Tapahtumatiedot

A (s. 2010) kaatui 4.12.2022 lumilaudalla ottaen kaatumisen vastaan vasemmalla kädellään niin että värttinäluun alaosa murtui. Murtumaa hoidettiin aluksi kipsihoidolla ja fysioterapialla. Vakuutusyhtiö korvasi hoitokuluja A:n tapaturmavakuutuksen perusteella.

A:n ranne jäi tapaturman jälkeen kipeäksi ja ranne lonksui. A:lle haettiin 16.1.2024 maksusitoumusta ranteen diagnostista tähystystä varten. Vakuutusyhtiö antoi 2.2.2024 kielteisen korvauspäätöksen, jonka mukaan hoitokuluja ei korvata 24.1.2024 jälkeen eikä yhtiö myönnä maksusitoumusta haettuun toimenpiteeseen. Yhtiön mukaan A:lle oli saatujen tietojen sekä lääketieteellisen tietämyksen ja kokemuksen perusteella aiheutunut ranteen murtumisvamma. Yhtiö katsoi, että vamma oli tullut riittävästi korvatuksi 24.1.2024 mennessä, sillä magneettitutkimuksessa murtuma oli todettu luutuneeksi ja asennon olevan hyvä. Yhtiö katsoi, että toimenpiteen tarve ei johdu tapaturmavammasta vaan tapaturmasta riippumattomasta vasemman ranteen kipuilusta.

A:n huoltaja B oli tyytymätön kielteiseen korvauspäätökseen ja haki siihen muutosta. B katsoi, että kolmioruston hoito tähystysleikkauksella on traumasta johtuva tarpeellinen tapaturvavakuutuksen piiriin kuuluva toimenpide. Muutoksenhaussaan B toi esille, että vakuutusyhtiön korvauspäätöksessä puhutaan vain murtumavammasta, vaikka hoitotietojen mukaan murtuman yhteydessä aiheutui TFCC-vamma eli kolmirustovamma. B katsoi, että koska yhtiö oli korvannut kolmirustovamman hoitoa 24.1.2024 asti, tuli sen korvata vamman hoito loppuun asti. Muutoksenhaussa B viittasi A:n hoitotietoihin tuoden muun muassa esille, että magneettitutkimuksen 8.1.2023 ja käsikirurgin 9.1.2024 tekemän tutkimuksen perusteella kolmioruston kiinnityksessä kyynärluunpuikkolisäkkeeseen oli repeämään sopivaa löydöstä. Käsikirurgi oli todennut tämän sopineen A:n kliiniseen tutkimuskuvaan. Vammaa hoidettiin ensisijaisesti rotaatioestoisella ortoosilla, mutta B kertoi käsikirurgin todenneen jo tässä vaiheessa, että mikäli annetun hoidon ja fysioterapian myötä ranne jäisi epävakaaksi, tulisi kyseeseen leikkaus. Kipuilu ja ranteen lonksuminen jatkui koko ajan eikä ranteen kipuiluun löytynyt reumapoliklinikan tutkimuksissa tulehduksellista syytä. Fysioterapiaharjoitteita jatkettiin kivun sallimissa rajoissa odottaen tilanteen rauhoittumista ja A:n kasvua, koska kasvu saattaisi olla este ranteen leikkaushoidolle. Kun tilanne ei ollut muuttunut vuoden vaihteeseen 2023–2024, kertoi B varanneensa ajan käsikirurgille. Käsikirurgin lausunnon mukaan siihen mennessä tehtyjen uusien kuvantamisten ja kliinisen tutkimuksen perustella kipu ranteessa johtuu traumasta. Koska monipuolinen konservatiivinen hoito ja tilanteen seuraaminen on jatkunut yli vuoden, oli leikkaushoito tarpeen.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa uuden kielteisen korvauspäätöksen 13.2.2024. Korvauspäätöksessään yhtiö totesi arvioineensa korvattavaksi vammaksi tapaturmasta aiheutuneen vasemman värttinäluun etäpään murtuman. Tuoreessa magneettitutkimuksessa värttinäluumurtuma oli luutunut, kolmioruston kiinnitysalue kyynärluun puikkolisäkkeeseen oli ehjä ja kaikki luuruhjeet parantuneet. Yhtiö katsoi, että toimenpiteeseen ei ole lääketieteellisiä perusteita, vaan rannekipu ja siihen suunnitteilla oleva tähystys liittyy tapaturmasta riippumattomiin ranteen rakenne- ja notkeusominaisuuksiin.

B oli edelleen tyytymätön ja vaati uudessa muutoksenhaussaan, että A:n ranteen tutkii vielä kliinisesti toinen käsikirurgiaan erikoistunut lääkäri tapaturmavakuutuksen kustannuksella. Vakuutusyhtiö ilmoitti, ettei se korvaa mahdollisia lääkärikäyntejä tai muita tutkimuksia vahinkoon liittyen 24.1.2024 jälkeen. B haki edelleen muutosta korvauspäätökseen. B:n mukaan A:n ranteen kyynärpään puoleinen kiputila ja ronksuminen johtuvat rannevammasta 4.12.2022, eivätkä oireet liity tapaturmasta riippumattomiin ranteen rakenne- ja notkeusominaisuuksiin, kuten vakuutusyhtiö 13.2.2024 antamallaan päätöksellään väittää. B:n mukaan käsikirurgi on etäkontaktissa 22.2.2024 kertonut vakuutusyhtiön väitteen olevan väärä. B:n mukaan vakuutusyhtiöllä ei ole myöskään esittää mitään perustetta väitteelleen. Ranteen ronksuminen ei näy kuvissa mutta on selvästi havaittavissa kliinisessä tutkimuksessa. Kyynärpään puoleinen kipu on alkanut vamman jälkeen.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa uuden kielteisen korvauspäätöksen 3.3.2024 katsoen, ettei A:n toimittamasta 22.2.2024 päivätystä lääkärilausunnosta käy ilmi mitään sellaista, mikä antaisi aihetta muuttaa 2.2.2024 ja 13.2.2024 annettuja kielteisiä korvauspäätöksiä.

Asiakkaan valitus

B on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja vaatii, että vakuutusyhtiön tulee korvata A:n ranteen hoidosta aiheutuneet kustannukset myös 24.1.2024 jälkeiseltä ajalta. Ensisijaisesti B vaatii, että leikkaus ja muut lääkärin edellyttämät toimenpiteet ja hoidot korvataan yksityisellä lääkärisasemalla rannetta hoitaneen käsikirurgi X:n toimesta. B katsoo, että käden tila voidaan myös tutkia ennen hoitoja toisen käsikirurgiaan erikoistuneen lääkärin toimesta vakuutusyhtiön kustannuksella. Valituksessaan B toistaa muutoksenhauissa esille tuomansa seikat.

Vakuutusyhtiön vastineen johdosta antamassaan lisäkirjelmässä B pyytää huomioimaan, että käsikirurgin lisäksi yliopistollisen keskussairaalan lasten ja nuorten käsikirurgian erikoislääkäri Y on kirjannut kliinisen tutkimuksen perusteella 18.3.2024, että kyseessä on pitkään kuntoutettu TFCC-repeämä, joka on jäänyt vammasta löysäksi, koska ranteen väljyys on nähtävissä päällepäin. Kyse ei siis ole rakenne- ja notkeusominaisuuksista, kuten jo käsikirurgi X on todennut. B katsoo, että vakuutusyhtiö on tehnyt tulkintansa vain kuvantamisen perusteella, eikä ole huomioinut asiantuntijoiden kliinisestä tutkimuksesta saatavaa tietoa.

Vakuutuslautakunnan pyytämän asiantuntijalausunnon johdosta antamassaan lisäkirjelmässään B toteaa, että diagnostinen tähystysleikkaus ei ole enää suunnitteilla tapaturman hoidon siirryttyä yksityiseltä puolelta yliopistolliseen keskussairaalaan. Yliopistollisen keskussairaalan käsikirurgi Y odottaa kasvulinjan umpeutumista, jotta ranteen korjaus voidaan suorittaa. B kertoo A:n käyneen syyskuussa kontrollikäynnillä mutta kasvulinja oli edelleen avoinna. Seuraava kontrolli on sovittu puolen vuoden päähän. Oireet ja kiputila ranteessa ovat ennallaan. Vaikka diagnostiselle tähystysleikkaukselle ei liene enää tarvetta, B vaatii, että vakuutusyhtiö myöntää ranteen nykytilan asiantuntijalausunnon mukaisesti johtuvan 4.12.2022 tapahtuneesta vammasta ja korvaa tämän hoitamisen edellyttämät toimet vakuutuksen enimmäismäärän asti.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutuslautakunnalle antamassaan vastineessa vakuutusyhtiö toisti kielteisen kantansa ja viittaa asiassa antamiinsa korvauspäätöksiin. Yhtiön mukaan A:lla on todettu molemmissa DRUJ-nivelissä eli värttinäluun ja kyynärluun etäpäiden välisessä nivelessä sekä ylemmässä rannenivelessä molemmissa ranteissa löysyyttä, joka viittaa rakenneominaisuuteen, joiden syynä on todennäköisimmin ranteen yliliikkuvuustaipumus. Tapaturmavakuutuksesta ei korvata tapaturmasta riippumattomia muutoksia, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturman sattumista. Yhtiö katsoo, että ranteen tähystystoimenpide sekä jatkohoidon tarve 24.1.2024 jälkeen ei ole lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan vaan johtuu tapaturmasta riippumattomista muutoksista eli ranteen rakenne- ja notkeusominaisuuksista. Yhtiö katsoo, että sen ratkaisu on oikea ja vakuutusehtojen mukainen.

Selvitykset

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 5.12.2022-9.9.2024.

Potilaskirjausten mukaan A:lla todettiin vammaa seuraavana päivänä 5.12.2022 yksityisellä lääkäriasemalla lievää turvotusta vasemmassa ranteessa ja arkuutta värttinäluun alaosassa. Kyynärluu, ranteen luut ja välikämmenluut olivat aristamattomat. Ranteen röntgenkuvissa todettiin värttinäluun alaosan murtuma, jossa oli pieni kallistuma kämmenselän puolelle. A:n kyynärvarsi ja ranne tuettiin kipsilastalla.

Käsikirurgian dosentin laatiman E-lausunnon 9.1.2023 mukaan ranteeseen ohjelmoitiin magneettitutkimus. Radiologian erikoislääkäri totesi 8.1.2023 otetuissa magneettikuvissa näkyvän hyväasentoinen värttinäluun alaosan murtuman jälkitila. Lisäksi kuvissa näkyi hohkaluun turvotusta veneluun yläpäässä, kolmioluun kyynärluun puoleisessa reunassa ja herneluun alueella. Kolmiorusto kuvantui ehjänä mutta sen kiinnityksessä puikkolisäkkeeseen todettiin repeämään sopivaa löydöstä. Käsikirurgi arvioi, ettei akuuttia leikkaustarvetta ollut. A sai kyynärvarren kiertoliikettä rajoittavan tuen, jota hän käytti noin kuukauden.

Käsikirurgian dosentin laatiman E-lausunnon 17.2.2023 mukaan A:n rannekivut jatkuivat ja herättivät hänet öisin. A kertoi, että ranteessa oli muljuamista kiertoliikkeissä ja näytti kivun sijaitsevan laajalla alueella kyynärluun puolella. A tarvitsi kipulääkkeitä lähes päivittäin. Käsikirurgin tekemän kliinisen tutkimuksen perusteella DRU-nivelen tukevuus oli vasemmalla vähäisempi kuin oikealla. Ranteeseen aloitettiin kuntoutus, jonka tarkoitus oli vahvistaa ja tukevoittaa rannetta.

Käsikirurgian dosentin laatiman E-lääkärinlausunnon 27.3.2023 mukaan A:n ranteen vaivat jatkuivat. Vasemmassa ranteessa oli kyynärluun puolella turvotusta. Kyynärvarren kiertoliikkeet olivat symmetriset. DRU-nivelten tukevuudessa oli enää vain vähäinen puoliero. A oli myös reumatologian poliklinikalla tutkimuksissa ja sai tätä kautta kuukauden tulehduskipulääkekuurin. Tässä vaiheessa jäätiin odottamaan reumaselvitysten tuloksia.

Käsikirurgian dosentin laatiman E-lääkärinlausunnon 16.1.2024 mukaan A:lla ei todettu reumaa mutta hänelle aloitettiin Triptyl kivun lievittämiseksi. A kertoi, että hänellä on välillä tunnottomuuden tunnetta ranteen kyynärluun puoleisella sivulla ja ranne oli muljunnut, ronksunut ja lonksunut. DRU-nivelen tukevuus oli nyt lähes symmetrinen, mutta vasemman puolen testaus aristi. Kuvantamistutkimuksissa kyynärluun varianssi todettiin olevan lähinnä neutraali. A:n huoltajan B:n kanssa keskusteltiin hoidosta ja käsikirurgi teki keskustelun perusteella maksusitoumuspyynnön vakuutusyhtiölle ranteen diagnostista tähystystä varten. Lisäksi käsikirurgi ohjelmoi vielä uuden ranteen magneettitutkimuksen 22.1.2024. Magneettikuvissa kolmiorusto näytti ehjältä ja rauhalliselta eikä kuvissa ollut muutakaan A:n kipuja selittävää.

Vakuutusyhtiön kielteisen päätöksen jälkeen käsikirurgi X lähetti A:n julkiselle puolelle yliopistollisen keskussairaalan käsikirurgian erikoislääkäri Y:n arvioon. Käsikirurgian erikoislääkäri Y totesi 18.3.2023, että A:lle oli jäänyt 4.12.2022 sattuneesta vammasta hankala rannekipu VAS-kipujanalla arvioiden 7-8. A:lla oli kivun vuoksi yöheräilyjä. Kipu oli jatkuvaa ja käytössä oli Triptyl, Burana, Panadol ja Arcoxia. Kliinisen tutkimuksen mukaan A:n kyynärvarsien ja ranteiden liikeradat olivat symmetriset, joskin keskimääräistä laajemmat, kyynärvarsien ulkokierot ad 110 astetta. Puristusvoimat olivat normaalit, 29/25 kg. Käsikirurgi Y totesi A:lla olevan suhteellinen löysyys vasemmassa DRU-nivelessä ja arvioi tällaisen ranteen tukevoittamisen olevan hyvin haastavaa, eikä leikkauksella voitaisi luotettavasti korjata tilannetta. Y arvioi, että olisi parempi odottaa kasvulinjojen sulkeutumista ennen leikkauksen toteuttamista. Lisäksi ohjelmoitiin uudet röntgenkuvat ennen toimenpidettä.

Käsikirurgian erikoislääkäri totesi 9.9.2024 vasemman ranteen väljyyden olevan ennallaan. Kyynärluun kasvulinja oli edelleen selvästi avoin. Myös oireet olivat ennallaan ja ranne kipeytyy käytössä. Käsikirurgi ohjelmoi seuraavan röntgenkontrollin puolen vuoden päähän.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiantuntijalausunnon dosentti, LT, kirurgian, ortopedian ja traumatologian sekä käsikirurgian erikoislääkäri Yrjänä Nietosvaaralta. Asiantuntijalääkärillä on ollut käytössään lääketieteellistä selvitystä ajalta 5.12.2022-18.3.2024. Nietosvaara viittaa lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että A:lla todettiin tapaturman 4.12.2022 jälkeen vasemman värttinäluun alaosan murtuma, jossa oli kulmavirhettä kämmenselän puolella. Lisäksi A:lla todettiin luuruhjeet vene-, kolmio- ja herneluissa, sekä kolmioruston kyynärluun puikkolisäkkeen kiinnityksen vaurio.

Nietosvaara toteaa, että A:lla on keskimääräistä löysemmät DRU- ja keskirannenivelet, millä ei ole todennäköisesti oleellista merkitystä värttinäluun alaosan murtuman syntymiseen 4.12.2022 tapaturmassa, mutta DRU- ja keskirannenivelten löysyys on mahdollisesti altistanut kolmioruston kiinnityksen vaurioille ja pitkittänyt paranemista. Lisäksi Nietosvaara toteaa, että kolmiorustovauriot ovat harvinaisia asiakkaan ikäluokassa, eivätkä ne yleensä aiheuta jatkuvaa kipua tai kipua, joka herättää öisin.

Nietosvaara katsoo, että A:n hoidossa on kyse sekä 4.12.2022 sattuneen tapaturman aiheuttaman vamman hoidosta ja tästä riippumattoman rakennepoikkeavuuden hoidosta. A on todennäköisesti saanut osittaisen kolmioruston kiinnityksen vaurion, joka on hyvin yleinen värttinäluun alaosan murtumaan liittyvä vamma. Vaurio vaikuttaa magneettikuvien perusteella parantuneen hyvin, mutta vamman jälkeen DRU-niveleen on jäänyt lievää löysyyttä. Lievä löysyys voi johtua joko siitä, että kolmioruston repeämä on arpeutunut hieman aikaisempaa pidemmäksi, tai värttinäluun murtuma on luutunut lievään virheasentoon tai näiden yhdistelmästä. Nietosvaara katsoo, ettei A:lle olisi kehittynyt pitkittynyttä ranteen kiputilaa ilman 4.12.2022 sattunutta vammaa.

Nietosvaara toteaa, ettei pysty arvioimaan mihin saakka A:n hoito ja tutkimus on ollut tapaturmaperäisin syin perusteltua näkemättä molempien ranteiden ajankohtaisia röntgenkuvia. Röntgenkuvista pitäisi selvittää onko värttinäluuhun jäänyt virheasentoa vai ei. Yksityisen lääkäriaseman käsikirurgi ei ole ottanut asiaan kantaa, eikä luotettavia lausuntoja voida tehdä magneettilausuntojen perusteella. Julkisen puolen käsikirurgilla ei ole ilmeisesti ollut käytettävissä A:n röntgenkuvia.

Lisäksi Nietosvaara toteaa, että A:lle suunniteltu ranteen tähystysleikkaus on riskialtis monestakin syystä. Ensinnäkin A:lle on kehittynyt pitkittynyt kiputila, johon on käytössä tulehduskipulääkkeiden lisäksi Triptyl. Kivun pahentuminen pelkästä tähystyksestä, puhumattakaan laajemmasta leikkauksesta, on selvä riski. Toisekseen kolmioruston mahdollisen vaurion korjauksen onnistumistodennäköisyys on heikko, koska asiakkaalla on rakenteellinen löysyys molemmin puolin. Kolmanneksi pelkkä kolmioruston korjaus ei ole perusteltua, mikäli värttinäluun alaosa on jäänyt virheasentoon. Nietosvaara katsoo, että yliopistollisen keskussairaalan käsikirurgian erikoislääkäri Y on perustellusti ohjelmoinut kontrollin syksylle 2024, jolloin on tarkoitus ottaa uudet röntgenkuvat, joista voidaan arvioida, onko värttinäluun alaosaan jäänyt virheasentoa vai ei. Nietosvaara ei pidä ranteen diagnostista tähystystä perusteltua tässä tapauksessa.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, tuleeko A:n vasemman ranteen tutkimus- ja hoitokuluista maksaa korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta tapaturmaan 4.12.2022 liittyen 24.1.2024 jälkeiseltä ajalta.

Vakuutuslautakunnalle toimitetun selvityksen perustella A:lle ei ole enää suunnitteilla ranteen diagnostinen tähystysleikkaus, joten lautakunta ei ota ratkaisusuosituksessaan kantaa tähystyksen korvattavuuteen.

Sovellettavat vakuutusehdot

Sovellettavien vakuutusehtojen (voimassa 1.1.2021 alkaen) ehtokohdan 3.3 (Korvauksen maksaminen) mukaan (…) hoitokulujen korvattavuus edellyttää, että tutkimus, hoito, toimenpiteet ja lääkkeet ovat lääkärin määräämiä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan tarpeellisia ja välttämättömiä sairauden tai tapaturman tutkimiseksi tai hoitamiseksi sekä Suomen terveydenhuollossa yleisesti käytettyjä. (…)

Ehtokohdan 3.4 (Rajoitukset korvauksen maksamiseen) mukaan jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman tai sairauden syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.

Ehtokohdan 9.2 (Rajoitukset tapaturman hoitoturvaan) mukaan vakuutuksesta ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen muuta siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Vakiintuneesti vamman ja tapaturman katsotaan olevan keskenään syy-yhteydessä, kun kuvattu tapaturmamekanismi on ollut voimakkuudeltaan ja kohdentumiseltaan sellainen, että se lääketieteellisen tietämyksen perusteella tyypillisesti sopii todetun kaltaisen vamman aiheuttamaan. Pelkkä ajallinen yhteys, eli oireiden ilmaantuminen kuvatun vahingon jälkeen, ei vielä riitä näytöksi syy-yhteydestä vahingon ja vamman välillä. Vakuutusehtojen mukaan, jos korvattavasta tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen tapaturmasta.

Vakuutuslautakunnan käyttöön toimitettujen selvitysten mukaan A:lle sattui 4.12.2022 vakuutusehtojen mukainen tapaturma hänen kaatuessaan lumilaudalla ja ottaessaan kaatumisen vastaan vasemmalla kädellään. Käytössä olevan lääketieteellisen selvityksen mukaan A:lla todettiin tapaturman jälkeen vasemman käden värttinäluun alaosan murtuma sekä luuruhjeet vene-, kolmio- ja herneluissa. Lisäksi magneettitutkimuksessa 8.1.2023 kolmioruston kyynärluun puikkolisäkkeen kiinnityksessä todettiin repeämään sopiva löydös. A:lla on kliinisessä tutkimuksessa 9.1.2023 todettu löysyyttä molemmissa värttinä- ja kyynärluiden välisessä alemmassa nivelessä (DRU-nivel). Löysyyttä oli vasemmalla puolella selvemmin. Lisäksi todettiin molemmin puolinen lievä keskirannenivelen löysyys. A:n DRU-nivelen tukevuus on 17.2.2023 tehdyssä kliinisessä tutkimuksessa todettu olevan vasemmalla vähäisempi kuin oikealla. Seuraavassa kontrollissa 27.4.2023 DRU-nivelten tukevuudessa on todettu enää vain vähäinen puoliero ja 16.1.2024 tukevuus on todettu lähes symmetriseksi, mutta vasemman puolen testaus aristi. Magneettitutkimuksessa 22.1.2024 kolmiorusto on todettu ehjäksi.

Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan A on todennäköisesti saanut värttinäluun murtuman yhteydessä osittaisen kolmioruston repeämän, joka on magneettikuvien perusteella parantunut hyvin mutta vamman jälkeen DRU-niveleen on jäänyt lievää lisälöysyyttä. Lausunnossa löysyyden on arvioitu johtuvan joko siitä, että kolmioruston repeämä on arpeutunut hieman aikaisempaa pidemmäksi, tai värttinäluun murtuma on luutunut lievään virheasentoon taikka näiden yhdistelmästä. Asiantuntija on lausunnossaan katsonut, ettei A:lle kehittynyttä pitkittynyttä ranteen kiputilaa olisi kehittynyt ilman 4.12.2022 sattunutta tapaturmaa. Käytettävissä olevan selvityksen ja hankkimansa asiantuntijalausunnon perusteella lautakunta katsoo asiassa tulleen näytetyksi, että ranteen kiputila on syy-yhteydessä 4.12.2022 sattuneeseen tapaturmaan.

Vakuutusyhtiö on katsonut, että A:n jatkohoidon tarve 24.1.2024 jälkeiseltä ajalta johtuu ranteen rakenne- ja notkeusominaisuuksista eli vakuutuksen rajoitusehdon tarkoittamasta tapaturmasta riippumattomista muutoksista. Lautakunnan hankkimassa asiantuntijalausunnossa on pidetty mahdollisena, että nivelten löysyys on altistanut kolmioruston kiinnityksen vaurioille ja pitkittänyt paranemista. Lautakunta katsoo, että koska ranteen rakenne- ja notkeusominaisuuksien yhteys ranteen jatkuneeseen kipuoireiluun on todettu olevan vain mahdollista, ei todennäköistä, jää asiassa osoittamatta rajoitusehdon soveltuvuus tapaukseen.

Vakuutuslautakunta katsoo, että asiassa jää nyt käytettävissä olevien selvitysten perustella osoittamatta, että ranteen oireilun jatkumiseen 24.1.2024 jälkeen olisi olennaisesti vaikuttanut tapaturmasta riippumattomat seikat. Vakuutuslautakunta suosittaa edellä lausuttu huomioiden vakuutusyhtiötä selvittämään ranteen hoitokulujen korvattavuuden 24.1.2024 jälkeiseltä ajalta.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä selvittämään A:n vasemman ranteen hoitokulujen korvattavuuden 24.1.2024 jälkeiseltä ajalta.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Toukonen

Jäsenet:
Korkeamäki
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov