Tapahtumatiedot
A (s. 1969) haki 23.7.2021 henkilövakuutusta, joka sisältää muun muassa turvan tilapäisen työkyvyttömyyden varalle. Hakemuksen yhteydessä A täytti niin sanotun suppean terveysselvityksen ja vastasi kieltävästi muun muassa kysymykseen ”oletko käynyt lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattihenkilön vastaanotolla jostain seuraavista syistä viiden (5) viimeksi kuluneen vuoden aikana (selkä-, tuki- tai liikuntaelinten vaiva, yli kuukauden ajalle ajoittuva hoito, seuranta tai lääkitys). Lisäksi A vastasi kieltävästi kysymykseen “onko sinulla aiemmin tässä terveysselvityksessä ilmoittamiesi tietojen lisäksi jokin muu vika, vamma tai selvittämätön muutos kehossa tai terveydentilassa.”
A vastasi lopuksi “kyllä” kysymykseen “olen tarkistanut tekemäni valinnat ja haen vakuutusta yllä olevin tiedoin. Vakuutan antamani tiedot oikeiksi.” A:n antamien vastausten perusteella hänelle myönnettiin vakuutus ilman rajoitusehtoja ja sopimus alkoi 23.7.2021.
A haki 20.10.2023 korvausta tilapäisestä työkyvyttömyydestä kaularangan välilevynpullistuman vuoksi. A oli hakeutunut hoitoon 28.9.2023 alkaneen kovan kivun vuoksi, ja hänelle tehtiin 3.10.2023 leikkaus.
Vakuutusyhtiö antoi 11.1.2024 korvauspäätöksen, jossa se epäsi korvauksen ja ilmoitti, ettei korvausta voida suorittaa, koska A ei vakuutusta hakiessa ole antanut oikeita tietoja terveydentilastaan. Vakuutusyhtiö totesi, että A:lla oli ennen 23.07.2021 tapahtunutta terveystietojen antamista ollut leikkausta vaatinut kaularangan välilevysairaus ja hermojuuren sairaus. Lisäksi A:lla oli todettu migreeni, jota koskeva yksilöllinen rajoitusehto oli ollut jo A:n aiemmassa vakuutuksessa.
Vakuutusyhtiön mukaan A:n olisi tullut ilmoittaa tammikuussa 2020 todettu migreeni, jonka osalta edelliseen vakuutukseen lisättiin rajoitus migreenistä. Lisäksi A:n olisi tullut ilmoittaa lokakuussa 2020 ilmennyt oikean olkapään kipu ja magneettitutkimuksessa todettu prolapsi eli välilevytyrä C5/6 välissä sekä kohtalainen C6-juurikanavan ahtauma. Kaularangan leikkaus suoritettiin tammikuussa 2021. A oli sairauslomalla leikkauksen jälkeen 12.4.2021 saakka ja sai kuntoutuksena fysioterapiaa.
Vakuutusyhtiö ilmoitti, että jos sillä olisi vakuutushakemusta käsitellessään ollut käytössään oikeat tiedot, vakuutukseen olisi otettu selkärangan tai selän lihaksiston kiputilaa tai sairautta taikka lonkkahermon särkyä, niska-hartiaoireita sekä migreeniä tai muuta päänsärkyä koskevat rajoitusehdot. Yhtiö muutti vakuutussopimuksen ehtoja tämän mukaisesti ja kieltäytyi korvaamasta haettuja tutkimus- ja hoitokuluja.
A haki muutosta vakuutusyhtiön päätökseen sillä perusteella, että aiemmin on suoritettu 01/2021 kaularangan (cervical spine) luutumisleikkaus, joka A:n mukaan on kaularangan, ei selkärangan sairaus. Migreenin osalta A kertoo vastanneensa myönteisesti aiemmassa, vuonna 2020 tehdyssä terveysselvityksessä. Vakuutusyhtiö antoi 28.3.2024 vastauksen, jonka mukaan A:n aiemmasta hoidosta olisi seurannut tilapäisen työkyvyttömyyden turvaan yleinen vakuutusyhtiöissä käytössä oleva rajoitus ”selkärangan tai selän lihaksiston kiputila tai sairaus taikka lonkkahermon särky”. Tämä rajoitus kattaa koko selkärangan (kaula-, rinta- sekä lanneranka). Vakuutusyhtiön päätös ei siten muuttunut A:n muutoksenhaun johdosta.
Asiakkaan valitus
A on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää ratkaisusuositusta asiassa. A vaatii, että vakuutusyhtiö maksaa vakuutuksen mukaisen korvauksen työttömyydestä ja tilapäisestä työkyvyttömyydestä 1600 € / kk A:n sairausloman ajalta 28.9.-13.11.2023 sekä kyseisen summan vakuutuksen mukaisesti kaksinkertaisena, koska vakuutus ei korvaa yrittäjän mahdollista työttömyyttä, mikä on A:n mukaan määritelty vakuutusehdoissa. Asian käsittelyn viivästymisen vuoksi A vaatii lisäksi maksettavalle korvaussummalle kohtuulliseksi katsottavaa korkoa.
A kertoo joutuneensa äkilliseen kaularankaleikkaukseen 28.9.2023 ja olleensa sairauslomalla 28.9.-14.11.2023. A on päätoiminen yrittäjä. A on tehnyt kielteisen korvauspäätöksen 11.1.2024 jälkeen reklamaation vakuutusyhtiölle vakuutuskirjaan liittyvien lääketieteellisten epäselvyyksien vuoksi. A toteaa, että vakuutussopimuksessa käsittelyaika on 30 vuorokautta, mutta asia ei ole tullut vieläkään päätökseen.
A lisää, että hänen vakuutuksensa jatkuu edelleen vanhalla vuoden 2021 terveysselvityksellä, eikä häneltä ei ole tästä korvaukseen liittyvästä ristiriidasta huolimatta pyydetty uutta terveysselvitystä.
Lisäkirjelmässä 19.7.2024 A toteaa, että häneltä ei ole edelleenkään pyydetty päivitettyä tai laajennettua terveysselvitystä. Vuosittainen vakuutusmaksu on yli 800 €, eikä A tiedä, minkälaista tilapäistä työkyvyttömyyttä tämä vakuutus korvaa. Vakuutuksesta ei ole maksettu mitään korvauksia, ja silti sitä on markkinoitu yksinyrittäjälle lainaturvana.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja lisää, että terveysselvityksellä vakuutuksenantaja pyrkii selvittämään vakuutettavaa riskiä sekä sen suuruutta. Terveysselvityksen tarkoituksena on siis selvittää, voidaanko vakuutus myöntää vakuutuksen hakijalle ja edellyttääkö vakuutuksen hakijan terveydentila esimerkiksi rajoitusehtoja tai yksilöllistä hinnoittelua. Jotta vakuutuksenantaja osaa arvioida riskin oikein, on ensisijaisen tärkeää, että hakija vastaa kysymyksiin oikein. A on vakuutusyhtiön näkemyksen mukaan laiminlyönyt vakuutussopimuslaissa säädetyn tiedonantovelvollisuutensa, eikä vakuutusyhtiöllä siten ole velvollisuutta suorittaa A:n hakemaa korvausta.
Vakuutusyhtiö ilmoittaa lisävastineessaan 19.7.2024, että A:n korvaushakemus saapui yhtiöön 21.10.2023. A:lta pyydettiin liitteitä 23.10.2023. A:lle lähetettiin uusi viesti 15.11.2023, koska A ei ollut toimittanut liitteitä korvauskäsittelyn aloittamista varten. A toimitti 3.12.2023 pelkän A-todistuksen ja 4.12.2023 Oma kanta -liitteitä. Vakuutusyhtiö lähetti tämän jälkeen 8.12.2023 tiedustelun A:ta hoitaneelle taholle liittyen kaularankaan. Tiedot saatiin 18.12.2023, jonka jälkeen yhtiön asiantuntijalääkäri antoi ratkaisun asiassa 21.12.2023. A:lle annettiin korvauspäätös 10.1.2024.
Vakuutusyhtiö toteaa lisävastineessaan 12.8.2024, että A on 23.7.2021 antanut suppean terveysselvityksen, eikä häneltä ei ole pyydetty tarkempaa selvitystä hänen terveydentilastaan, koska A:n 23.7.2021 antamat vastaukset eivät ole antaneet tähän syytä. A:lle on vakuutuksen myyntihetkellä annettu tiedot vakuutuksesta, kattaen muun muassa tiedot vakuutuksen kattavuudesta ja rajoitusehdoista, ja A on myös myyntihetkellä vahvistanut saaneensa ja ymmärtäneensä tiedot. Yhtiö lisää 20.8.2024 antamassaan vastauksessa, että A ei ole voinut päästä myyntipolkua loppuun ilman, että hän on vahvistanut saaneensa vakuutuksesta tarpeelliset tiedot ja tutustuneensa niihin.
Sovellettavat lainkohdat
Vakuutussopimuslain (28.6.1994/543) 20 §:n (14.5.2010/426) 1 momentin mukaan, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt 22 §:ssä säädetyn tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja olisi oikeat ja täydelliset tiedot saadessaan myöntänyt vakuutuksen ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla kuin oli sovittu, vakuutus jatkuu tällaisin maksuin ja ehdoin. Sama koskee, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on täyttäessään tiedonantovelvollisuuttaan menetellyt vilpillisesti ja vakuutussopimus tästä huolimatta sitoo vakuutuksenantajaa 24 §:n 3 momentin nojalla.
Lainkohdan 3 momentin mukaan saatuaan tiedon tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnistä tai vakuutettuun liittyvän seikan muutoksesta vakuutuksenantajan on lähetettävä vakuutuksenottajalle ilman aiheetonta viivytystä ilmoitus siitä, miten ja mistä ajankohdasta lukien vakuutusmaksu tai muut sopimusehdot muuttuvat. Ilmoituksessa on mainittava, että vakuutuksenottajalla on oikeus irtisanoa vakuutus. Jos vakuutuksenantaja ei lähetä ilmoitusta tässä momentissa säädetyllä tavalla, se menettää oikeutensa muuttaa maksua tai ehtoja.
Lain 22 §:n mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee lisäksi vakuutuskauden aikana ilman aiheetonta viivytystä oikaista vakuutuksenantajalle antamansa, vääriksi tai puutteellisiksi havaitsemansa tiedot.
Lain 24 §:n mukaan, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on henkilövakuutuksessa täyttäessään 22 §:ssä säädettyä velvollisuuttaan menetellyt vilpillisesti, vakuutussopimus ei sido vakuutuksenantajaa. Vakuutuksenantajalla on oikeus pitää suoritetut vakuutusmaksut, vaikka vakuutus raukeaisi. (1 mom.) Vakuutuksenantaja on vastuusta vapaa, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu. Jos vakuutuksenantaja tosin olisi myöntänyt vakuutuksen mutta ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla, kuin oli sovittu, vakuutuksenantajan vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa sovittua vakuutusmaksua tai niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty. (2 mom.)
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys siitä, onko A terveysselvitystä 23.7.2021 täyttäessään laiminlyönyt vakuutussopimuslain mukaista tiedonantovelvollisuuttaan vähäistä suuremmasta huolimattomuudesta ja onko vakuutusyhtiöllä ollut oikeus ottaa vakuutukseen selkärangan tai selän lihaksiston kiputilaa tai sairautta taikka lonkkahermon särkyä, niska-hartiaoireita ja migreeniä tai muuta päänsärkyä koskevat yksilölliset rajoitusehdot. Lisäksi kyse on A:n oikeudesta päivärahakorvaukseen kaularangan välilevypullistuman aiheuttamasta työkyvyttömyydestä.
1. Vakuutetun tiedonantovelvollisuuden laiminlyönti
FINE toteaa, että vakuutuksen hakija on vakuutussopimuslain 22 §:n mukaan velvollinen antamaan oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan terveysselvityksessä esittämiin kysymyksiin. Ellei hän ole täyttänyt tätä laissa asetettua velvollisuuttaan, on laiminlyönnin seuraukset arvioitava henkilövakuutuksessa vakuutusyhtiön vastuun osalta vakuutussopimuslain 24 §:n mukaisesti ja sopimusehtojen muuttamisen osalta 20 §:n mukaisesti.
Arvioitaessa onko vakuutuksenottaja tai vakuutettu syyllistynyt tiedonantovelvollisuuden laiminlyömiseen ja arvioitaessa hänen mahdollisen huolimattomuutensa laatua on muun muassa otettava huomioon hänellä vakuutusta otettaessa käytettävissä olleet tiedot ja vallinneet olosuhteet. Lisäksi on kiinnitettävä huomiota vakuutuksenantajan esittämien kysymysten laatuun ja selkeyteen. Huolimattomuuden voidaan katsoa puuttuvan tai olevan vähäistä esimerkiksi, jos vakuutuksenantajan kysymys on ollut niin yleisluontoinen tai tulkinnanvarainen, että täsmällisen ja täydellisen vastauksen antaminen on vaikeaa.
FINEn käytettävissä olleen selvityksen mukaan 26.3.2020 päivätyssä hoitopalautteessa A:lla on todettu esioireinen migreeni. Vastaanottokäyntimerkinnän 20.10.2020 esitietojen mukaan A on hakeutunut vastaanotolle oikean olkapään kivun vuoksi. Magneettitutkimuksessa 12.11.2020 todettiin viidennen ja kuudennen kaulanikaman välin välilevypullistuma sekä kohtalainen juurikanavan ahtauma kuudennen kaulanikaman tasolla. Leikkauskertomuksen 12.1.2021 mukaan kuudennen kaulanikaman tason hermojuuren pinne operoitiin oikealta kaularangan luudutusleikkauksessa.
A on vastannut terveysselvityksessä 23.7.2021 kieltävästi muun muassa kysymykseen siitä, onko hän viiden viimeksi kuluneen vuoden aikana käynyt lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattihenkilön vastaanotolla muun muassa selkä-, tuki- tai liikuntaelinten vaivan tai yli kuukauden ajalle ajoittuvan hoidon, seurannan tai lääkityksen vuoksi. Lisäksi A on vastannut kieltävästi kysyttäessä, onko hänellä aiemmin terveysselvityksessä ilmoittamiensa tietojen lisäksi jokin muu vika, vamma tai selvittämätön muutos kehossa tai terveydentilassa. A on lopuksi vastannut myöntävästi kysymykseen “olen tarkistanut tekemäni valinnat ja haen vakuutusta yllä olevin tiedoin. Vakuutan antamani tiedot oikeiksi.” FINE katsoo, että A:n olisi näiden kysymysten kohdalla tullut ilmoittaa hänellä aiemmin vuonna 2020 diagnosoitu esioireinen migreeni sekä vuonna 2020 diagnosoitu kaularangan välilevysairaus ja hermojuuren sairaus ja 2021 tehty kaularangan luudutusleikkaus. FINE pitää A:n huolimattomuutta vähäistä suurempana etenkin ottaen huomioon, että viimeisimmästä hoitokontaktista ennen terveysselvityksen täyttämistä oli kulunut alle vuosi aikaa. Asiassa tulevat siten arvioitaviksi vakuutetun tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin seuraamukset.
2. Rajoitusehdon lisääminen vakuutukseen
Vakuutussopimuslain 20.1 §:n ja 24 §:n mukaan, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja olisi oikeat ja täydelliset tiedot saadessaan myöntänyt vakuutuksen ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla kuin oli sovittu, vakuutus jatkuu tällaisin maksuin ja ehdoin. Vakuutusyhtiö on ilmoittanut päätöksessään 11.1.2024, että mikäli A olisi ilmoittanut terveysselvityksessä migreeniä sekä kaularangan oireilua koskevat oikeat tiedot, vakuutusyhtiö olisi antanut A:lle täytettäväksi laajan terveysselvityksen, jonka perusteella yhtiö olisi tehnyt vakuutusratkaisunsa ja vakuutukseen olisi otettu selkärangan tai selän lihaksiston kiputilaa tai sairautta taikka lonkkahermon särkyä, niska-hartiaoireita ja migreeniä tai muu päänsärkyä koskevat pysyvät, yksilölliset rajoitusehdot. FINE pitää tätä vakuutusyhtiön selvitystä vastuunvalintaratkaisustaan uskottavana.
Vakuutusyhtiö on ilmoittanut lisäksi päätöksessään, että edellä mainitut rajoitukset on lisätty vakuutukselle ja vakuutus pysyy edelleen voimassa tilapäisen työkyvyttömyyden osalta kyseisillä rajoituksilla. Tässä päätöksessä ei ole kuitenkaan mainittu vakuutuksenottajan oikeudesta irtisanoa vakuutus vakuutussopimuslain 20 §:n 3 momentissa edellytetyllä tavalla. FINE katsoo, että päätöksen 11.1.2024 ilmoitus vakuutuksen ehtojen muuttamisesta on ollut tehoton. FINE viittaa tältä osin Vakuutuslautakunnan ratkaisusuosituksen FINE-073443 perusteluihin.
Koska ilmoitusta vakuutusehtojen muuttamisesta ei ole tehty vakuutussopimuslain 20 §:n 3 momentissa säädetyllä tavalla, vakuutusyhtiö on menettänyt oikeutensa vedota vakuutetun tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiin ja vakuutus on voimassa ilman selkärangan tai selän lihaksiston kiputilasta tai sairaudesta taikka lonkkahermon särystä, niska-hartiaoireista ja migreenistä tai muusta päänsärystä johtuvaa työkyvyttömyyttä koskevaa rajoitusehtoa.
FINE suosittaa, että vakuutusyhtiö poistaa vakuutuksesta edellä mainitut rajoitusehdot ja käsittelee uudelleen A:n oikeuden korvaukseen työkyvyttömyysajalta sekä mahdolliseen viivästyskorkoon.
Lopputulos
FINE katsoo, että vakuutus on voimassa ilman selkärangan tai selän lihaksiston kiputilasta tai sairaudesta, lonkkahermon särystä, niska-hartiaoireista ja migreenistä tai muusta päänsärystä johtuvaa työkyvyttömyyttä koskevaa rajoitusehtoa. FINE suosittaa vakuutusyhtiötä käsittelemään A:n korvaushakemuksen 28.9.2023 alkaneelta työkyvyttömyysajalta tämän mukaisesti.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Taivalantti