Tapahtumatiedot
Vahinkoilmoituksen 8.10.2023 mukaan vakuutettu A (s. 1952) kompastui 12.9.2023 vapaa-ajan asunnollaan klapikoneen johtoon ja yritti ottaa kaatuessaan tukea noin metrin päässä olleesta pylvään viistotuesta oikealla kädellä. Törmäys oli voimakas ja lopulta A joutui tukeutumaan maahan. A hakeutui lääkärin hoitoon 19.9.2023. A:lle tehtiin 6.10.2023 oikean olkapään magneettitutkimus, jossa todettiin muun muassa repeämät kiertäjäkalvosimeen kuuluvissa ylemmän ja alemman lapalihaksen sekä lavanaluslihaksen jänteissä. Tähystystoimenpiteessä 30.10.2023 tehtiin jänteiden kiinnitys ja hauislihaksen pitkän pään jänteen katkaisu ja kiinnitys. A haki olkapään tutkimus- ja hoitokuluista korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta.
Vakuutusyhtiö korvasi kuluja 6.10.2023 saakka. Päätöksessään 3.11.2023 yhtiö katsoi, että magneettitutkimuksessa tehdyt löydökset eivät olleet syy-yhteydessä 12.9.2023 sattuneeseen tapaturmaan. Tutkimuksessa oli todettu laaja-alainen, lähes koko kiertäjäkalvosimen jänteet käsittävä repeämä, rasvoittuneet lihakset ja olkaluun pään nousu olkalisäkkeen alle. Tapaturman 12.9.2023 perusteella korvattava vamma oli oikean olkapään venähdys. Huomioiden magneettitutkimuksen löydökset ja kuvatun tapaturman voimakkuus vakuutusyhtiö katsoi, että olkapään oireilu ja hoidon tarve 6.10.2023 jälkeen johtui tapaturmasta riippumattomista olkapään rappeumamuutoksista.
A:n muutoksenhaun johdosta vakuutusyhtiö antoi asiassa uuden päätöksen 28.2.2024. Yhtiö ei muuttanut korvausratkaisuaan.
Asiakkaan valitus
A ilmoittaa asiamiehen välityksellä tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A vaatii korvausta 6.10.2023 jälkeen syntyneistä tutkimus- ja hoitokuluista, kuten leikkaustoimenpiteestä 30.10.2023, vastaanottokäynnistä 12.12.2023 ja fysioterapiasta.
Valituksessa katsotaan, etteivät A:ta koskevat lääkärinlausunnot ja magneettikuvaukset tue väitettä rappeumasta tai muusta sairaudesta oireilun taustalla. Leikkauskertomuksessa 30.10.2023 on todettu muun muassa, että nivelpinnat ovat siistit ja olkanivelen nivelkuopan rustoreunus normaali. Toimenpiteessä on todettu lavanaluslihaksen jänteen yläosan sekä ylemmän ja alemman lapalihasjänteen repeämät ja yli 3 cm:n vetäytymä. Mitään viitteitä rappeumaperäiseen repeämään ei ole todettu.
A on kaatunut kompastumisen seurauksena oikean kätensä päälle. Tapahtumakuvauksen perusteella olkapäähän on kohdistunut voimakas vammaenergia, kun A:n koko paino on kohdistunut siihen kaatuessa. Vakuutuslautakunnan aiemman ratkaisukäytännön perusteella tämän kaltainen tapaturma voi aiheuttaa kiertäjäkalvosimen repeämän myös entuudestaan terveeseen olkapäähän. Vakuutusyhtiön tulee näyttää vetoamansa rajoitusehdon soveltuminen tapaukseen. A:n tapauksessa ei ole esitetty konkreettista näyttöä siitä, että hoidon tarpeeseen olisi vaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika.
Vakuutusehtojen kohdan F200.4.1.2 mukaan tapaturmaksi katsotaan myös yksittäisestä voimanponnistuksesta ja liikkeestä välittömästi aiheutunut lihaksen tai jänteen kipeytyminen, johon on annettu lääkärinhoitoa 7 vuorokauden kuluessa kipeytymisestä. Koska A:n tapaturma on sattunut 12.9.2023 ja hän on hakeutunut lääkärin hoitoon 19.9.2023, vakuutuksesta tulee joka tapauksessa korvata kyseiseen yksittäiseen liikkeeseen liittyvät hoitokulut siltä osin, kuin kyse ei ole magneettitutkimuksesta eikä leikkaustoimenpiteistä.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan kielteisen kantansa.
Lääketieteellinen selvitys
Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 19.9.2023–30.10.2023.
Työterveyslääkärin tekstin 19.9.2023 mukaan A on tullut vastaanotolle oikean olkapään kiputilan vuoksi, joka ei ole tuntunut helpottavan itsestään. Kiputilan taustalla on ollut lievä tapaturma tai liikarasitusta. Oikea olkapää on alkanut oireilla kesällä, kun A on maalannut mökkiä. Sen jälkeen A on vielä kompastunut klapikoneen johtoon ja varannut oikeaan käteen, ettei kaatuisi, minkä jälkeen oikea olkapää on provosoitunut kivuliaaksi. Vastaanotolla oikean käden loitonnuksessa ja taivutuksessa on tullut esiin kipukaarioire noin 45 asteesta alkaen. Selän taakse viennissä A on saanut sormet vyötärön tasolle sekä oikealla että vasemmalla kädellä. Oikealla olkanivelen takakierto on provosoinut kivun välittömästi, etukierto on ollut normaali. Tunnustellen on todettu arkuutta olkalisäke-solisluunivelessä. Ylempi lapalihasjänne on ollut aristamaton. A:ta on suositeltu varaaman aika olkapääortopedille jatkohoitosuunnitelmaa varten. Kipuun on määrätty etorikoksibi tarvittaessa käytettäväksi.
Ortopedin E-lausunnon 10.10.2023 mukaan A on 3.10.2023 ollut vastaanotolla oikean olkapään oireilun takia. Kaatumistapaturman jälkeen A ei ole pystynyt nostamaan oikeaa kättä. Vastaanotolla loitonnus on onnistunut 60 astetta ja taivutus 80 astetta, passiivisesti käsi on noussut ylös asti. Ulkokierto- ja loitonnusvoimat ovat olleet erittäin heikot. Tilan on arvioitu sopivan kiertäjäkalvosimen repeämään. A:lle on 6.10.2023 tehty oikean olkapään magneettitutkimus, jossa on todettu lavanaluslihaksen repeämää koko leveydeltä ja vetäytymistä nivelraon tasolle, hauislihaksen pitkän pään jänteen sijoiltaanmeno, ylemmän ja alemman lapalihaksen jänteiden repeämä koko leveydeltä ja vetäytyminen nivelraon tasolle ja olkaluun pään nousu vasten olkalisäkettä. Luuruhjeita tai murtumia ei ole todettu. Olkalisäke-solisluunivelessä on todettu kohtalainen nivelrikko ja tähän liittyviä turvotusmuutoksia. Kiertäjäkalvosimen lihaksissa on todettu tasaista rasvoittumista. A:lle on suositeltu kiertäjäkalvosimen jänteiden korjausta leikkaustoimenpiteessä.
Toimenpidekertomuksen 30.10.2023 mukaan revenneet ylemmän ja alemman lapalihaksen ja lavanaluslihaksen jänteet on kiinnitetty sekä tehty hauislihaksen pitkän pään jänteen katkaisu ja kiinnitys.
Asiantuntijalausunto
Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.
Karjalainen toistaa lausunnossaan tapahtumatiedot ja käy läpi A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. Karjalainen pitää perusteltuna korvata tapaturmaan liittyen alkuvaiheen tutkimukset ja hoidot mukaan lukien tehty magneettitutkimus ja sen kuulemiskäynti. Magneettitutkimuksessa todetut laaja kiertäjäkalvosimen repeämä, olkaluun siirtymä ylös ja lihasten rasvoittuminen sekä hauislihaksen pitkän pään jänteen sijoiltaanmeno ovat kehittyneet ennen tapaturmaa ja johtuvat jännerakenteiden rappeumista. Tehty korjaustoimenpide ei kuulu tapaturmassa aiheutuneen olkapään venähdyksen hoitoon.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, kuinka pitkältä ajalta A:n oikean olkapään tutkimus- ja hoitokuluja tulee korvata yksityistapaturmavakuutuksesta tapaturman 12.9.2023 lukuun.
Sovellettavat vakuutusehdot
Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen (voimassa 1.1.2022 alkaen) kohdan F200.4.1.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.
Ehtojen kohdan F200.4.1.2 mukaan tapaturmaksi katsotaan myös yksittäisestä voimanponnistuksesta ja liikkeestä välittömästi aiheutunut lihaksen tai jänteen kipeytyminen, johon on annettu lääkärinhoitoa 7 vrk:n kuluessa kipeytymisestä. Tämän ehtokohdan mukaisen kipeytymisen hoitokuluina ei kuitenkaan korvata magneettitutkimusta eikä leikkaustoimenpiteitä.
Ehtojen kohdan F200.4.2.3 mukaan, jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan korvausta hoitokuluista, työkyvyttömyydestä ja haitasta vain siltä osin kuin nämä ovat aiheutuneet kohtien F200.4.1.1–F200.4.2.2 mukaisesta korvattavasta tapaturmasta.
Asian arviointi
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.
Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena. Jos tapaturman yhteydessä alkaneeseen oireiluun on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan yksityistapaturmavakuutuksesta korvausta vain tapaturman osuudesta oireilua.
Vahinkoilmoituksen mukaan A on 12.9.2023 kompastunut klapikoneen johtoon ja yrittänyt ottaa oikealla kädellään tukea noin metrin päässä olleesta pylvään viistotuesta. Törmäys oli voimakas ja lopulta A joutui tukeutumaan maahan. Ensimmäisellä tapaturman jälkeisellä lääkärin vastaanottokäynnillä 19.9.2023 A kertoi, että oikea olkapää oli alkanut oireilla edellisenä kesänä mökkiä maalattaessa, ja oireilu oli pahentunut tapaturman yhteydessä. Tuolloin hän kertoi kompastuneensa johtoon ja varanneensa oikeaan käteen, ettei kaatuisi, mistä olkapää provosoitui kivuliaaksi. Myöhemmissä lääketieteellisissä selvityksissä tapaturmaa ei kuvata. A:n asiamiehen laatimissa valituksissa vakuutusyhtiölle ja Vakuutuslautakunnalle on kuvattu A:n kaatuneen tapaturman yhteydessä oikean olkapäänsä päälle koko painollaan.
Vakuutuslautakunta toteaa, että nyt käsiteltävänä olevassa tapauksessa on asian käsittelyn eri vaiheessa esitetty hieman toisistaan poikkeavia kertomuksia vahinkotapahtumasta. Lautakunta toteaa, että uskottavimpana kertomuksena vahinkotapahtumasta on pääsääntöisesti pidettävä heti tapaturman jälkeen esitettyjä kertomuksia. Tässä tapauksessa A on itse kertonut, että hän kompastui klapikoneen johtoon ja hänen oikea olkapäänsä kipeytyi, kun hän otti sillä tukea, ettei kaatuisi. Kaatuminen koko painolla suoraan olkapään päälle on kuvattu vasta A:n asiamiehen laatimissa valituksissa. Vakuutuslautakunta katsoo, että asiaa tulee tässä tapauksessa arvioida alkuvaiheen tapahtumakuvausten perusteella.
A:lla todettiin tapaturman jälkeen laajat repeämät kiertäjäkalvosimen jänteissä ja hauislihaksen pitkän pään jänteen sijoiltaanmeno, olkaluun nouseminen ylöspäin sekä kiertäjäkalvosimen lihasten rasvoittumaa.
Vakuutuslautakunta toteaa, että kiertäjäkalvosimeen kuuluvien jänteiden normaaliin iänmukaiseen kehitykseen kuuluu jänteiden vähittäinen rappeutuminen. Rappeutunut jänne voi tervettä jännettä helpommin revetä tapaturman yhteydessä, mutta myös spontaanisti ilman ulkoista tapaturmaa. Yleisen lääketieteellisen käsityksen mukaan terve kiertäjäkalvosinjänne vaatii revetäkseen voimakasenergisen tapaturman, kuten esimerkiksi kaatumisen suoraan olkapään päälle tai käden varaan roikkumaan jäämisen korkealta pudotessa. Usein tällaiseen tapaturman liittyy myös olkanivelen sijoiltaanmeno. Vakuutuslautakunta katsoo, ettei A:lle 12.9.2023 sattunut tapaturma ole ollut niin korkeaenerginen, että se sopisi aiheuttamaan kiertäjäkalvosimen repeämän. Ottaen huomioon tämä seikka, se, että A:n oikea olkapää on oireillut jo ennen tapaturmaa sekä asiassa hankittu asiantuntijalausunto Vakuutuslautakunta katsoo, etteivät A:n oikeassa olkapäässä magneettitutkimuksessa 6.10.2023 todetut ja leikkaustoimenpiteessä 30.10.2023 hoidetut muutokset sovi tapaturman 12.9.2023 aiheuttamiksi, vaan niitä on pidettävä pidempiaikaisen rappeumakehityksen aiheuttamina. Tapaturman perusteella korvattava vamma on oikean olkapään venähdys, joka on tullut asianmukaisesti korvatuksi vakuutusyhtiön huomioimana ajanjaksona.
Siltä osin, kuin asiassa on esitetty, että hoitokulut magneettitutkimusta ja leikkaustoimenpidettä lukuun ottamatta tulisi korvata vakuutusehtojen kohdassa F200.4.1.2 tarkoitetun lihaksen tai jänteen kipeytymisen hoitona, Vakuutuslautakunta toteaa, että vaatimus syy-yhteydestä koskee myös tällaisia vahinkotapahtumia. Lautakunta ei suosita lisäkorvausta myöskään tällä perusteella.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
puheenjohtaja Luukkonen
sihteeri Laine
Jäsenet:
Korkeamäki
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov