ja suhteessa haitta-asteen suuruuteen. Myöhemmin kuin 10 vuoden kuluttua vahinkoseuraamuksesta lisääntynyt haitta-aste ei oikeuta korvaukseen. Pysyvän haitan suuruutta määriteltäessä sovelletaan sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksesta antamaa asetusta 1649/2009.
Tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta annetun sosiaali- ja terveysministeriön asetuksen 1649/2009 haittaluokkataulukon kohdan 4 (Selkä) mukaan kyseessä on selän lievä toiminnanvajavuus ja haittaluokka 0–3, kun vahingoittuneella todetaan lieviä kivuliaita selän taivutusliikkeiden rajoituksia, liikkuminen on lähes normaalia ja todetaan lieviä neurologisia oireita ja löydöksiä.
Asian arviointi
Yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavalla pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Arviossa otetaan huomioon lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevä vamman tai sen aiheuttaman toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei vakuutetun yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haitan määrittämisessä käytetään tapaturmavakuutuslainsäädäntöön perustuvaa haittaluokitusta, tässä tapauksessa vakuutusehtojen mukaisesti tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta annettua sosiaali- ja terveysministeriön asetusta 1649/2009.
Vakuutuskirjan mukaan A:n yksityistapaturmavakuutus sisältää pysyvän haitan korvauksen tapaturman aiheuttamasta pysyvästä haitasta, jonka aste on 10–100 %. Alin korvattava eli 10 %:n pysyvä haitta vastaa haittaluokkaa 2.
Nyttemmin kumotun tapaturmavakuutuslain (20.8.1948/608) 18 b §:n (29.12.2009/1639) 2 momentin mukaan haittaluokkaa korotetaan, jos vammasta tai sairaudesta aiheutuu erityisen kiputilan vuoksi enemmän toiminnanvajausta kuin siitä sen laadun vuoksi yleensä muuten aiheutuisi. Keskivaikean kiputilan perusteella haittaluokkaa korotetaan vähintään yhdellä ja enintään kahdella haittaluokalla. Vaikean kiputilan perusteella haittaluokkaa voidaan korottaa tätäkin enemmän. Korotusta ei tehdä, jos kiputila otetaan sovellettavan nimikkeen mukaan muutoin erikseen huomioon haittaluokkaan vaikuttavana tekijänä. Vakuutuslautakunta katsoo, että haittaluokka-asetusta 1649/2009 sovellettaessa tulee ottaa huomioon tapaturmavakuutuslain 18 b §, vaikka tapaturmavakuutuslaki ei sinänsä sovellukaan yksityistapaturmavakuutukseen.
A:lle sattui vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän 27.2.2021 kaatui alamäkeä hiihtäessään selälleen. A:lla todettiin tapaturman jälkeen häntäluun tyven poikkimurtuma, jonka on sittemmin todettu luutuneen. Vakuutuslautakunnalle esitetyn lääketieteellisen selvityksen perusteella A:lla on alaselän kiputila, johon hän käyttää kipulääkitystä 3–4 päivänä viikossa. A liikkuu normaalisti. Selän sivutaivutukset ovat jäykät ja taaksetaivutus jäykkä ja aiheuttaa kipua. Vakuutuslautakunta toteaa, että A:lla on esitetyn selvityksen perusteella lievää kivuliasta selän liikerajoitusta taaksetaivutuksessa, mutta liikkumisessa ei kuvata poikkeavuutta eikä neurologisia oireita tai löydöksiä ole todettu. Vakuutuslautakunta viittaa hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja haittaluokka-asetuksen 1649/2009 haittaluokkataulukon selkää koskevaan kohtaan. Lautakunta katsoo, ettei A:ta koskevissa lääketieteellisissä selvityksissä ole esitetty sellaista tilakuvausta, joka vastaisi vähintään alinta vakuutuksesta korvattavaa haittaa eli haittaluokkaa 2. A:lla ei ole kuvattu myöskään sellaista erityistä kiputilaa, jonka perusteella haittaluokkaa voitaisiin korottaa.
Siltä osin, kuin A on esittänyt korvausvaatimuksen lääkärikäynnistä, Vakuutuslautakunta toteaa, ettei A:n yksityistapaturmavakuutus sisällä korvausta hoitokuluista.
Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä päätöstä vakuutusehtojen mukaisena.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta asiassa.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
puheenjohtaja Luukkonen
sihteeri Laine
Jäsenet:
Korkeamäki
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov