Tapahtumatiedot

A (s. 1981) on vakuutuksenottaja ja vakuutettu henkilövakuutuksessa, joka sisältää muun ohella pysyvän työkyvyttömyyden turvan sairauden ja tapaturman varalta. A toimi laboratoriohoitajana. A haki 23.1.2024 päivätyllä korvaushakemuksella kertakorvausta sairauden aiheuttaman pysyvän työkyvyttömyyden perusteella. Hakemuksensa liitteenä A toimitti 15.1.2024 päivätyn B1-lääkärinlausunnon, jonka mukaan A:n työkykyyn vaikuttaneet sairaudet olivat F33.2 Toistuvan masennuksen vaikea masennusjakso ilman psykoottisia oireita, F61.0 Sekamuotoiset persoonallisuushäiriöt ja G47.3 Uniapnea. Lausunnon mukaan A työskenteli laboratoriohoitajana 45-prosenttisella työajalla. Lisäksi korvaushakemuksen liitteenä oli julkisoikeudellisen eläkelaitoksen päätös, jonka mukaan A:lle oli myönnetty työkyvyttömyyseläke 1.2.2024 alkaen.

Vakuutusyhtiö pyysi A:lta lisäselvitystä työskentelyyn liittyen. Vastausten saamisen jälkeen vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen 8.3.2024. Yhtiö totesi, että vastaanottamiensa selvitysten perusteella A on jatkanut työssäkäyntiä 45-prosenttisella työajalla. Lisäksi A on ilmoittanut, että hän jatkaa työntekoa niin pitkään kuin jaksaa. A on arvioinut suoriutuvansa työtehtävistään hyvin. Yhtiö katsoi, että sille toimitetun lääketieteellisen selvityksen perusteella A ei ollut sairautensa vuoksi vakuutusehtojen edellyttämällä tavalla täysin ja pysyvästi työkyvytön, vaan työkykyä oli yhä jäljellä. Yhtiö ei maksanut A:lle korvausta. A voisi hakea korvausta uudelleen, mikäli hän menettäisi vakuutuksen voimassaolon aikana työkykynsä pysyvästi.

Asiakkaan valitus

Vakuutuslautakunta on vastaanottanut A:n ratkaisusuosituspyynnön sekä 11.6.2024, 4.7.2024 ja 27.8.2024 päivätyt lisäkirjelmät.

A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A vaatii, että hänelle maksetaan kertakorvaus pysyvän työkyvyttömyyden turvasta.

A romahti kesällä 2020. A ajatteli tuolloin jatkuvasti itsemurhaa ja halusi kuolla. A teki aina vain enemmän ja enemmän töitä, jotta hänellä ei olisi ollut aikaa ajatella koko ajan itsemurhaa. A:n olo oli henkisesti niin huono, ettei hän ollut ymmärtänyt minkäänlaisia varoitusmerkkejä. Lopulta A romahti kokonaan. A sairastui masennukseen, jota hoidettiin lukuisilla eri lääkkeillä, ryhmäterapialla ja sähköhoidolla. Sähköhoidon vuoksi A:n kognitiiviset toiminnot heikkenivät huomattavasti muistin ja keskittymiskyvyn alentuessa. A:n tilanne ei koskaan enää palannut ennalleen. A oli sairauslomalla kesäkuusta 2020 aina siihen asti, kun hän pääsi helmikuussa 2024 työkyvyttömyyseläkkeelle.

A pääsi viimein ammatilliseen kuntoutusselvitykseen kesällä 2022. Siellä selvisi, että työkokeilu olisi hänelle paras vaihtoehto. A pääsi työkokeiluun laboratorioon, jossa hän pystyi tekemään vaihteleva-asentoista työtä. Vaihtelevat työasennot olivat A:n ainoa mahdollisuus pysyä työelämässä, sillä reuman vuoksi hän ei voinut istua, seistä tai kävellä yhtäjaksoisesti paljoa. A teki työkokeilun ajan eli kolme kuukautta 47-prosenttista työaikaa. A ei kuitenkaan jaksanut terveytensä kanssa. Esimiehen avulla kaikki A:n sairaudet huomioitiin ja töihin tehtiin uudelleenjärjestelyjä muun muassa siten, että hänen työtehtäviänsä rajattiin ja hänet perehdytettiin sopivampiin työtehtäviin. A oppi uusia asioita todella hitaasti, minkä vuoksi häntä ei voitu perehdyttää moneen työtehtävään. Kaikista vaikeuksista huolimatta A:lle tarjottiin työsopimusta 45 prosentin työajalla. A otti sen vastaan, koska hän ei tuolloin tiennyt, hyväksyykö työeläkeyhtiö hänen työkyvyttömyyseläkehakemuksensa tai jatkuuko kuntoutustuki. A:n oli turvattava taloutensa määräaikaisella työsopimuksella, koska hänen taloutensa oli ollut tiukalla työskentelyn vähäisyyden ja sairausloman takia.

A toteaa, että kun hän vastasi vakuutusyhtiön korvauskäsittelyvaiheessa lähettämään lisätietopyyntöön, hän oli tulkinnut kysymyksen osa-aikaisen työn jatkamisesta eri tavoin kuin vakuutusyhtiö. A vastasi jatkavansa työtä, sillä lainopillisesti hän ei voinut lopettaa työtä kesken määräaikaisen sopimuksen. A:n jaksaminen oli kuitenkin äärirajoilla eikä hän tiennyt, jaksaisiko hän jatkaa työntekoa edes huhtikuun loppuun saakka. A teki kolmena päivänä viikossa viisi tai kuusi tuntia töitä ja jokaisen työpäivän jälkeen hän nukkui kotimatkalla bussissa ja sen jälkeen useita tunteja kotona. A ei jaksanut mitään muuta. Vapaapäivistä noin 50–75 prosenttia meni nukkumiseen tai lepäämiseen. A myös joutui olemaan sairauslomalla 1–3 päivää kuukaudessa alusta saakka, vaikka hän teki 45-prosenttista työaikaa. A on venyttänyt jaksamisensa äärimmilleen sen vuoksi, että hänen esimiehensä on panostanut niin paljon hänen jaksamisensa edistämiseen. A koki, ettei hän halunnut pettää esimiestään tai työyhteisöään.

A viittaa kansaneläkelain 12 §:ään ja toteaa, että laboratoriohoitajan palkka on hänen elämänsä korkein bruttopalkka. Mikäli A tekisi vastineessa lueteltuja entisiä töitään tai laboratoriohoitajan töitä nykyisen työkykyisyytensä rajoissa, alittaisivat hänen tulonsa pienituloisuuden rajan. Tällöin A joutuisi vastaanottamaan useita Kelan tukia. A pitää erittäin kyseenalaisena sitä, että näitä töitä pidetään sellaisina, joiden avulla hän pystyisi hankkimaan lain mukaisen kohtuullisen toimeentulonsa.

A toteaa, että laboratoriohoitajan työssä on jo kokeiltu pitkälle räätälöityjä työjärjestelyjä ja todettu, ettei hän voi tehdä kyseistä työtä. A kysyy, miten vakuutusyhtiön vastineessa mainitut, hänen aiemmin kokeilemansa työt sopisivat hänelle paremmin ja auttaisivat jaksamaan työelämässä. A:n mukaan siinä kävisi päinvastoin. Ei ole olemassa sellaista työpaikkaa, jossa A saisi itselleen sopivan työnkuvan. A ei voi jatkaa edes osin minkäänlaisessa työssä.

A kertoo, että pehmytkudosreuma aiheuttaa hänelle jatkuvasti kipuja. Sairaus vaikuttaa kaikkeen. Toisinaan A ei kykene koukistamaan sormiaan aamuisin. Jos A istuu pidempään, ovat hänen jalkansa kipeät ja tönköt. Kun A seisoo tai kävelee, hänen alaselkänsä ja hartiansa kipeytyvät. Osa A:n perussairautta on se, ettei hän saa palauttavaa unta tarpeeksi. A:lle tehtyjen mittausten mukaan A saa vain noin 15 minuuttia yössä palauttavaa unta. Ongelman ratkaisemiseksi on kokeiltu kaikkia mahdollisia lääkkeitä sekä CPAP-laitetta, mutta tuloksetta. Mielenterveysongelmien lisäksi unettomuus haittaa merkittävästi A:n työssä jaksamista. Mielenterveysongelmat pahentavat univaikeuksia esimerkiksi painajaisten vuoksi entisestään. Apaattisuus, passiivisuus, katastrofiajattelu ja epäonnistumisen pelko huonontavat A:n työkykyä, samoin elämänhalun puute, arvottomuuden tunne ja itsetuhoiset ajatukset. A:lla on mielenterveyden puolella diagnoosina toistuvan masennuksen vaikea masennusjakso ilman psykosomaattisia oireita. A on ajoittain hyvin ahdistunut ja hänellä on paniikkihäiriön oireita. A:n masennus on hoitoresistentti.

A toteaa, ettei hän ole hakenut yli 20 vuoden asiakkuutensa aikana kertaakaan vakuutuksesta korvausta. Taistelu korvauksesta on verottanut A:n voimavaroja ja on todella ahdistavaa vaikeuttaen muun muassa nukahtamista, koska nämä keskeneräiset asiat ovat hänen mielessänsä jatkuvasti. A:lla on heikko keskittymiskyky ja huonontunut muisti, joiden takia vastineen tulkinta ja lukeminen on ollut vaikeaa sekä puutteellista. Lisäkirjelmän kirjoittaminen oli A:lle raskasta ja uuvuttavaa. Kaksi muuta henkilöä auttoivat A:ta lisäkirjelmän selkeyttämisessä.

A toteaa, että jo ihan tavallinen arki on hänelle haastavaa. Jos A:n pitää pestä pyykit, on se noin viikon urakka. Yleensä A joutuu nukkua edeltävien 1–2 yön aikana noin 12 tuntia, jotta hän jaksaa ripustaa pyykit kuivumaan. Saattaa mennä muutama päivä, jotta A jaksaa ottaa pyykit alas narulta ja edelleen muutama päivä, että hän jaksaa laittaa pyykit kaappiin. Kyseessä on esimerkki yhden kotityön osalta. Kun kotitöitä on kuitenkin huomattavasti enemmän ja lisäksi pitää käydä töissä, ei se vain kerta kaikkiaan onnistu.

A on yrittänyt kaikkensa ja hänen työnkuvaansa on muokattu parhaaksi mahdolliseksi. A ei voi enää tehdä muuta kuin yrittää elää sairauksiensa kanssa. A:n on vain hyväksyttävä se, ettei hänen elämänlaatunsa tule koskaan olemaan sellainen kuin hän haluaisi. A pitää korvausvaatimustaan erittäin aiheellisena ja perusteltuna. Myös työeläkeyhtiö on määrittänyt A:n 100 prosenttisesti työkyvyttömäksi, minkä vuoksi A pitää kummallisena sitä, että vakuutusyhtiö katsoo hänellä olevan työkykyä jäljellä.

A on toimittanut Vakuutuslautakunnalle kuvakaappauksia, jotka on otettu vakuutusyhtiön internetsivustolta. Kuvakaappauksissa näkyy tietoja vakuutusyhtiön tuotevalikoimassa olevista työkyvyttömyysturvista sekä otteita vakuutusehdoista. A on korostanut keltaisella värillä ne kohdat kuvakaappauksista, joiden hän katsoo olevan olennaisia käsiteltävänä olevan asian kannalta. A toteaa, että tulkintansa mukaan hän olisi voinut hakea pysyvän työkyvyttömyyden korvausta periaatteessa ja pari vuotta aiemmin, jolloin hän oli ollut pari vuotta sairauslomalla ja täysin työkyvytön. A:n vointi oli tuolloin kuitenkin niin huono, ettei hän tullut ajatelleeksi asiaa.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutuslautakunta on vastaanottanut vakuutusyhtiön vastineen sekä 3.7.2024 ja 5.8.2024 päivätyt lisävastineet.

Vakuutusyhtiö toteaa, että sovellettavien vakuutusehtojen pysyvän työkyvyttömyyden määritelmä edellyttää vakuutetun täyttä pysyvää työkyvyttömyyttä. Työkyvyttömyyden määritelmä edellyttää ensinnäkin, että vakuutettu on lopullisesti menettänyt kykynsä tehdä tavallista työtään. Tämän lisäksi määritelmän täyttyminen edellyttää, että vakuutettu ei tavanomaisen työnsä lisäksi myöskään todennäköisesti kykene enää muuhunkaan työhön, jota ikä ja ammattitaito huomioon ottaen on pidettävä hänelle sopivana ja kohtuullisen toimeentulon turvaavana.

Asiaan sovellettavien vakuutusehtojen mukaan pysyvän työkyvyttömyyden toteaminen vaatii yleensä vähintään vuoden jatkunutta yhtäjaksoista työkyvyttömyyttä. Ennen vuoden yhtäjaksoista työkyvyttömyyttä vakuutetun pysyvää lopullista työkyvyttömyyttä omaan tavalliseen työhönsä tai todennäköistä pysyvää työkyvyttömyyttä vakuutusehdoissa määriteltyyn muuhun työhön ei voida todeta. Poikkeuksena vähintään vuoden jatkuneen työkyvyttömyyden vaatimuksesta pysyvän työkyvyttömyyden toteamiseksi voivat olla ainoastaan tilanteet, joissa vakuutetun sairauden tai vamman perusteella voidaan yksiselitteisesti todeta, että hän on lopullisesti menettänyt kaiken työkykynsä.

A:lla on alun perin lähihoitajan koulutus ja hän on myöhemmin kouluttautunut bioanalyytikoksi. A on toiminut noin 20 vuotta terveydenhuollossa ja kertonut ammattinsa olevan laboratoriohoitaja, jota voidaan pitää hänen tavallisena työnään. B1-lääkärinlausunnon 5.6.2023 mukaan A on vastaanotolla 2.5.2023 kertonut työskentelevänsä 45-prosenttisella työajalla. B1-lääkärinlausunnon 15.1.2024 mukaan A on työkokeilujakson jälkeen jatkanut 45-prosenttista työaikaa. A:n 27.2.2024 ja 28.2.2024 antamien selvitysten mukaan hän on työskennellyt julkisessa terveydenhuollossa huhtikuun 2024 loppuun jatkuvalla työsopimuksella, joka oli tuolloin kestänyt noin vuoden. Lisäksi A on selvityksissään kertonut, että hän työskentelee edelleen 45 prosentin työajalla ja on suoriutunut työtehtävistään tällä työajalla toistaiseksi tarpeeksi hyvin. A on arvioinut, että hän jatkaisi työskentelyä 45 prosentin työajalla niin pitkään kuin jaksaa.

Vakuutusyhtiö toteaa, että A:n työskentelystä saatu selvitys huomioiden A ei ole menettänyt kykyä tehdä tavallista työtään laboratoriohoitojana siinä laajuudessa, että hänen voitaisiin katsoa olevan täysin työkyvytön tavalliseen työhönsä. A on edelleen jatkanut työskentelyä laboratoriohoitajana keväällä 2024, eikä myöskään lääketieteellisestä selvityksestä ilmene syitä, joiden perusteella masennus ja muut A:lla kuvatut sairaudet olisivat estäneet kyseisen työn tekemistä siten, että A olisi ollut lopullisesti ja täysin työkyvytön tekemään laboratoriohoitajan työtä. A ei ole sairauden tai vamman vuoksi menettänyt kykyänsä tehdä tavallista työtään. Sen sijaan A:lla on kevään 2024 työskentely huomioiden olennaisesti työkykyä jäljellä hänen tavalliseen työhönsä. Työkykyä on jäljellä niin merkittävästi, että työkyvyn alenemaa ei voida pitää täytenä vakuutusehtojen mukaisena työkyvyttömyytenä. Koska A ei ole menettänyt kykyänsä tehdä vakuutusehtojen korvausperusteen edellyttämällä tavalla tavallista työtään eli hän ei ole tullut tähän työhön lopullisesti ja täysin työkyvyttömäksi, hän ei ole vakuutusehtojen edellyttämällä tavalla pysyvästi työkyvytön. Työkyvyn osittainen alentuminen ei oikeuta pysyvän työkyvyttömyyden kertakorvaukseen.

Vakuutusyhtiö toteaa lisäksi, että käytettävissä olevan selvityksen perusteella A on terveydenhuoltoalan tehtävien lisäksi työskennellyt ainakin puhelinmyyjänä, torikauppiaana, lehtimyyjänä, kassatyöntekijänä ja siistijänä. Näiden töiden perusteella muodostunut ammattitaito sekä A:n selkeästi jäljellä oleva työkyky tavalliseen työhön huomioiden A ei ole voinut tulla vakuutusehtojen edellyttämällä tavalla työkyvyttömäksi myöskään muuhun työhön, jota ikä ja ammattitaito huomioon ottaen on pidettävä hänelle sopivana ja kohtuullisen toimeentulon turvaavana. Koska A ei ole menettänyt kykyään tehdä tavallista työtään, ei muuta työtä koskevalla edellytyksellä ole itsenäistä määräävää merkitystä työkyvyttömyyttä koskevan korvausperusteen täyttymisen arvioinnissa.

Työeläkeyhtiön työkyvyttömyyseläkettä koskevan päätöksen 23.1.2024 mukaan A:lle on myönnetty työkyvyttömyyseläke 1.2.2024 alkaen 15.1.2024 annetun B1-lääkärinlausunnon perusteella. Huomioon ottaen edellä kuvattu A:n jäljellä oleva työkyky, eläkeyhtiön työkyvyttömyyspäätöstä ei voida pitää osoituksena vakuutusehtojen mukaisen työkyvyttömyyden täyttymisestä.

A:n toimittamiin kuvakaappauksiin liittyen vakuutusyhtiö toteaa, että sen vastuu vakuutussopimuksen mukaisen pysyvän työkyvyttömyyden turvasta on alkanut 10.7.2002, kun taas A:n ottamat kuvakaappaukset ovat vakuutusyhtiön nykyisiltä verkkosivuilta. Niistä ilmenevillä teksteillä ei ole vaikutusta nyt kyseessä olevan tapauksen arvioinnissa. A:n korostamissa teksteissä on kuvattu tyypillisiä pysyvän työkyvyttömyyden vakuutusta koskevia vakuuttamisen tarpeita.

Lääketieteellinen selvitys

22.6.2020, 6.7.2020 ja 21.7.2020 päivättyjen A-lääkärintodistusten mukaan A sai sairauslomaa 22.6.—30.7.2020 välisen ajan työuupumuksen (burn-out) takia.

28.7.2020 päivätyn B1-lääkärintodistuksen mukaan A:lla oli taustalla pitkäaikainen masennus, uniapnea, kilpirauhasen vajaatoiminta, astma ja autoimmuuninokkosihottuma. Lisäksi A:lla oli ollut jo vuosia tuki- ja liikuntaelinvaivoja: selkäkipuja oikeavoittoisesti ja oikean raajaparin käyttämisen vaikeutta. Nyt A:n selkäkipu oli hankalampana kuin vuosiin. Nuoruudessaan A oli työskennellyt puhelinmyyjänä, torikauppiaana ja lehtimyyjänä. Sittemmin A oli kouluttautunut lähihoitajaksi ja bioanalyytikoksi, ja hän oli tehnyt kyseisiä töitä viime vuodet. Nyt A koki suurimpana ongelmana uupumuksen. A sai sairauslomaa 28.8.2020 saakka.

24.8.2020 päivätyn B1-lääkärintodistuksen mukaan A:lle oli asetettu psykiatrisen poliklinikan hoitojaksolla 9/2008—2/2009 diagnooseiksi F34.1 Pitkäaikainen masennus ja F61.0 Sekamuotoinen persoonallisuushäiriö (estynein, vaativin, depressiivisin, epävakain ja epäsosiaalisin piirtein). A kertoi, että hänellä oli ollut masennusjaksoja heinä-elokuusta 2005 lähtien. Kesäkuussa 2020 Escitalopram-lääkitys oli vaihdettu duloksetiinilääkitykseen ja tuolloin A:n mielialialan oli kuvattu olleen kohtalaisen hyvä. Ajankohtaisesti A:lla kuvattiin useita ongelmia: toimintakyvyn heikentyminen, ruokahaluttomuus, uniongelmat ja päivittäiset itsetuhoiset ajatukset. A oli saanut 6.8.2020 tekemästään masennuskyselystä 45 pistettä, joka viittasi vaikeaan masennukseen. A:lla oli todettu vuonna 2015 keskivaikea obstruktiivinen uniapnea, johon hänellä oli ollut CPAP-laite käytössä. A ei kuitenkaan enää pystynyt käyttämään CPAP-laitetta, koska hän ei pystynyt olemaan selällään selkäkivun takia. A:lla oli diagnosoitu myös fibromyalgia. A oli yrittänyt hakeutua Kelan ammatilliseen kuntoutukseen, mutta kuntoutusta ei ollut myönnetty. A ei pystynyt tekemään työtehtäviään. A sai sairauslomaa 31.12.2020 saakka.

28.10.2020 päivätyn vapaamuotoisen lausunnon tekstin mukaan lausunto koski fibromyalgiaa. Lausunnossa käytiin läpi A:n oirehistoriaa, kuten pidempään vaivanneita tuki- ja liikuntaelinkipuja. Vastaanotolla A kertoi, että hänellä oli ollut kipuja 20-vuotiaasta lähtien. Kipujen voimakkuus vaihteli. Pahimmillaan A ei pystynyt käymään suihkussa kipujen vuoksi. A:lla oli ilmennyt aamuisin jäykkyyttä. Kivut olivat laaja-alaisia. Kivut olivat erityisen voimakkaita kyljissä, solisluiden kohdilla, selässä ja oikean lapaluun kohdalla. Kliinisessä tutkimuksessa ei todettu nivelten punoitusta tai turvotusta. Aktiiviset liikkeet olivat täydelliset. Tunnusteltaessa ilmeni kosketusarkuutta hartioissa, niskan alueella, polvissa, lonkissa ja lantiolla. A:lle oli asetettu jo aiemmin fibromyalgiadiagnoosi.

16.12.2020 päivättyyn B1-lääkärintodistukseen on merkitty diagnoosiksi F33.2 Toistuvan masennuksen vaikea masennusjakso ilman psykoottisia oireita. A oli käynyt syksyn ajan hyväksymis- ja omistautumisterapiaryhmässä, alkuvuodesta 2021 hän aloittaisi skeematerapian. A:n psyykkinen vointi ei ollut mennyt paremmaksi. A sai sairauslomaa 31.3.2021 saakka.

23.3.2021 päivätyn B1-lääkärinlausunnon tekstin mukaan A:n psyykkinen vointi ei ollut mennyt paremmaksi. A:lle aloitettaisiin sähköhoidon antaminen. A sai sairauslomaa 30.9.2021 saakka.

10.9.2021 päivätyn B1-lääkärinlausunnon tekstin mukaan lausunnon tarkoituksena oli kuntoutustuen jatkon hakeminen. A:lle oli annettu kuusi kertaa sähköhoitoa aikavälillä 24.3.—9.4.2021, jonka jälkeen hoito oli lopetettu muistihaittojen vuoksi. A:n lääkityksiin oli tehty muutoksia, mutta niillä ei ollut ollut juurikaan vaikutusta A:n mielialaan. A kertoi, ettei hän pystynyt olemaan ihmisten kanssa tekemisissä. A:n puoliso huolehti pääasiassa ruoanlaitosta ja kotitöistä. A:n ruokahalu oli huono. A kertoi, että hänellä kesti aamuisin yleensä 1–2 tuntia, että hän sai lähdettyä ulkoiluttamaan koiria, jonka jälkeen kesti noin 2–3 tuntia, että hän sai laitettua aamupalaa. Tämän jälkeen A katsoi pääasiassa televisiota, mutta siihenkin A:n oli hankala keskittyä. A ei pystynyt pitämään kirjoja käsissään kiputilanteen vuoksi, mutta hän kuunteli äänikirjoja. A ei muistanut, milloin hän oli viimeksi käynyt suihkussa. A epäili, että hän oli kastellut hiuksensa viimeksi yli kuukausi sitten uidessa. A jaksoi harjata hampaat kerran päivässä. A ei enää jaksanut välittää itsestään. A:n kiinnostus muihin ihmisiin ja ulkomaailmaan oli vähentynyt, eikä hän jaksanut enää tavata ystäviään. Toukokuussa A oli aloittanut psykofyysisen fysioterapian, mutta hän oli jaksanut käydä vain yhdellä käynnillä. A koki, että hänen työkykyänsä rajoittivat eniten muistiongelmat, keskittymisongelmat ja kiputilanne. Muun muassa A:n virkkaamistaidot olivat menneet muistiongelmien takia. Lisäksi virkkaaminen oli hankaloitunut käsien kipujen takia. Polvikivut haittasivat muun muassa autolla ajamista. A ei saanut kipujen vuoksi esimerkiksi säilykepurkin kantta auki. Aspirinista tai lihasrelaksanteista ei ollut ollut apua. A ei pystynyt seisomaan, kävelemään tai istumaan yhtäjaksoisesti kahdeksaa tuntia, vaan hänellä tuli olla mahdollisuus vaihtaa asentoa. A:lla oli ääni- ja valoherkkyyttä. A ei halunnut olla ihmisten kanssa tekemisissä. A kertoi, että muiden ihmisten paha olo aiheutti myös hänelle itselleen hyvin pahaa oloa. A mietti yhä yli kymmenen vuoden takaisia potilastapauksia.

Vastaanotolla A:n ulkoasu oli hieman huolittelematon. A oli katsekontaktissa, mutta ilmeikkyys oli vähäistä. A:lla oli kertaalleen hankaluutta löytää oikea sana, mutta keskustelun aikana ei tullut esiin suurempia muistiongelmia. A kertoi yksityiskohtaisesti historiastaan. MADRS-kyselyssä A sai 32 pistettä. Kliinisesti A:n masennus sopi olemaan keskivaikean ja vaikean rajalla. A:n toimintakyvyn laskuun oli vaikuttamassa lisäksi myös kiputilanne. A sai sairauslomaa 31.3.2022 saakka.

20.2.2022 päivätyn B1-lääkärinlausunnon tekstin mukaan A:lle haettiin kuntoutuksen jatkoa ajalle 31.3.2022—31.3.2023. Lisäksi pyydettiin ammatillista kuntoutusselvitystä. A näytti koko vastaanoton ajan surulliselta. A kertoi, että hänen mielialansa oli jatkuvasti alakuloinen. Myös ahdistus oli jatkuvaa. Nukkuminen oli haastavaa ja ruokahalu puuttui melkein kokonaan. A:n oli vaikea keskittyä pitkän aikaa. A:n aloitekyky oli huono. A oli käynyt viimeksi jouluna kunnolla suihkussa. A:n puoliso huolehti aika lailla kodista. A koki, että hänen tunteensa olivat halvaantuneet. A:lla oli jatkuvia ja voimakkaita itsesyytöksiä ja itsensä vähättelyä. A koki, että hän oli vääränlainen tähän maailmaan. Elämän jatkaminen oli välillä hyvin vaikeaa. A sai MADRS-kyselystä 33 pistettä, mikä viittasi vaikea-asteiseen masennukseen.

15.1.2023 päivätyn B1-lääkärinlausunnon mukaan A:lle lähdettiin hakemaan pysyvää työkyvyttömyyseläkettä. Lausuntoon on otettu otteita aiemmista A:ta koskevista potilaskirjauksista seuraavasti:

23.6.2022 vastaanottokäynnillä A oli kertonut aloittaneensa toukokuussa 2022 työt näytteenottajana. Aluksi A oli tehnyt töitä neljä tuntia viikossa. A oli saanut lisättyä työtunteja toukokuussa niin, että hän oli tehnyt lopulta 12 tuntia töitä viikossa. A oli tehnyt maanantaisin ja perjantaisin neljä tuntia töitä sekä tiistaisin ja keskiviikkoisin kaksi tuntia töitä. Työt olivat sujuneet aika hyvin, mutta A oli huomannut pelkäävänsä, ettei hän muista kaikkea. Neljän tunnin työpäivän jälkeen pehmytkudosreuma aktivoitui. A oli saanut hyvää palautetta työstään. A oli iltaisin väsynyt ja A:n mieliala oli edelleen matala. A:lla oli alkamassa ammatillinen kuntoutusselvitys.

14.9.2022 vastaanottokäynnin tekstin mukaan A:lle oli suositeltu kuntoutusselvityksessä työkokeilua. A oli anonut sitä työeläkeyhtiöltä ja saanut myöntävän päätöksen. A oli hakenut työkokeilupaikkaa julkisen terveydenhuollon puolelta.

8.11.2022 puhelussa A oli kertonut, että työkokeilu oli sujunut nyt paremmin. A oli tehnyt töitä kuusi tuntia kolmena päivänä viikossa. A oli ollut väsynyt ja kipeä työpäivien jälkeen. A aikoi pyytää työeläkeyhtiöltä pidempää työkokeilua.

15.12.2022 käynnin tekstin mukaan A oli hakenut kolme kuukautta lisää työkokeilua. A oli tehnyt noin 47-prosenttista työaikaa. A pystyi tekemään maksimissaan kolme työpäivää viikossa. Loppuviikko meni toipumiseen. A:n puoliso teki kotityöt, koska A:n voimat menivät työkokeilun suorittamiseen.

5.6.2023 päivätyn B1-lääkärinlausunnon tekstin mukaan A:lle suositeltiin työkyvyttömyyseläkettä toistaiseksi. A oli ollut kolme kuukautta työkokeilussa, jonka jälkeen hän oli ollut kuntoutustuella ja tehnyt 45-prosenttista työaikaa. A oli kertonut 2.5.2023 tapahtuneella vastaanottokäynnillä, että hän väsyi herkästi ja oli vaativa itseään kohtaan. A:n stressinsietokyky oli alentunut. A kertoi huomanneensa, että hänellä oli muistivaikeuksia enemmän. A koki, että 45-prosenttinen työaika oli maksimimäärä, jota hän pystyi tekemään. A meni töiden jälkeen nukkumaan ja heräsi puolison tullessa kotiin, jonka jälkeen he kävivät koiran kanssa lenkillä. Jos A oli töissä maanantaista keskiviikkoon, menivät torstai ja perjantai nukkuessa ja levätessä. A:n puoliso auttoi kotitöissä ja teki viikonloppuisin kaikki kotityöt. Pehmytkudosreumasta aiheutuvat kiputilat olivat haitanneet niin työssä kuin vapaa-ajalla. Vastaanottoa edeltävästi A:n vasemman käden sormet olivat olleet erityisen kipeät eikä hänen käyttämänsä viikon särkylääkekuuri ollut lievittänyt kipua.

15.1.2024 päivätyn B1-lääkärinlausunnon mukaan A:lle oli myönnetty kuntoutustukea 31.1.2024 asti. Lausuntoon on merkitty A:n työkykyyn vaikuttaviksi sairauksiksi F33.2 Toistuvan masennuksen vaikea masennusjakso ilman psykoottisia oireita, F61.0 Sekamuotoiset persoonallisuushäiriöt ja G47.3 Uniapnea. A oli vastaanotolla kuntoutustuen loppumisen takia. Edellinen syksy oli mennyt kesällä tehdyn suunnitelman mukaisesti 45-prosenttisella työajalla. Tilanne oli pysynyt viimeisen puolen vuoden aikana kesän tilanteeseen verrattuna samana. Työpäivinä kotiin tultuaan A meni nukkumaan. A heräsi puolison tullessa töistä kotiin, minkä jälkeen he ulkoiluttivat yhdessä koiran. Ilta meni normaaleissa arkiaskareissa. A:n puoliso auttoi kotitöissä ja hoiti viikonloppuisin kaikki kotityöt, jotta A ehtisi levätä. A:n työviikon työtunnit olivat kolmena perättäisenä päivä, joiden jälkeen seuraavat pari päivää menivät levätessä ja työviikosta palautuessa. A oli kokeillut aiemmin hajauttaa työpäivät niin, että työpäivien välissä oli lepopäiviä, mutta A oli kokenut, ettei hän ehtinyt välipäivinä palautua ollenkaan ja työviikko tuntui entistä raskaammalta. A koki, että 45 prosentin työaika oli maksimi, johon hän pystyi. Viikonloppuisin A joutui tsempata, jotta hän jaksoi lähteä puolison kanssa kotoa ja tehdä jotain erikoisempaa. A:n kokonaistilanne oli haasteellinen, koska mielenterveysongelmien lisäksi taustalla olivat fibromyalgia ja keskivaikea uniapnea. Fibromyalgian aiheuttamat kovat kivut estivät cpap-laitteen käytön, minkä takia uniapneaa ei voitu hoitaa kunnolla ja tämä aiheutti väsymystä ja heikentynyttä unenlaatua. Huonosti nukutut yöt puolestaan estivät normaalin palautumisen, heikensivät mielialaa ja herkistivät kivulle rasittaen osaltaan myös mielenterveyttä. A:lle oli sovittu määräaikainen työsopimus 30.4.2024 saakka, mutta A ja A:n esimies olivat keskustelleet, että työsopimusta oltaisiin valmiita jatkamaan.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kyse siitä, onko A pysyvästi työkyvytön vakuutusehtojen määrittelemällä tavalla ja onko A näin ollen oikeutettu kertakorvaukseen.

Sovellettavat vakuutusehdot

Pysyvän työkyvyttömyyden varalta olevan vakuutuksen vakuutusehtojen (voimassa 1.1.2003 alkaen) kohdan 30.1 mukaan pysyvän työkyvyttömyyden kertakorvaus maksetaan, jos vakuutettu on vakuutuksen voimassa ollessa sairauden tai vamman johdosta tullut pysyvästi työkyvyttömäksi. Pysyvän työkyvyttömyyden toteaminen vaatii yleensä vähintään vuoden jatkuneen yhtäjaksoisen työkyvyttömyyden. Korvauksen indeksitaso on em. edellytysten täyttymishetken mukainen.

Ehtojen kohdan 30.2 mukaan pysyvästi työkyvyttömäksi katsotaan vakuutettu, joka on lopullisesti menettänyt kykynsä tehdä tavallista työtään eikä todennäköisesti kykene enää muuhunkaan työhön, jota ikä ja ammattitaito huomioon ottaen on pidettävä hänelle sopivana ja kohtuullisen toimeentulon turvaavana.

Asian arviointi

Pysyvän työkyvyttömyyden varalta olevasta vakuutuksesta maksetaan kertakorvaus vakuutussopimuksen mukaisesti, jos vakuutettu tulee sairauden tai vamman vuoksi pysyvästi työkyvyttömäksi. Korvauksen maksaminen edellyttää, että vakuutettu on pysyvästi työkyvytön vakuutusehtojen työkyvyttömyyden määritelmän mukaisesti.

Asiassa sovellettavien vakuutusehtojen mukaan pysyvän työkyvyttömyyden toteaminen vaatii yleensä vähintään vuoden jatkuneen yhtäjaksoisen työkyvyttömyyden. Työkyvyttömäksi katsotaan vakuutettu, joka on lopullisesti menettänyt kykynsä tehdä tavallista työtään eikä todennäköisesti kykene enää muuhunkaan työhön, jota ikä ja ammattitaito huomioon ottaen on pidettävä hänelle sopivana ja kohtuullisen toimeentulon turvaavana.

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vakuutustapahtuman, kuten vakuutusehtojen määritelmän mukaisen pysyvän työkyvyttömyyden, sattuminen. Vapaaehtoista vakuutusta koskevassa korvausasiassa esitettyä selvitystä arvioidaan kokonaisuutena. Yksistään hoitavan lääkärin näkemys esimerkiksi vakuutetun työkyvyttömyydestä ei ratkaise asiaa. Keskeistä selvityksen merkityksen arvioinnissa on se, kuinka selvitys suhtautuu muuhun asiassa esitettyyn todisteluun.

Vakuutuslautakunta toteaa, ettei vakuutusehdoissa ole tarkemmin määritelty, mitä lopullisella työkyvyn menetyksellä tarkoitetaan. Lautakunta katsoo, ettei ehtoa tule tulkita siten, että korvauksen maksamisen edellytyksenä olisi vakuutetun täydellinen työkyvyttömyys kaikkiin työtehtäviinsä. Tarkemman määritelmän puuttuessa lautakunta pitää perusteltuna huomioida ehtoa sovellettaessa työeläkelainsäädännön mukaisen täyden työkyvyttömyyden määritelmän, jonka mukaan vakuutettu katsotaan täysin työkyvyttömäksi, jos hänen työkykynsä on heikentynyt vähintään kolmella viidesosalla.

Vakuutuslautakunnalla käytössä olevan selvityksen mukaan A:lla on taustalla pitkäaikainen masennus, uniapnea, kilpirauhasen vajaatoiminta, astma, autoimmuuninokkosihottuma, tuki- ja liikuntaelinvaivoja ja fibromyalgia (pehmytkudosreuma). A jäi työuupumuksen vuoksi sairauslomalle 20.6.2020 ja sairauslomaa jatkettiin aina 31.1.2024 saakka. A sai ensin sairauspäivärahaa ja sittemmin kuntoutustukea. Lääketieteellisessä selvityksessä A:lla on kuvattu olleen muun muassa masennusta, fibromyalgiaan liittyviä kipuja ja toimintakyvyn alentumista.

Toukokuussa 2022 A aloitti työt näytteenottajana. A teki töitä ensin neljä tuntia viikossa. Toukokuun loppupuolella A:n kerrottiin tehneen töitä 12 tuntia viikossa. Sittemmin A pääsi kuntoutusselvitykseen, jossa A:lle suositeltiin työkokeilua. Työeläkeyhtiö myönsi A:lle työkokeilun, jolla A oli kolme kuukautta. A työskenteli työkokeilun ajan 47-prosenttisella työajalla. Työkokeilun jälkeen A oli kuntoutustuella ja teki töitä 45-prosenttisella työajalla. A:lle on suositeltu täyden työkyvyttömyyseläkkeen myöntämistä 15.1.2023 päivätystä B1-lääkärinlausunnosta lähtien.

B1-lääkärinlausunnon 15.1.2024 mukaan A:lle oli myönnetty kuntoutustukea 31.1.2024 asti. Lausuntoon on merkitty A:n työkykyyn vaikuttaviksi sairauksiksi F33.2 Toistuvan masennuksen vaikea masennusjakso ilman psykoottisia oireita, F61.0 Sekamuotoiset persoonallisuushäiriöt ja G47.3 Uniapnea. A oli tehnyt edelleen töitä 45-prosenttisella työajalla. A:n työviikon työtunnit olivat kolmena perättäisenä päivä. Työviikon jälkeen A:lla meni pari päivää levätessä ja työviikosta palautuessa. A:n kokonaistilanteen kuvattiin olleen haasteellinen, koska mielenterveysongelmien lisäksi taustalla oli fibromyalgia ja keskivaikea uniapnea. A:lle oli sovittu määräaikainen työsopimus 30.4.2024 saakka, mutta A ja hänen työnantajansa olivat jo keskustelleet työsopimuksen jatkamisesta. A:lle suositeltiin edelleen työkyvyttömyyseläkkeen myöntämistä.

Julkisoikeudellisen eläkelaitoksen 23.1.2024 päivätyn työkyvyttömyyseläkepäätöksen mukaan A:lle myönnettiin työkyvyttömyyseläke 1.2.2024 alkaen. Työkyvyttömyyseläkkeen aikana A:n bruttoansiotulot saisivat olla korkeintaan 1 726,51 euroa kuukaudessa vuoden 2024 tasossa.

Vakuutusyhtiö on pyytänyt A:lta korvaushakemuksen saapumisen jälkeen lisäselvitystä 45-prosenttisella työajalla työskentelystä. Vakuutusyhtiölle 27.2.2024 verkkoviestillä antamissaan vastauksissa A on kertonut olleensa nykyisen työantajansa palveluksessa noin vuoden ajan. A on kuvannut terveydentilansa olleen heikohko. A:n työnkuvaa oli räätälöity muun muassa niin, että A teki vain erikoishematologian töitä, eikä häneltä edellytetty töiden tekemistä viikonloppuisin. Vakuutusyhtiön kysymykseen siitä, miten A oli suoriutunut työtehtävistään 45-prosenttisella työajalla, A vastasi, että hän oli suoriutunut toistaiseksi tarpeeksi hyvin. Lisäksi vakuutusyhtiö kysyi, kuinka pitkään A:n oli tarkoitus jatkaa työskentelyä 45-prosenttisella työajalla, johon A vastasi, ettei hän osannut sanoa, mutta luultavasti niin pitkään kuin jaksaisi.

Ratkaisusuosituspyynnössään A on todennut tulkinneensa viimeksi mainitun kysymyksen eri tavalla kuin vakuutusyhtiö ja vastanneensa jatkavansa työtä, koska kyseessä oli määräaikainen työsopimus. A:n mukaan hän ei kuitenkaan pystyisi muun muassa masennuksen ja fibromyalgian vuoksi tekemään mitään työtä. Lisäksi A on vedonnut siihen, että julkisoikeudellinen eläkelaitos on katsonut hänen olevan työkyvytön.

Asiassa on riitaa siitä, onko A tullut vakuutusehtojen tarkoittamalla tavalla pysyvästi työkyvyttömäksi tavanomaiseen työhönsä. B-lausunnon 15.1.2024 ja A:n oman selvityksen mukaan A on jatkanut laboratoriohoitajan töiden tekemistä 45-prosenttisella työajalla ainakin 30.4.2024 saakka ja työsopimusta on suunniteltu jatkettavan. Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutusyhtiölle antamassaan selvityksessä A on itse todennut suoriutuneensa työtehtävistään tarpeeksi hyvin ja jatkavansa työskentelyä niin pitkälle kuin jaksaisi. A:n työkuvaa on myös räätälöity A:n terveydentila huomioiden.

Vakuutuslautakunta kiinnittää huomiota lisäksi siihen, että julkisella työantajalla työskentelevän työntekijän työkyvyttömyyttä arvioidaan ammatillisen työkykykäsitteen mukaisesti, mikäli työntekijä tulee sairauden, vian tai vamman vuoksi yhtäjaksoisesti vähintään vuoden ajaksi palvelussuhteen kestäessä kykenemättömäksi virkaansa tai työhönsä. Vakuutusehdoissa työkyvyttömyys on määritelty siten, että pysyvästi työkyvyttömäksi katsotaan vakuutettu, joka on lopullisesti menettänyt kykynsä tehdä tavallista työtään eikä todennäköisesti kykene enää muuhunkaan työhön, jota ikä ja ammattitaito huomioon ottaen on pidettävä hänelle sopivana ja kohtuullisen toimeentulon turvaavana. Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutusehtojen työkyvyttömyyden käsite on yleinen ja se eroaa julkisoikeudellisen eläkelaitoksen työkykykäsitteestä.

Vakuutuslautakunta katsoo, että asiassa esitetty selvitys kokonaisuudessaan huomioiden A:n ei ole toistaiseksi näytetty olevan pysyvästi työkyvytön vakuutusehtojen edellyttämällä tavalla.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Pippola

Jäsenet:
Koskiniemi
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov