Tapahtumatiedot

Vakuutettu A:n (s. 1989) omaiset löysivät hänet kuolleena kotoaan 3.9.2019. Oikeuslääketieteellisessä ruumiinavauksessa A:n välittömäksi - ja peruskuolemansyyksi todettiin buprenorfiinin ja etanolin aiheuttama yhteismyrkytys. Kuolintodistukseen kuolemanluokaksi merkittiin tapaturma.

A:n omainen haki kuolemantapauskorvausta A:n yksityistapaturmavakuutuksesta. Vakuutusyhtiö totesi 18.3.2021 antamassaan korvauspäätöksessä, että korvausta ei voitu maksaa, koska vakuutetulle ei ollut sattunut vakuutusehtojen mukaista tapaturmaa. Vakuutusyhtiö viittasi myös rajoitusehtoon, jonka tapaturmana ei korvata vammaa, joka aiheutuu vakuutetun käyttämän lääkeaineen, alkoholin tai muun huumaavan aineen aiheuttamasta myrkytyksestä. Lisäksi vakuutusyhtiö totesi, että oikeuslääketieteellisessä ruumiinavauksessa ja sen perusteella annetussa kuolintodistuksessa määritelty kuolemanluokka perustuu lakiin kuolemansyyn selvittämisestä (459/1973), eikä tämä kuolemanluokitus ole yhteneväinen vakuutussopimuksen ehtojen tapaturman käsiteen kanssa.

A:n omainen lähetti 10.10.2022 vakuutusyhtiölle oikaisuvaatimuksen, jossa hän viittasi poliisille tehtyyn tutkintapyyntöön. Omaisen mukaan A oli erehdyksessä nauttinut Bafucin-imeskelytablettipurkkiin laitetut kaksi Suboxone-tablettia, jotka omainen oli laittanut purkkiin tarkoituksenaan viedä ne seuraavana päivänä apteekkiin tunnistettaviksi. A oli ollut hoidettavana sairaalassa, jossa hänelle tehtiin säännölliset testit, joten A ei ollut voinut käyttää kyseisiä tabletteja aikaisemmin. Omaisen mukaan A:lla ei myöskään ollut mitään tarvetta saattaa itseään vaaraan, sillä sairaalassa tapahtunut hoitojakso oli ollut hyödyllinen.

Vakuutusyhtiö katsoi 3.11.2022 korvauspäätöksessään, ettei poliisin tutkintapäätöksen 7.10.2022 perusteella ollut pääteltävissä, että alkoholin tai lääkeaineen nauttiminen olisi tapahtunut erehdyksessä. Vakuutusyhtiö ei muuttanut korvauspäätöstään.

Omainen haki muutosta korvauspäätökseen vakuutusyhtiön sisäisessä muutoksenhakumenettelyssä. Sisäinen muutoksenhakuelin ei suosittanut 12.10.2023 ratkaisussaan korvauspäätöksen muuttamista.

Asiakkaan valitus

A:n omainen on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. Omainen vaatii kuolemantapauskorvauksen maksamista. Omainen viittaa 20.11.2019 päivättyyn kuolemansyylausuntoon ja toteaa, että siihen kirjattu maininta siitä, että A oli käyttäytynyt sekavasti, ei pidä paikkansa. A ei myöskään ole käyttänyt huumeita kuin harvoin, hoitoaikana ei yhtään. Omainen vetoaa siihen, että kuolemanluokaksi on merkitty tapaturma. Omainen viittaa myös sairaalan neurologian osaston loppulausuntoon 29.8.–4.9.2018, johon on kirjattu, että omaisten mukaan A oli jättänyt huumausaineet jo aikoja sitten. Kuolemansyylausunnosta ilmenevät useiden eri lääkeaineiden pitoisuudet taas johtuvat sairaanhoidon aikana annetuista lääkkeistä.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa ja katsoo, ettei korvauspäätöksen muuttamiselle ole aihetta. Lisäksi vakuutusyhtiö toteaa, että korvausasiaa ratkaistaessa on pidettävänä luotettavimpina tietoina asiassa alkuvaiheessa, ennen valituksenalaista päätöstä annettuja tietoja. A:n omainen on 18.3.2021 päivätyn korvauspäätöksen antamisen jälkeen tehnyt asiasta rikosilmoituksen, mutta tutkintailmoituksessa on referoitu ainoastaan A:n omaisen omaa kertomusta, eikä asiassa ole aloitettu esitutkintaa. Vakuutusyhtiö katsoo edelleen, että käytettävissä olevien asiakirjojen perusteella ei ole pääteltävissä, että alkoholin tai lääkeaineen nauttiminen olisi tapahtunut erehdyksessä.

Selvitykset

Vakuutuslautakunnalla on käytössään seuraavat selvitykset:

• vakuutusyhtiön lisäselvityspyyntö 23.9.2020 ja korvauspäätökset 18.3.2021, 3.11.2022 ja 12.10.2023,
• A:n omaisen vakuutusyhtiölle lähettämät oikaisupyynnöt 10.10.2022 ja 26.9.2023,
• A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 29.8.2018–2.9.2019,
• 19.11.2019 päivätty kuolintodistus ja kuolemansyylausunto oikeuslääketieteellisestä ruumiinavauksesta sekä
• 7.10.2022 päivätty tutkintailmoitus poliisille ja 7.10.2022 päivätty tutkinnan päätös.

Kuolintodistuksen 19.11.2019 mukaan A:n perus- ja välitön kuolinsyy oli buprenorfiinin ja etanolin aiheuttama yhteismyrkytys. Kuolemanluokaksi merkittiin tapaturma. Kuolintodistukseen kirjattujen tapahtumatietojen mukaan 4.9.2019 päivätystä oikeuslääketieteellisestä kuolemansyynselvitysmääräyksestä ja siihen liittyvästä tutkintailmoituksesta selvisi, että A oli 3.9.2019 löytynyt kuolleena kotoaan. Löytäjinä olivat hänen perheenjäsenensä. Edellisen kerran perheenjäsenet olivat nähneet A:n elossa edeltävän vuorokauden iltana lähellä keskiyötä, jolloin A oli käyttäytynyt sekavasti ja mennyt sen jälkeen huoneeseensa. Terveysaseman ja sairaanhoitopiirin potilasasiakirjojen mukaan A oli kesällä 2018 sairastanut aivoinfarktin, josta oli jäänyt oikean kehon puoliskon heikkoutta ja puhehäiriö. Lisäksi A kärsi masennuksesta ja hänellä oli diagnosoitu psykoottinen häiriö alkuvuodesta 2019. A oli käyttänyt teini-ikäisestä asti huumeita.

Oikeuslääketieteellisestä ruumiinavauksesta laaditun kuolemansyylausunnon mukaan oikeustoksikologisessa tutkimuksessa veren etanolipitoisuus oli 1,1 promillea, virtsan etanolipitoisuus 1,9 promillea ja silmän lasiaisen etanolipitoisuus 1,4 promillea. Virtsassa todettiin bubrenorfiinia yli 200 uq / litra ja norbuprenorfiinia 7,6 ug / litra. Lisäksi veressä ja virtsassa todettiin useita muita eri lääkeaineiden pitoisuuksia. Vammoina todettiin raajoissa ja vartalolla pinnallisia ihorikkoja ja pinnallisia mustelmia. Vasemmassa kyynärtaipeessa oli mustelmainen neulanpistojälki. Myrkytysdiagnoosin kannalta huomionarvoista oli, että veressä ei todettu lainkaan buprenorfiinia tai tämän aineenvaihduntatuotetta norbuprenorfiinia. Myrkytystila oli pääteltävissä virtsan ja buprenorfiinin ja tämän aineenvaihduntatuotteen norbuprenorfiinin pitoisuuksien suhteesta. Buprenorfiini aiheuttaa tyypillisesti myrkytystapauksissa hengityslaman, jota alkoholi pahentaa. Myrkytystilan kehityttyä A oli todennäköisesti hengityslamasta huolimatta pysynyt elossa niin kauan, että buprenorfiini on ehtinyt suodattua munuaisten kautta virtsaan.

7.10.2022 päivätyn tutkintailmoituksen mukaan A:n omainen teki 8.4.2022 sähköisen rikosilmoituksen. Omainen pyysi selvittämään, onko hän syyllistynyt rikokseen A:n kuolemassa. Omaisen laatiman rikosilmoituksen mukaan omainen kävi hakemassa A:n 2.9.2019 huoltoasemalta. Omaisen mukaan A:n käytös oli aivan normaalia, vaikka hän oli päällepäin lievästi alkoholin vaikutuksen alaisena. A söi ilta-aterian, minkä jälkeen hän meni yksin alakertaan. Omainen saapui seuraavan päivän illalla katsomaan tilannetta ja hän löysi A:n vessan lattialta kuolleena. Omainen katsoi tämän jälkeen, löytyikö huoneesta jotakin tavaroita. Hän huomasi, että sängyssä oli Bafucin-imeskelytablettipurkki, jonka omainen oli jättänyt 1.9.2019 television edessä olleeseen hyllyyn. Omainen oli laittanut imeskelytablettipurkkiin samana iltana kaapista löytämänsä kaksi tablettia, joita hän ei tunnistanut. Omainen jätti ne hyllyyn, josta hän olisi ottanut ne seuraavana aamuna mukaan apteekkiin, mutta ne unohtuivat kiireessä. Avattuaan muovipurkin omainen huomasi, että sen sisältö oli tyhjä. Purkissa oli omaisen muistin mukaan kaksi Bafucin-imeskelytablettia, kun hän laittoi sinne kaksi tunnistamatonta tablettia. Omainen päätteli, että A oli ottanut kaikki neljä tablettia, koska hän oli yskinyt 2.9.2019. Tämän jälkeen omainen soitti poliiseille. Omainen ei uskaltanut kertoa poliiseille tuolloin mitään, koska hän oli shokissa. Nyt omainen oli miettinyt asiaa pitkään ja hän oli pakotettu kertomaan koko asian. Omainen ei aluksi osannut tunnistaa, mistä kahdesta tabletista oli kyse, mutta pitkään valokuvia ja tietoja etsimällä hän on päätellyt, että kyseessä olivat Suboxone-tabletit, koska niiden koko, väri ja muoto täsmäsivät niihin. Todistajaa ei ollut tiedossa.

Tutkinnan päätöksen 7.10.2022 mukaan asiassa ei ole syytä epäillä rikosta. Esitutkintaa ei suoritettu ja tutkinta päätettiin.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kyse siitä, tuleeko A:n kuolemasta maksaa yksityistapaturmavakuutuksen kuolemantapauskorvaus.   

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Sovellettavien henkivakuutusehtojen (voimassa 1.4.2019 alkaen) kohdan 4.1.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttama tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahomatta.

Tapaturmana pidetään myös vakuutetun tahtomatta sattunutta hukkumista, lämpöhalvausta, auringonpistosta, paleltumista, paineen huomattavasta vaihtelusta aiheutunutta vammautumista ja kaasumyrkytystä sekä vakuutetun erehdyksessä nauttiman aineen aiheuttamaa myrkytystä.

Kohdan 4.2 mukaan tapaturmana ei korvata vammaa, joka on aiheutunut

• […]
• vakuutetun käyttämän lääkeaineen, alkoholin tai muun huumaavan aineen tai ravinnoksi nauttiman aineen aiheuttamasta myrkytyksestä.

Asian arviointi

Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta tapaturmien aiheuttamista vammoista vakuutuksen sopimusehtojen mukaisesti. Korvauksen saaminen edellyttää, että vamma on aiheutunut vakuutusehdoissa erikseen korvattavaksi määritellyssä tilanteessa. Muut kuin vakuutusehtojen mukaiset vahinkotapahtumat eivät ole vakuutuksesta korvattavia tapaturmia. Näyttötaakka vakuutuksesta korvattavan tapaturman tai muun vahinkotapahtuman sattumisesta on korvausta vaativalla, tässä tapauksessa korvausta vaativalla A:n omaisella.

Vakuutusehtojen mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. Tapaturmana pidetään myös vakuutetun erehdyksessä nauttiman aineen aiheuttamaa myrkytystä.

Kuolintodistuksen 19.11.2019 mukaan A:n perheenjäsenet löysivät hänet 3.9.2019 kuolleena kotoaan. Edellisen kerran perheenjäsenet olivat nähneet A:n elossa edeltävän vuorokauden iltana lähellä keskiyötä, jolloin A oli käyttäytynyt sekavasti ja mennyt sen jälkeen huoneeseensa. Kuolintodistukseen on kirjattu, että A oli käyttänyt teini-ikäisestä asti huumeita. A:lle on tehty oikeuslääketieteellinen ruumiinavaus, jonka löydösten perusteella peruskuolemansyyksi on todettu buprenorfiinin ja etanolin aiheuttama yhteismyrkytys.

A:n kuolema on luokiteltu kuolintodistuksessa ja ruumiinavauslausunnossa tapaturmaksi. Tämä kuolemanluokitus perustuu lakiin kuolemansyyn selvittämisestä (459/1973). Kuoleman luokitteleminen tapaturmaksi merkitsee sitä, että kuolemaa ei ole arvioitu esimerkiksi itsemurhaksi. Vakuutuslautakunnan ratkaisukäytännössä on todettu, että kyseinen muun muassa tilastoinnissa käytettävä kuolemanluokitus ei välttämättä ole kaikissa tapauksissa yhtenevä vakuutussopimuksissa noudatetun tapaturman käsitteen kanssa. Lakia kuolemansyyn selvittämisestä ei myöskään ole säädetty vakuutustoimintaa silmällä pitäen, joten se ei sido vakuutuksenantajaa vakuutuksesta korvattavia vahinkotapahtumia määriteltäessä.

A:n omainen on tehnyt 8.4.2022 sähköisen rikosilmoituksen, jossa hän on kertonut laittaneensa 1.9.2019 Bafucin-imeskelytablettipurkkiin kaksi tunnistamatonta tablettia aikomuksenaan viedä ne apteekkiin. Omainen on jälkikäteen päätellyt, että kyseessä olisivat olleet Suboxone-tabletit (vaikuttava aine buprenorfiini ja naloksoni). Omaisen mukaan Bafucin-tablettipurkissa oli ennestään kaksi Bafucin-tablettia ja purkki oli tyhjä, kun omaiset löysivät A:n. Omaisen mukaan A on nauttinut tabletit erehdyksessä.

Asiassa ei ole esitetty muuta selvitystä omaisen kuvaamista tapahtumista kuin omaisen sähköinen rikosilmoitus, joka on tehty yli vuosi kielteisen korvauspäätöksen 18.3.2021 jälkeen. Poliisi ei ole aloittanut asiassa tutkintaa. Vakuutuslautakunta katsoo, että pelkkä omaisen jälkikäteinen päättely siitä, että A olisi nauttinut buprenorfiinia sisältäviä tabletteja erehdyksessä, ei riitä osoittamaan, että lääkeaineen ja alkoholin nauttiminen olisi tapahtunut erehdyksessä. Asiassa jää näyttämättä, että kyseessä olisi A:n erehdyksessä nauttiman aineen aiheuttama myrkytys. Vakuutuslautakunta katsoo, ettei A:n kuolemaan johtanutta tapahtumaa voida pitää vakuutusehtojen mukaisena tapaturmana. Vakuutetun käyttämän lääkeaineen, alkoholin tai muun huumaavan aineen aiheuttamasta myrkytyksestä aiheutuneet vahingot ovat myös rajattu vakuutusehdoissa vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita asiassa muutosta.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

puheenjohtaja Luukkonen
sihteeri Pulkkinen
Jäsenet:
Korkeamäki
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov