Tapahtumatiedot

Asiakas (s. 1960) on vakuutettuna henkilövakuutuksessa, josta korvataan sairauden ja tapaturman tutkimus- ja hoitokuluja. Asiakas oli hakeutunut ortopedin arvioon 12.6.2023 noin 0,5–1 vuoden ajan kestäneen vasemman olkapään kivun vuoksi. 26.6.2023 suoritetussa magneettikuvauksessa todettiin ylemmän ja alemman lapalihaksen jänteen tendinoottiset muutokset ja ylemmän lapalihaksen jänteen repeämä. Lausunnossa epäiltiin, että asiakkaalla olisi myös kiertäjäkalvosimen läpäisevä repeämä. Asiakas oli saanut fysioterapeutilta kirjalliset harjoitteluohjeet 22.8.2023. Asiakas hakeutui 30.10.2023 ortopedin vastaanotolle kivun pahenemisen vuoksi ja asiakkaalle suoritettiin 8.11.2023 hauiksen pitkän pään jänteen katkaisu ja kiinnitys, ylemmän lapalihaksen jänteen kiinnitys ja olkalisäkkeen luinen avarrus. Asiakas on hakenut korvausta leikkaustoimenpiteestä henkilövakuutuksestaan.   

Vakuutusyhtiö on katsonut 24.1.2024 päivätyssä korvauspäätöksessään, että sille toimitettujen lääketiellisten selvitysten mukaan olkapään liike oli hyvä, joten kliininen tilakuva ei olisi oikeuttanut leikkaushoitoon. Kyseessä ei ole yleisen lääketieteellisen käsityksen mukainen tarpeellinen leikkaus, sillä kuluma on osa tavanomaista ikään liittyvää fysiologiaa eikä erillinen sairaus.

Asiakas on hakenut muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen, ja kertonut muun muassa, ettei olkapään liike ollut hyvä ennen leikkausta. Vakuutusyhtiö ei muuttanut korvauspäätöstä.

Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta

Asiakas on vaatinut, että vakuutusyhtiö suorittaisi korvauksen 8.11.2023 suoritetusta leikkauksesta ja sen jälkeisestä lääkärinkäynnistä. Asiakas on todennut, että leikkausta edeltävän lääkärikäynnin yhteydessä 30.10.2024 olkapään liikkeen todettiin olevan erittäin huono ja kipu häiritsi asiakkaan nukkumista. Asiakkaan mukaan kyseessä on vamma, joka on syntynyt vuosien 2022 ja 2023 aikana fyysisen rasituksen seurauksena, kun asiakas oli auttanut vapaa-ajan rakennuksen rakennustöissä ja pelannut golfia. Asiakas kertoo, että käden toiminta on leikkauksen ansiosta palautunut jo lähes entiselleen ja käden liike on hyvä ja kivuton.

Vakuutusyhtiö on katsonut 16.4.2024 antamassaan vastineessa, että lääketieteellisten selvitysten perusteella kyse on olkapään rappeumaperäisestä kiertäjäkalvosimen repeämän hoidosta, jonka ensisijaisena hoitona on yleisen lääketieteellisen käsityksen mukaan riittävän pitkäaikainen fysikaalinen kuntoutushoito sekä oma kuntoutus ennen mahdollista leikkaushoitoa. Lääkärinlausunnon 28.6.2023 mukaan asiakkaalle oli tehty fysioterapialähete 10-12 hoitokäynnille. Olkapäähän on laitettu kivun hoitona kortisonia, joka ei kuitenkaan vastaa fysioterapiahoitoa. Vakuutusyhtiö katsoo, ettei riittävän pitkää fysioterapeutin ohjaamaa terapeuttista harjoittelua ollut suoritettu ennen 8.11.2023 suoritettua leikkausta.  

FINE on tiedustellut asiakkaalta, oliko hänellä käynnin 22.8.2023 lisäksi muita fysioterapiakäyntejä. Asiakas on ilmoittanut 30.9.2024, ettei hän käynyt fysioterapeutin luona 22.8.2023 käynnin lisäksi, vaan noudatti käynnillä ja myöhemmin sähköpostitse saamiaan harjoitteluohjeita reilun kahden kuukauden ajan. Kipuoireet pahenivat tuona aikana ja asiakkaan piti hakeutua lääkärin vastaanotolle. Asiakas on kertonut, ettei hän ollut hakenut vakuutusyhtiöltä korvausta leikkaustoimenpiteen jälkeisistä lääkärinkäynneistä.

Lääketieteellinen selvitys

12.6.2023 päivätyn potilaskertomuksen mukaan asiakas oli hakeutunut hoitoon noin 0,5–1 vuoden ajan kestäneen vasemman olkapään kivun johdosta, jonka taustalla ei ollut tapaturmaa. Kahden viikon tulehduskipulääkekuuri oli helpottanut kipua, mutta kipu oli palannut, kun asiakas oli lopettanut lääkityksen pari päivää aikaisemmin. Olkapään yleistila oli hyvä ja kaikki liikkeet onnistuvat hyvin. Loitonnuksessa, taivutuksessa ja kierroissa oli täydet liikelaajuudet, mutta ala-asentoon palatessa asiakkaalle tuli kipua. Vastustettuna liikkeissä oli hyvät voimat ja yläraajan aisti- ja liiketoiminnot olivat asianmukaiset. Olkapäässä ei ollut tunnustellen aristusta.

26.6.2023 päivätyn magneettitutkimuslausunnon mukaan asiakkaalla todettiin ylemmän ja alemman lapalihaksen jänteiden rappeumamuutokset, ylemmän lapalihaksen jänteen repeämä ja todennäköinen kiertäjäkalvosimen läpäisevä vaurio.

Asiakas oli käynyt fysioterapeutin vastaanotolla 22.8.2023, jossa alaraajan laskemiskoe oli positiivinen. Asiakas sai neuvontaa ja ohjausta kivunhallintaan, ohjatut harjoitteet sekä kirjalliset harjoitteluohjeet.

30.10.2023 päivätyn potilaskertomuksen mukaan asiakas hakeutui toisen ortopedin vastaanotolle olkapään kivun jatkuttua ja häirittyä asiakkaan yöunta. Asiakas oli saanut yhden annoksen kortisonia, joka oli auttanut kipuun. Vasen olkalisäke-solisluunivel ei aristanut ja hauiksen pitkän pään jänne oli urassaan. Ylemmän lapalihaksen todettiin olevan arka tunnusteltaessa. Speedin testi oli positiivinen, mutta olkanivelen liike oli jokseenkin täysi. Olkapään etunosto ja loitonnus olivat kuitenkin kovin tahmeat ja kivuliaat.

Asiakasta tutkinut ortopedi suoritti hauiksen pitkän pään jänteen katkaisun ja kiinnityksen sekä ylemmän lapalihaksen jänteen kiinnityksen ja olkalisäkkeen luisen avarruksen 8.11.2023.

19.12.2023 päivätyn potilaskertomusmerkinnän mukaan toipuminen leikkauksesta oli sujunut ongelmitta. Asiakas pystyi ajamaan autoa ja käyttämään kättä ala-asennoissa. Asiakas oleskeli Ranskassa ja kävi siellä fysioterapiassa. Asiakkaalle oli kerrottu, että hän voisi alkaa maltillisesti harjoitella golflyöntejä noin kolmen kuukauden kuluttua.

24.2.2024 päivätyn potilaskertomusmerkinnän mukaan asiakkaalla todettu lapalihaksen jänteen noin kahden senttimetrin läpimittainen totaalirepeämä ja hauiksen pitkän pään jänteen osarepeämä selittivät asiakkaan oireet ennen leikkausta. Asiakas oli kokenut saaneensa avun leikkauksesta.

18.3.2024 päivätyn potilaskertomuksen mukaan vasen olkapää oli rauhallinen eikä olkapäässä ollut aristusta. Liikelaajuudet olivat jokseenkin täydet.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen toteaa 16.12.2024 antamassaan lausunnossa, että asiakkaan vasemman olkanivelen liikkeet olivat ensikäynnillä 12.6.2023 täydet ja voimat vastustettuna hyvät. Asiakkaalle määrättiin hoidoksi lihasten vahvistamista liikeharjoittein fysioterapeutin ohjeistuksen mukaisesti, mikä on yleinen hoitokäytäntö. Karjalainen katsoo, ettei asiakkaalle tehty hauiksen pitkän pään jänteen katkaisu ja kiinnitys ollut aiheellinen eikä vaikuttava hoitotoimenpide todetun kiertäjäkalvosimen rappeumaperäisen kulumisen ja kulumisen aiheuttaman läpäisevän reiän hoitona. Kiertäjäkalvosimen rappeuman hoidossa liikelaajuuksien ja lihasvoimien vahvistaminen ja ylläpitäminen ovat eduksi jäljellä olevien jännerakenteiden kunnon ja olkapään toimintojen säilyttämiseksi.

Sopimusehdot

Nyt puheena olevaan tapaukseen sovellettavien, 1.1.2023 voimaan tulleiden henkilövakuutusehtojen kohdan 3.1 (Turva hoitokulujen varalta) mukaan […] hoitokulujen korvaaminen edellyttää, että tutkimus ja hoito ovat lääkärin määräämiä ja terveydenhuoltoalan ammattihenkilön antamia. Lisäksi niiden tulee olla yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisia ja kysymyksessä olevan sairauden tai vamman hoidon kannalta tarpeellisia ja välttämättömiä.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kyse sen arvioimisesta, oliko vakuutusyhtiöllä korvausvelvollisuus 8.11.2023 suoritetusta leikkaushoidosta ja sen jälkeisestä lääkärin konsultaatiosta.

Sairaanhoitokulujen korvaaminen asiakkaan sairausvakuutuksesta edellyttää vakuutuksen ehtojen mukaan sitä, että kyseinen toimenpide on lääkärin määräämä ja terveydenhuoltoalan ammattihenkilön antamia. Lisäksi niiden tulee olla yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisia ja kysymyksessä olevan sairauden tai vamman hoidon kannalta tarpeellisia ja välttämättömiä. Vakuutuslautakunnan vakiintuneessa ratkaisukäytännössä tämän kaltaista ehtoa on tulkittu siten, että vakuutuksen korvauspiiriin kuuluu vallitsevan hoitokäytännön mukainen toimenpide. Lautakunta on pitänyt arvioinnissa lähtökohtana valtakunnallisia Käypä hoito -suosituksia silloin, kun kyseisen sairauden tai vamman osalta on julkaistu Käypä hoito -suositus.

Olkapään jännevaivoja koskevan Käypä hoito -suosituksen (julkaistu 12.4.2022) mukaan fyysisesti aktiivisen potilaan tapaturmaperäinen kiertäjäkalvosinrepeämä, johon liittyy akuutti, merkittävä voiman heikkeneminen, joka ei parane akuutin kipuvaiheen rauhoituttua, on selkein leikkaushoidon aihe. Muissa tilanteissa konservatiivinen hoito on ensisijaista. Terapeuttisessa harjoittelussa käytetään fysioterapeutin ohjaamana aktiivisia ja toiminnallisia menetelmiä. Perusperiaatteisiin kuuluvat riittävän pitkä hoitojakso ja harjoitteiden riittävä progressio yksilöllisesti. Terapeuttinen harjoittelu voidaan toteuttaa yksilöllisesti tai pienryhmissä fysioterapeutin vastaanotolla harjoitussalilla tai potilaan lähiympäristössä. Potilasta rohkaistaan harjoittelemaan säännöllisesti itsenäisesti annettujen ohjeiden mukaan terapiajakson aikana ja sen jälkeen. Terapeuttisen harjoittelun pitää olla säännöllistä ja riittävän pitkäkestoista (yli kolme kuukautta) ennen kuin sen tuloksellisuutta voidaan arvioida. Konservatiivista hoitoa suositellaan jänteen läpäisevässä repeämässä muun muassa silloin, kun lisäksi todettaan merkittäviä nivelrikkolöydöksiä. Leikkaushoitoa voidaan työikäisellä harkita rappeumaperäisessäkin tilanteessa, jossa asianmukainen konservatiivinen hoito ei ole tuottanut tulosta, ja jos kyse on vaikeasta kivusta tai toiminnan heikkenemisestä eikä konservatiivinen hoito riittävästi helpota oireita kohtuullisessa ajassa (3–6 kk).

FINE toteaa, että asiakkaan vasemmassa olkapäässä on todettu kiertäjäkalvosimen jänteiden rappeumaa ja tähän liittyviä vauriomuutoksia. Ottaen huomioon edellä mainittu Käypä hoito -suositus sekä asiassa hankittu asiantuntijalausunto, FINE katsoo, ettei asiakkaalle tehty leikkaus ollut Suomessa yleisesti noudatettavan hoitokäytännön mukainen hoitotoimenpide, koska leikkausta ei ollut edeltänyt riittävän pitkä eli vähintään kolme kuukautta kestänyt fysioterapiaharjoittelu. Kyse ei siten ole vakuutusehtojen mukaan korvattavasta, yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisesta ja kysymyksessä olevan sairauden tai vamman hoidon kannalta tarpeellisesta ja välttämättömästä hoidosta. FINE katsoo näin ollen, ettei vakuutusyhtiöllä ole korvausvelvollisuutta 8.11.2023 suoritetusta leikkaustoimenpiteestä ja sen jälkeisestä lääkärin konsultaatiosta.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Nikunlassi