Tapahtumatiedot

Asiakas (s. 1958) horjahti 28.11.2022, jolloin asiakkaan vasen käsi osui sirkkeliin. Asiakkaan vasemman käden sormissa todettiin kämmenpuolella haavat ja keskijäsenten murtumat. Sormiin tehtiin murtumien piikkikiinnitys sekä syvien koukistajajänteiden ja ojentajajänteiden korjaukset. Lisäksi kyynärluun puoleiset hermot korjattiin. Sormiin jäi tapaturman seurauksena kömpelyyttä ja hienomotoriikan alenemista sekä jonkin verran ojennusvajetta. Asiakas haki korvausta pysyvästä haitasta tapaturmavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö arvioi 5.2.2024 antamallaan korvauspäätöksellä, että tapaturman seurauksena asiakkaalle aiheutunut pysyvä haitta vastasi haittaluokkaa kaksi haittaluokka-asetuksen 768/2015 kohdan 1.3, Yläraajat kokonaisuutena, mukaisesti arvioituna. Yhtiö viittasi asiassa saamaansa lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalääkärin lausuntoon ja katsoi asiakkaan tapauksessa kyseessä olevan lievän toiminnanvajauksen ja pysyvän haitan vastaavan haittaluokkaa kolme. Koska kyseessä kuitenkin oli asiakkaan vasen, ei-dominantti käsi, on haittaluokka haittaluokituksen mukaan yhtä alempi kuin dominantissa kädessä. Tällä perusteella määräytyi haittaluokaksi kaksi.

Asiakas haki muutosta saamaansa korvauspäätöksen vakuutusyhtiön sisäisen muutoksenhakumenettelyn kautta, mutta vakuutusyhtiö katsoi 22.2.2024 antamallaan ratkaisulla, ettei haittaluokan korottamiselle ollut perusteita.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön antamaan korvauspäätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Asiakkaan mukaan haittaluokan tulisi olla neljä, sillä sormien luuston sirpaloituminen on vaikuttanut kaikkien sormien nivelten liikkuvuuteen tehden niistä vajaatoimintaisia. Asiakas kertoo sormissa olevan tuntopuutoksia ja jäykkyyttä.

12.4.2024 toimittamassaan lisäkirjelmässä asiakas toteaa, että kolmessa muussa vakuutusyhtiössä tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan haittaluokaksi on arvioitu neljä. Asiakas kertoo, ettei ole tapaturman jälkeen kyennyt palaamaan entiseen työhönsä harvesterin kuljettajana, sillä konetta ohjataan näppäimistön avulla, mutta vasemman käden sormien jäykkien nivelten takia näppäimistön käyttäminen ei ole sujuvaa.

Vakuutusyhtiö toistaa 12.4.2024 toimittamassaan vastineessa kielteisen kantansa ja viittaa asiassa aiemmin annettuun korvauspäätökseen sekä vakuutusyhtiön sisäisen muutoksenhakumenettelyn antamaan ratkaisuun.

Vakuutusyhtiö viittaa asiantuntijalääkäriltä hankkimaansa lausuntoon, jonka mukaan sirkkelivamman seurauksena asiakkaalle on aiheutunut vasemman käden sormien 2–5 vammat ja murtumat sormien keskijäsenissä sekä vammat sormien koukistajajänteissä. Kirurgisella hoidolla saavutettiin kuitenkin hyvä hoitotulos. Vuoden kuluttua vammasta laaditussa tilakuvauksessa kuvataan käden olevan toiminnallisesti hyvä, mutta siinä esiintyvän kömpelyyttä ja hienomotoriikan alenemista. Sormien päät koukistuvat kämmeneen, mutta ojennusvajautta on jonkin verran. Vakuutusyhtiön näkemyksen mukaan kyseessä on lievä toiminnanvajaus. Tällaisessa tilasta on haittaluokka-asetuksen 768/2015 mukaan kyse, kun karkea voima on vähän alentunut, näppäryys vähän alentunut, mutta raajalla voi kuitenkin kirjoittaa, napittaa ja ommella, ja liikkuvuus on vähän rajoittunut. Pysyvän haitan vakuutusyhtiö on arvioinut vastaavan haittaluokkaa kolme, mutta koska kyseessä on asiakkaan ei-dominantti käsi, on haittaa alennettu yhdellä haittaluokalla. Näin ollen pysyvän haitan on arvioitu vastaavan haittaluokkaa kaksi.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että asiakkaalla todettiin tapaturman jälkeen päivystyksessä vasemman käden 2.–4. sormissa kämmenpuolella haavat. Sormissa oli todettavissa verenkierto, kyynärluunpuoleisella sivulla todettiin tunnon puuttuminen. Röntgentutkimuksessa todettiin sormien 2.–5. keskijäsenten murtumat. Tulovaiheessa tehtiin murtumien piikkikiinnitys ja sormien 2.–4. syvien koukistajajänteiden sekä sormien 2.–5. ojentajajänteiden ja kyynärluunpuoleisten hermojen korjaukset. Jatkohoidoksi asetettiin sormiasennot tukeva lasta. Kiinnityspiikit poistettiin sormista 2. ja 4.–5. 10.2.2023 ja 3. sormesta 13.3.2023. Kontrollikäynnillä 27.2.2023 todettiin sormien 2. ja 4.–5. jäävän kuusi senttiä kämmenpoimusta ja sormen 3. seitsemän senttiä. Jatkohoidoksi määrättiin mobilisaatio.

Kirurgin kontrollikäynnillä 11.12.2023 arvet todettiin hyvin parantuneiksi, sorminivelet olivat vakaat ja keskinivelet koukistuivat 90 astetta. Keskisormessa ja pikkusormessa oli 10 asteen ja nimettömässä 20 asteen ojennusvajaus, eikä kärkinivelissä ollut aktiivista liikettä. Etusormen kärkinivel oli neutraalissa asennossa, keskisormen ja nimettömän kärkinivelet olivat 20 asteen ja pikkusormen kärkinivel 30 asteen koukistusasennossa. Kahden pisteen erotuskyky kyynärluunpuoleisella sivulla oli 10 millimetriä etusormessa, 13 millimetriä keskisormessa, 4 millimetriä nimettömässä ja 12 millimetriä pikkusormessa. Sormissa ei ollut kiertovirhettä ja röntgentutkimuksessa linjaukset olivat kohtalaisen hyvät. Murtumat todettiin luutuneiksi.

Karjalaisen mukaan tapaturmasta on jäänyt asiakkaalle haittaluokan kaksi mukainen pysyvä haitta. Arvio perustuu haittaluokka-asetuksen 768/2015 haittaluokkataulukon kohtaan 1.3, yläraajat kokonaisuutena. Sen mukaan kyseessä on yläraajan lievä toiminnanvajaus ja haittaluokka 0–3, kun karkea voima on vähän alentunut, näppäryys vähän alentunut, mutta raajalla voi kuitenkin kirjoittaa, napittaa ja ommella, ja liikkuvuus vähän rajoittunut. Asiakkaalle tapaturmasta jäänyt pysyvä haitta asettuu asteikon keskiyläosaan ja vastaa haittaluokkaa kaksi 11.12.2023 todetun kliinisen tilan perusteella. Karjalainen toteaa, että vasemman käden 2.–5. sormien toiminnot ovat tallella ja sorminivelet ovat vakaat. Sormien kyynärluunpuoleisen sivun alentunut tunto ja nivelten liikevajeet aiheuttavat pysyvää toiminnallista haittaa.

Sopimusehdot

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen (voimassa 1.4.2021 alkaen) ehtokohdan 2 (Invaliditeettiturva) alakohdan 2.1 (Turvan keskeinen sisältö) mukaan oikeus korvaukseen syntyy, kun vakuutetulle aiheutuu turvan voimassaoloaikana pysyvä haitta turvan voimassaoloaikana sattuneen tapaturman vuoksi ja pysyvä haitta on jatkunut kolme kuukautta turvan edelleen voimassa ollessa.

Pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle ja joka ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan enää parane. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu. Vammautuneen yksilölliset olosuhteet, kuten ammatti tai harrastuksen, eivät vaikuta haitan määritykseen.

Haitan suuruus määritetään tapaturman sattuessa voimassa olleen valtioneuvoston antaman työtapaturma- ja ammattitautilakiin perustuvan haittaluokitusasetuksen perusteella. Vamma on jaettu haittaluokkiin 1–20 siten, että haittaluokka 20 tarkoittaa suurinta haittaa ja haittaluokka 1 pienintä korvattavaa haittaa.

Täydestä eli haittaluokan 20 mukaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena tapaturman sattuessa voimassa ollut vakuutuskirjassa kerrottu korvausmäärä. Osittaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena niin monta kahdeskymmenesosaa tästä korvausmäärästä kuin haittaluokka osoittaa.

Pysyvä haitta määritellään vamman muodostuttua lääketieteellisesti arvioiden pysyväksi ja aikaisintaan kolmen kuukauden ja viimeistään kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta. Turvan tulee edelleen tällöin olla voimassa.

Jos haitta muuttuu vähintään kaksi haittaluokkaa ennen kuin kolme vuotta on kulunut tapaturman sattumisesta, muutetaan korvauksen määrää vastaavasti edellyttäen, että invaliditeettiturva on edelleen voimassa. Maksettua korvausta ei kuitenkaan peritä takaisin.

Korvaus maksetaan tapaturman sattumishetkellä voimassa olevien vakuutusehtojen mukaisesti.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, minkä haittaluokan mukainen pysyvä haitta asiakkaalle on aiheutunut 28.11.2022 sattuneen tapaturman seurauksena.

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle ja joka ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan enää parane. Haittaa määriteltäessä ei oteta huomioon vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haitan suuruus työtapaturma- ja ammattitautilain nojalla annetun valtioneuvoston asetuksen 768/2015 perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1–20 siten, että haittaluokka 20 tarkoittaa suurinta haittaa ja haittaluokka 1 pienintä korvattavaa haittaa.

Haittaluokka-asetuksen 768/2015 haittaluokituksen kohdan 1 (Yläraajat) mukaan tässä kohdassa mainitut haittaluokan tarkoittavat oikeaa tai parempaa kättä. Vasemman tai huonomman yläraajan haittaluokat ovat yhtä haittaluokkaa alempia, paitsi luokassa 1, jota ei alenneta. Kohdan 1.3 (Yläraajat kokonaisuutena) mukaan lievällä toiminnanvajaudella tarkoitetaan tilaa, jossa karkea voima on vähän alentunut, näppäryys on vähän alentunut, mutta raajalla voi kuitenkin kirjoittaa, napittaa ja ommella, ja liikkuvuus vähän rajoittunut. Haittaluokka on tällöin 0–3.

FINE viittaa asiassa toimitettuun lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että asiakkaalle on aiheutunut 28.11.2022 sattuneen tapaturman seurauksena vasemman käden sormiin syvien koukistajajänteiden ja ojentajajänteiden vauriot sekä keskijäsenten murtumat. Sormiin jäi tapaturman seurauksena kömpelyyttä ja hienomotoriikan alenemista sekä jonkin verran ojennusvajetta. Kirurgin kontrollikäynnillä 11.12.2023 asiakkaan vasemman käden sormien nivelet olivat vakaat ja keskinivelet koukistuivat 90 astetta. Sormien linjaukset olivat kohtalaisen hyvät, eikä sormissa ollut kiertovirhettä. Lievää toiminnallista haittaa aiheutti sormien alentunut tunto ja nivelten liikevajaus. FINE toteaa, ettei asiakasta koskevassa lääketieteellisessä selvityksessä kuvata vamman jälkitilaan liittyvät erityistä kiputilaa, jonka perusteella haittaluokkaa voitaisiin korottaa. Tilankuvauksen perusteella tapaturman ei voida katsoa aiheuttaneen asiakkaalle lievää toiminnanvajautta korkeampaa toiminnanvajautta. FINE katsoo, ettei asiakkaalle aiheutunut pysyvä haitta ylitä haittaluokkaa kaksi haittaluokitusasetuksen 1.3 (Yläraajat kokonaisuutena) mukaisesti arvioituna. Arvioinnissa on otettu huomioon myös se, että kyseessä on asiakkaan vasen eli ei-dominantti käsi, mikä haittaluokituksen mukaan alentaa haitta-astetta yhdellä asteella.

Edellä mainituin perustein FINE katsoo, että vakuutusyhtiön antama korvauspäätös on vakuutusehtojen mukainen, eikä suosita sen muuttamista.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Talvitie