Tapahtumatiedot
Asiakas (s. 1965) on vakuutettuna työnantajansa ottamassa vapaaehtoisessa henkilövakuutuksessa, jossa on sairaus-/tapaturmakohtainen vakuutusmäärä. Asiakkaan vasempaan lonkkaan on suoritettu 6.11.2023 tekonivelleikkaus, jonka osalta vakuutuksesta on korvattu sairauskohtainen enimmäiskorvausmäärä 10.000 euroa. Asiakas on hakenut 13.2.2024 päivätyllä E-lausunnolla maksusitoumusta myös oikean lonkan tekonivelleikkaukseen.
Vakuutusyhtiö on korvannut asiakkaalle vasemman lonkan tekonivelleikkauksen, mutta kieltäytynyt myöntämästä maksusitoumusta oikean lonkan toimenpiteeseen. Vakuutusyhtiö on katsonut, että aiemmin korvattu oikean lonkan tekonivelleikkaus on samasta sairaudesta johtuva ja näin ollen vakuutusmäärä on täyttynyt. Magneettitutkimuksissa 10.11.2022 on todettu molemmissa lonkissa lähes samanlaiset nivelrikkomuutokset ja kyse on siten saman sairauden hoidosta.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen. Asiakas viittaa 26.2.2024 päivättyyn E-lausuntoon, jonka mukaan oikean ja vasemman lonkan nivelrikko ovat omia sairauksiaan.
Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa ja perustelunsa.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen viittaa lausunnossaan käytössä olevaan lääketieteelliseen ja muuhun selvitykseen ja toteaa, että magneettitutkimuksessa 10.11.2022 asiakkaalla on todettu molemmissa lonkissa samanlaiset nivelrikkomuutokset, laajemmin vasemmalla.
Ortopedin kontrollissa 11.11.2022 jatkohoidoksi määräytyi kuntouttavana hoitona lantion lihaksistoa vahvistavaa harjoittelua ja suositus lonkkaystävällisestä liikunnasta kuten vesijuoksu, kuntopyörä, hiihto ja crosstrainer. Asiakas sai lähetteen fysioterapiaan.
Oireiston hankaloiduttua asiakkaalle tehtiin 16.8.2023 lannerangan magneettitutkimus, jossa todettiin lievää vasenvoittoista välilevyjen madaltumista. Lonkkien röntgentutkimuksessa todettiin vasemmalla vaikea nivelrikko sekä reisiluun pään ja lonkkamaljakon luukontakti. Asiakkaan vasempaan lonkkaan tehtiin tekonivelleikkaus 6.11.2023.
Ortopedin arviossa 13.2.2024 todettiin seuraavaa: oikean lonkkanivelen taivutus 100 astetta, sisäkiertoa jäljellä, keskimmäinen pakaralihas kivuton, lantion hallinta- ja vakaustesti normaali. Oikea alaraaja on hieman pidempi, mutta asiakas ei koe eroa. Ortopedi esitti todetun nivelrikon hoidoksi oikean lonkan tekonivelleikkausta.
Karjalaisen lausunnon mukaan asiakkaan lonkkanivelten nivelrikko on samaa sairautta kohdistuen eri niveliin.
Sopimusehdot
Sovellettavien vakuutusehtojen (voimassa 1.1.2021) ehtokohdan R280.5 (Korvattavat vakuutustapahtumat) mukaan samasta sairaudesta tai tapaturmasta sairaanhoitokuluja korvataan enintään vakuutuskirjassa mainittuun vakuutusmäärään saakka.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys siitä, tuleeko asiakkaalla todettu molempien lonkkien nivelrikko korvata kahtena eri sairautena vai onko katsottava, että kysymyksessä on yksi sairaus.
Sovellettavien vakuutusehtojen mukaan samasta sairaudesta tai tapaturmasta sairaanhoitokuluja korvataan enintään vakuutuskirjassa mainittuun vakuutusmäärään saakka.
Nivelrikko on nivelen sairaus, joka aiheuttaa muutoksia niin nivelrustossa, luussa, nivelkapselissa kuin lihaksissakin. Muutokset tapahtuvat yleensä hitaasti vuosien kuluessa, eikä vaurioitunut nivelrustokudos enää uusiudu ennalleen. Nivelrikko voi olla primaarinen eli ilman tunnettua syytä syntynyt, tai sekundaarinen eli jonkin tietyn syyn, kuten vamman tai sairauden aiheuttama.
Asiakkaalla on todettu vuonna 2022 tehdyssä magneettitutkimuksessa molempien lonkkien samanlaiset nivelrikkomuutokset. Nivelrikkomuutos on ollut laajemmin vasemmalla. Asiakkaalle on tehty 6.11.2023 vasemman lonkkanivelen nivelrikon hoitona tekonivelleikkaus. Ortopedin vastaanottokäynnillä 13.2.2024 asiakkaalle on esitetty tehtäväksi nivelrikon hoitona oikean lonkan tekonivelleikkausta. FINElle esitetyn selvityksen perusteella kyseessä on ollut molemminpuolinen primaarinen nivelrikko, jonka taustalla ei ole vammaa tai muuta sairautta.
Ottaen huomioon edellä kerrotun sekä hankkimastaan asiantuntijalausunnosta ilmenevän FINE katsoo, että asiakkaalla todettu molempien lonkkien nivelrikko on johtunut samasta sairauskehityksestä, mistä johtuen lonkkien nivelrikon hoitoon on ollut käytettävissä yksi vakuutusmäärä. FINE pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Ylönen