Tapahtumatiedot
Asiakkaan (s. 1960) vakuutusyhtiön konttorilla tekemän vahinkoilmoituksen mukaan hän satutti polvensa 20.9.2023 ottaessaan muutaman hölkkäaskeleen tiellä, jossa oli pieni notkahdus. Vasempaan polveen tuli äkillinen, vihlova kipu ja asiakas hakeutui kivun vuoksi lääkäriin samana päivänä. Polveen tehdyssä magneettitutkimuksessa todettiin sisemmän nivelkierukan repeämä. Asiakas haki korvausta tutkimus- ja hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö antoi asiassa kielteisen korvauspäätöksen 15.10.2023 vedoten siihen, ettei tapahtumasta käy ilmi mitään äkillistä ja ulkoista syytä, joka selittäisi polven oireilun. Kyseessä ei vakuutusyhtiön mukaan ole myöskään korvaukseen oikeuttava yksittäinen, äkillinen liike tai voimanponnistus. Näin ollen vakuutusyhtiö toteaa, ettei asiakkaalle ole sattunut vakuutusehtojen mukaista tapaturmaa tai muuta korvattavaa vakuutustapahtumaa. Asiakas haki muutosta saamaansa päätökseen, mutta päätös ei muuttunut 3.11.2023 annetulla uudelleenkäsittelypäätöksellä tai vakuutusyhtiön sisäisen muutoksenhakuelimen 14.2.2024 antamalla ratkaisulla.
Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta
Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön antamaan korvauspäätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Asiakas viittaa 5.10.2023 annettuun lääkärin lausuntoon, jossa diagnoosiksi on asetettu polven alueen nivelten ja siteiden sijoiltaanmeno, nyrjähdys tai venähdys. Lisäksi asiakas viittaa 4.10.2023 tehdyn magneettitutkimuksen löydöksiin nivelkierukan repeämästä ja toteaa, että lausunnot kertovat yksiselitteisesti, että kyse on äkillisestä vammasta. Asiakas kertoo kivun tuntuneen kesken askelen vihlovana, jatkuen pitkäkestoisena kovana kipuna. Lääkärin vastaanotolla kirjatut tiedot tapahtumista pitävät asiakkaan mukaan paikkansa, sillä vasemmassa polvessa tuntui äkillinen kipu hölkätessä. Asiakas lisää, ettei lääkäri ole kirjannut koko keskustelua lausuntoonsa, kuten esimerkiksi tarkempia tietoja tapahtumapaikan alustasta. Polvi ei osunut mihinkään, josta asiakkaan mukaan vakuutusyhtiö vetää johtopäätöksen, ettei kyseessä ole korvaukseen oikeuttava yksittäinen liike tai voimanponnistus. Asiakas viittaa vakuutusyhtiön vakuutusehtoihin, joiden mukaan äkillisestä liikkeestä tai voimanponnistuksesta johtuva lihaksen tai jänteen venähdysvamma katsotaan myös tapaturmaksi.
25.3.2024 toimittamassaan lisäkirjelmässä asiakas korostaa tapahtumapaikan ulkoisten tekijöiden vaikutusta tapahtumaan, kuten epätasaista kadun pintaa sekä sateista säätä. Asiakkaan mukaan vakuutusyhtiön tulee korvata tapahtumasta aiheutuneet kulut, sillä kyseessä on vakuutusehtojen tarkoittamalla tavalla yksittäisen, äkillisen liikkeen tai kuormittavan voimanponnistuksen aiheuttama lihaksen tai jänteen venähdysvamma, jonka pääasiallisena syynä ei ole ollut vakuutetun sairaus tai ruumiinvika.
Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan 20.3.2024 kielteisen kantansa ja viittaa aiemmin antamiinsa korvauspäätöksiin sekä sisäisen muutoksenhakuelimensä antamaan ratkaisuun. Vakuutusyhtiön mukaan asiakkaalle 20.9.2023 sattuneesta tapahtumasta ei käy ilmi mitään äkillistä ulkoista syytä, josta vasemman polven oireet olisivat alkaneet. Tapaturmaksi voidaan katsoa myös lihaksen tai jänteen venähdysvamma, joka on aiheutunut äkillisestä liikkeestä tai voimanponnistuksesta, mutta vakuutusyhtiön kannan mukaan kyseessä ei ole yksittäinen äkillinen liike tai voimanponnistus, vaan vasen polvi on tapahtumatietojen perusteella kipeytynyt ilman traumaa.
Sopimusehdot
Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen (voimassa 1.1.2021 alkaen) ehtokohdan 9.1 (Tapaturmana korvattavat vakuutustapahtumat) mukaan tapaturmalla tarkoitetaan ulkoisesta tekijästä johtuvaa äkillistä ja odottamatonta tapahtumaa, joka aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta. Tapaturmana korvataan myös vakuutetun tahtomatta sattunut hukkuminen, kaasumyrkytys, lämpöhalvaus, auringonpistos, paleltuminen, vakuutetun erehdyksessä nauttiman aineen aiheuttama myrkytys sekä paineen huomattavasta vaihtelusta aiheutunut vamma. Lisäksi tapaturman hoitoturvasta korvataan yksittäisen, äkillisen liikkeen tai kuormittavan voimanponnistuksen aiheuttama lihaksen tai jänteen venähdysvamma, jonka pääasiallisena syynä ei ole ollut vakuutetun sairaus tai ruumiinvika. Korvauksen maksamisen edellytyksenä on, että lääkärinhoito aloitetaan 14 vuorokauden kuluessa vakuutustapahtumasta. Korvausta maksetaan enintään kuuden viikon ajalta venähdysvamman syntymisestä. Äkillisen liikkeen tai kuormittavan voimanponnistuksen aiheuttaman venähdysvamman hoitokuluina ei korvata fysioterapiaa, magneettitutkimusta eikä leikkaustoimenpiteitä.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys siitä, onko asiakkaalle sattunut vakuutusehdoissa korvattavaksi määritelty tapaturma ja siitä tuleeko polven tutkimus- ja hoitokulut korvata yksityistapaturmavakuutuksesta.
Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta tapaturmien aiheuttamista vammoista vakuutukseen sopimusehtojen mukaisesti. Korvauksen saaminen edellyttää, että vamma on aiheutunut vakuutusehdoissa erikseen korvattavaksi määritellyssä tilanteessa. Muut kuin vakuutusehtojen mukaiset vahinkotapahtumat eivät ole vakuutuksesta korvattavia tapaturmia.
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos korvauksen hakija on tämän näyttänyt, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen mukaan korvattava tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttama odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. Ulkoista syytä koskeva vaatimus tarkoittaa, ettei tavanomaisen liikkeen yhteydessä tapahtuneita kipeytymisiä korvata. Jos vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan korvausta vain tapaturman osuudesta.
FINEn käyttöön toimitettujen selvitysten mukaan 20.9.2023 asiakkaan vasemmassa polvessa tuntui äkillinen, vihlova kipu hölkkäaskeleen yhteydessä. Polveen tehdyssä magneettitutkimuksessa polvessa todettiin nivelkierukan repeämä. FINE katsoo, ettei vahinkotapahtuma täytä vakuutusehtojen korvattavan tapaturman määritelmää, sillä polven on kuvattu kipeytyneen tavanomaisen liikkeen yhteydessä. Vahinkotapahtumaan ei ole liittynyt mitään vakuutusehtojen tapaturman määritelmän edellyttämää ulkoista syytä.
Äkillisen liikkeen tai voimanponnistuksen aiheuttamana vammana voidaan korvata lihaksen tai jänteen venähdysvamma. FINEn käyttöön toimitettujen lääketieteellisten selvitysten perusteella asiakkaalla on todettu nivelkierukan repeämä, joka ei ole lihakseen tai jänteeseen kohdistunut venähdysvamma, vaan polvinivelen rakenteen repeämä. Näin ollen polven nivelkierukan repeämä ei oikeuta tapaturmakäsitteen laajennuksen perusteella korvaukseen tapaturmavakuutuksesta.
Edellä mainituin perustein FINE pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Talvitie