Tapahtumatiedot
Asiakas (s. 1958) liukastui kadulla 16.2.2022 ja kaatui saaden vasempaan jalkaan sääriluun keskivaiheen ja pohjeluun yläosan murtumat, jotka vaativat leikkaushoitoa. Asiakas haki korvausta yksityistapaturmavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen, jossa vakuutusyhtiö katsoi, että asiakkaalle on tapaturmasta 16.2.2022 aiheutunut pysyvä haitta, joka vastaa haittaluokkaa 2.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa ratkaisusuositusta. Asiakas kertaa vahinkotapahtuman tiedot ja toteaa, että hänelle on jäänyt kolmesta murtumasta pysyvää haittaa. Vasemmassa sääressä on todettu virheasento ja jalka pyrkii ulkorotaatioon. Asiakas kertoo, että hän yrittää ulkoillessa korjata jalan normaaliasentoon, mutta sen jälkeen alkaa leposärky. Asiakas kertoo myös, että säryn vuoksi hänen on enenevässä määrin turvauduttava kipulääkkeeseen. Myös muun muassa portaissa laskeutuminen on hankalaa, koska vasen jalka tuntuu heikommalta ja tuntuu ettei siihen voi luottaa. Asiakas vaatii, että haittaluokka arvioidaan uudelleen.
Vakuutusyhtiö viittaa asiassa annettuihin korvauspäätöksiin ja toistaa aiemman kantansa ja katsoo, ettei korvauspäätöksen muuttamiselle ole aihetta. Vakuutusyhtiö katsoo, että tapaturmasta 16.2.2022 aiheutunut pysyvä haitta vastaa yhä haittaluokkaa kaksi (2) (haitta-aste 10 %).
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.
Karjalainen toistaa lausunnossaan tapahtumatiedot ja käy läpi asiakasta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. Karjalainen toteaa, että vahinkotapahtuman jälkeen asiakkaalla todettiin vasemman sääriluun varren alaosan ja pohjeluun yläosan murtumat. 5.3.2023 vasemman säären tietokonekerroskuvauksessa todettiin sääriluun alaosan murtuman kiinnitysmateriaalin olevan hyvin paikoillaan ja nivelpinta todettiin siistiksi. Sääriluun ja pohjeluun murtumat todettiin luutuneiksi. Mittakuvauksessa todettiin sääriluun ylä- ja alaosan ulkokierron ero siten, että oikealla ulkokierto oli 19 ja vasemmalla 41 astetta.
22.3.2023 kliinisessä tutkimuksessa asiakas käveli ontumatta. Kahden jalan tasapainoasennossa oli todettavissa jonkin verran alaraajan ulkokiertoa luonnostaan, mutta vasemmalla puolella sitä oli kaksinkertainen määrä. 4.1.2024 kliinisessä tutkimuksessa asiakas käveli voimakkaasti ontuen, vasen jalka ulkokiertoasennossa. Säären alaosassa oli turvotusta ja polvilumpion ulkosyrjällä oli pieni tunnoton alue. Lukkoruuvit eivät aiheuttaneet aristusta. Käyntitekstissä mainitaan kävelymatkan olevan pisimmillään kilometri ja portaissa kävelyn olevan hankalaa. Lisäksi mainitaan, että säären alaosassa on turvotusta ja asiakkaalla on kipulääkitys käytössä.
Pysyvän haitan haittaluokan Karjalainen katsoo 4.1.2024 todetun kliinisen tilan perusteella olevan kolme (3), haittaluokka-asetuksen kohdan 2.2 (Alaraajat kokonaisuutena, Lievä toiminnanvajavuus) mukaisesti.
Sopimusehdot ja lainsäädäntö
Sovellettavien yksityistapaturmavakuutusehtojen, voimassa 16.3.2021 alkaen, kohdan 5.2 mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutuksen voimassaolon aikana sattuva tapaturman aiheuttama lääketieteellinen pysyvä haitta. Pysyvä haitta on lääketieteellisesti arvioitu yleinen haitta, jonka vamma aiheuttaa vakuutetulle ja joka ei parane. Korvaukseen oikeuttaa vamma, joka aiheuttaa vähintään 5 %:n fyysisen toimintakyvyn alenemisen kolmen vuoden kuluessa tapaturmasta. Korvauspäätös tehdään, kun lopullinen haitta-aste on vahvistettu, yleensä aikaisintaan vuoden kuluttua tapaturmasta. Jos tapaturma aiheuttaa vammoja useisiin
ruumiinosiin, korvaus maksetaan korkeintaan 100 %:ksi arvioidun haitta-asteen mukaan.
Korvaus maksetaan kertakorvauksena ja suhteessa haitta-asteen suuruuteen. Korvauksen enimmäismäärä mainitaan vakuutuskirjassa. Myöhemmin kuin 10 vuoden kuluttua vahinkoseuraamuksesta lisääntynyt haitta-aste ei oikeuta korvaukseen. Pysyvän haitan suuruutta määriteltäessä sovelletaan sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksesta antamaa asetusta 768/2015.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys siitä, minkä haittaluokan mukainen pysyvä haitta asiakkaalle on jäänyt 16.2.2022 tapaturman seurauksena.
Yksityistapaturmavakuutus on vapaaehtoinen vakuutus, jonka sisältö määräytyy vakuutuksenottajan ja vakuutuksenantajan välisen sopimuksen perusteella. Sovellettavien vakuutusehtojen mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määriteltäessä ei oteta huomioon vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haitan määrittämisessä käytetään tapaturmavakuutuslainsäädäntöön perustuvaa haittaluokitusta, tässä tapauksessa valtioneuvoston asetusta 768/2015.
FINE viittaa toimitettuun lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, asiakkaalle on aiheutunut 16.2.2022 vahinkotapahtuman seurauksena vasemman sääriluun keskivaiheen ja pohjeluun yläosan murtumat, jotka vaativat leikkaushoitoa. 4.1.2024 päivätyn käyntitekstin mukaan asiakas kävelee voimakkaasti ontuen, vasen jalka ulkokiertoasennossa. Säären alaosassa on turvotusta ja polvilumpion ulkosyrjällä pieni tunnoton alue. Asiakas pystyy kävelemään enimmillään kilometrin ja portaissa kävely on hankalaa. Säären alaosassa on turvotusta ja asiakkaalla on kipulääkitys käytössä.
FINE katsoo, että asiakkaalla aiheutunut pysyvä haitta tulee arvioida haittaluokituksen kohdan 2.2 Alaraajat kokonaisuutena, lievää toiminnanvajavuutta koskevan asteikon (haittaluokka 0–5) mukaisesti. Käytössään oleva lääketieteellinen selvitys sekä asiassa hankittu asiantuntijalausunto huomioiden FINE katsoo, että asiakkaalle tapaturman johdosta jäänyt pysyvä haitta kuuluu haittaluokka-asetuksen kohdan 2.2 (Alaraajat kokonaisuutena, Lievä toiminnanvajavuus) mukaisesti haittaluokkaan kolme (3).
Lopputulos
FINE suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan asiakkaalle lisäkorvausta siten, että kokonaiskorvaus vastaa haittaluokan kolme (3) mukaisen pysyvän haitan korvausta.
FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Hyytiäinen