Tapahtumatiedot

Asiakas vei kissansa 13.4.2023 eläinlääkäriin kissan loukattua oikean takajalkansa spurtissa. Eläinlääkärin käyntikertomuksen mukaan kissa ontui lähes kolmijalkaisesti. Kissaa oli aikaisemmin käytetty eläinlääkärissä saman vaivan takia joitain kuukausia sitten, mutta tällöin jalkaa ei kuvattu. Röntgentutkimuksessa todettiin reisiluun kaulan traumaperäinen nekroosimurtuma verenkiertohäiriön takia. Eläinlääkärin mukaan verenkiertohäiriö oli alkanut todennäköisesti kuukausia sitten ja johtanut nykyiseen tilaan. Kissalle tehtiin 22.4.2023 reisiluun pään ja kaulan kuolioituneen osan poistoleikkaus. Asiakas haki korvausta 22.4.2023 tehdystä leikkauksesta kissan eläinvakuutuksesta.   

Vakuutusyhtiö teki asiassa kielteisen korvauspäätöksen 17.5.2023. Vakuutusyhtiö vetosi rajoitusehtoon, jonka mukaan vakuutuksesta ei korvata vahinkoa, joka on aiheutunut nivelen tai luuston kasvuhäiriöstä. Vakuutusyhtiö katsoi, että asiakkaan kissalla oli todettu synnynnäinen reisiluun pään verenkiertohäiriö eli Legg-Calvé-Perthesin tauti, joka on kasvuhäiriö. Murtuma oli traumaattinen, mutta se oli tapahtunut, koska reisiluun pää oli jo sairauden seurauksena osittain valmiiksi kuolioitunut. Vakuutusyhtiö katsoi, että hoitokulut olivat syntyneet korvauksen ulkopuolelle rajatusta sairaudesta.

Asiakas haki muutosta vakuutusyhtiön päätökseen eläinlääkärin lausunnolla. Sen mukaan asiakkaan kissan tapauksessa ei ollut syytä epäillä perinnöllistä taustaa, koska toisessa takajalassa ei ole samanlaiseen vaivaan viittaavaa oiretta. Vakuutusyhtiö totesi 14.6.2023 tekemässään korvauspäätöksessä, että perinnöllisyystekijät eivät vaikuta korvattavuuteen. Vakuutusyhtiö katsoi edelleen, että kissalla oli todettu kasvuhäiriö, joka oli havaittu tapaturman yhteydessä.

Asiakas haki muutosta korvauspäätökseen vakuutusyhtiön sisäisessä muutoksenhakumenettelyssä, mutta vakuutusyhtiö ei muuttanut korvauspäätöstään.

Asiakkaan vaatimukset

Asiakas vaatii korvausta 22.4.2023 leikkauksesta ja sen jälkeisistä kuluista. Eläinlääkäri diagnosoi kissalla reisiluun kaulan traumaperäisen nekroosimurtuman. Asiakkaan mukaan kissa oli aikaisemmin tippunut kiipeilypuusta, mutta takajalkoja ei silloin kuvattu. Leikkauksen suorittanut eläinlääkäri epäili verenkiertohäiriön tulleen tuolloin, koska jalkaan tuli trauma iskusta. Kyseessä on siis traumaperäinen murtuma, joka johti hoitamattomana kuolioon. Asiakas katsoo, ettei hänen kissallaan ole todettu kasvuhäiriötä. Jos murtuma johtuisi kasvuhäiriöstä, olisi leikkauksen tehnyt eläinlääkäri varmasti kirjannut asian lausuntoonsa.

Eläinlääkärin mukaan asiakkaan kissan tapauksessa ei myöskään ole syytä epäillä perinnöllistä taustaa, koska toisessa jalassa ei ollut merkkejä sairaudesta. Asiakas katsoo, että perinnöllisyydellä on merkitystä, koska kyseinen sairaus, Legg-Calvé-Perthesin tauti, on perinnöllinen, mikä ilmenee Kennelliiton verkkosivuilta. Siellä todetaan seuraavasti: ”Taudin syy on tuntematon, mutta muutokset johtuvat reisiluun pään verenkierron häiriöstä, joka johtaa luun kuolioitumiseen. Legg-Perthesin tauti on perinnöllinen ja sen on epäilty periytyvän autosomaalisesti väistyvästi ainakin manchesterinterriereillä, yorkshirenterriereillä, kääpiövillakoirilla, kääpiöpinsereillä ja mopseilla”.

Kuten myös vakuutusyhtiö toteaa, kissojen kohdalla taudista ei juurikaan löydy tietoa. Kennelliiton sivujen mukaan Legg-Perthersiä tavataan lapsilla ja koirilla. Sivuilla ei mainita, että tautia esiintyisi kissoilla, vaikka ihmislapset on mainittu. Asiakas uskoo, että Kennelliitto olisi maininnut myös kissat, jos kyseinen sairaus olisi yleinen kissoilla.

Asiakas on toimittanut uuden eläinlääkärin 28.3.2024 päivätyn lausunnon, jonka mukaan Legg-Perthesin taudista ei ole kissojen kohdalla näyttöä, että se olisi perinnöllinen. Koirilla on ollut tutkimuksia, joissa on etsitty sairaudelle altistavia geenejä, mutta niitä ei ole löytynyt. Eläinlääkäri katsoo, että asiakkaan kissan tapauksessa reisiluun kaulan murtuma on selvästi traumaperäinen.

Asiakas viittaa myös Koira-Kissaklinikka Oy:n verkkosivujen artikkeliin Kissa traumapotilaana, jossa kerrotaan, että nuoret kissat ovat tutkimuksen mukaan erityisen alttiita traumoille. Asiakkaan kissa oli noin kuuden kuukauden ikäinen trauman sattuessa. Mainitussa artikkelissa neuvotaan, että jos kissa ontuu takajalkaa esimerkiksi hypyn jälkeen, suositellaan ottamaan eläinlääkäriin yhteyttä. Murtuma on korjattavissa, mutta aikaikkuna korjaukselle on kahdesta viiteen päivää tai enintään seitsemän päivää onnettomuudesta, minkä jälkeen reisiluun pää menee kuolioon ja lonkan täysin normaalin liikeradan palauttamiseksi joudutaan harkitsemaan esimerkiksi lonkkaproteesin asettamista.

FINE on pyytänyt asiakasta toimittamaan eläinlääkärin käyntikertomukset sen jälkeen, kun kissa tippui kiipeilypuusta. Asiakas on toimittanut 25.8.2022 ja 5.9.2022 päivätyt eläinlääkärin käyntikertomukset. Asiakas vei kissansa päivystykseen 25.8.2022, jolloin hän kertoi kissojen leikkineen aiemmin päivällä kiipeilypuussa ja toisen kissan tipahdelleen kiipeilypuusta, mutta tätä ei kirjattu käyntikertomukseen. Muutoinkin eläinlääkärin kirjoittama lausunto tapahtuneesta on asiakkaan mielestä suppea. Asiakas kertoo käyneensä ensimmäiset käynnit läpi kissan leikanneen eläinlääkärin kanssa. Leikannut eläinlääkäri on viitannut siihen, että kipeää jalkaa ei tuolloin kuvattu, koska syksyllä 2022 kuvattiin ainoastaan vasemman jalan polvi kissan olleissa hereillä. Leikkauksen suorittaneen eläinlääkärin mukaan jo ensimmäisellä käynnillä olisi pitänyt tehdä paljon laajemmat tutkimukset, jotta trauma olisi huomattu ja kissan reisiluun pää ei olisi mennyt kuolioon. Asiakas toteaa, että eläinlääkärin arvion mukaan murtuma on siis saanut alkunsa, kun kissa tippui raapimapuusta ja jalkaan tuli trauma iskusta kissan osuessa maahan. Aiemmat eläinlääkärit eivät tutkineet kissaa kunnolla, minkä takia trauma jäi huomaamatta, mikä johti kuolioon jalassa.

Palveluntarjoajan kanta

Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa ja katsoo, ettei korvauspäätöksen muuttamiselle ole aihetta.

Vakuutusyhtiö viittaa asiantuntijaeläinlääkärinsä arvioon, jonka mukaan kysees­sä on kasvuhäiriöstä aiheutunut vahinko. Vakuutusyhtiö toteaa, ettei vakuutusehdoissa mainita perinnöllisyyttä ja että kasvuhäiriön syitä on useita muitakin kuin perimä. Se, onko vaiva perinnöllinen vai ei, ei siis vaikuta vahingon korvattavuuden arviointiin, vaan merkityksellistä asiassa on se, että kyseessä on kasvuhäiriö.

Vakuutusyhtiö toteaa, että kissoihin liittyen verkosta ei juurikaan löydy luotettavaa tietoa, mutta yhtiö viittaa Kennelliiton sivuihin, joilla kerrotaan, että Legg-Calvé-Perthesin taudin syy on tuntematon, mutta muutokset johtuvat reisiluun pään verenkierron häiriöstä, joka johtaa luun kuolioitumiseen. Vakuutusyhtiö toteaa viitanneensa Kennelliiton verkkosivuihin siksi, että Kissaliiton sivuilla ei ole minkäänlaisia tietoja kasvuhäiriöistä tai muistakaan sairauksista. Kennelliitto on koira-alan asiantuntijajärjestö, eikä sivustolta löydy kissoja koskevia tietoja, joten se, ettei kissoja ole mainittu Kennelliiton Legg-Perthesin tautia koskevissa tiedoissa, ei ole tulkittavissa minkäänlaiseksi viittaukseksi taudin esiintyvyydestä kissoilla. Koirilla tauti on useimmiten nimenomaisesti toispuoleinen.

Vakuutusyhtiö on pyytänyt eläinlääkäriltään uuden arvion saatuaan tiedoksi asiakkaan toimittaman, 28.3.2024 päivätyn eläinlääkärin lausunnon. Vakuutusyhtiön eläinlääkärin 6.6.2024 päivätyn arvion mukaan verenkiertohäiriö, joka murtumalle on altistanut, on poikkeava ominaisuus ja useimmiten synnynnäinen, vaikka mekanismia ei ole geenitasolla kissalla löydetty. Asiaa ei ole myöskään välttämättä tutkittu kissoilla niin paljon kuin koirilla. Alttius jollekin sairaudelle voi olla synnynnäinen olematta perinnöllinen, ja monet kasvuhäiriöt ovat tällaisia. Sillä perusteella, että toisessa lonkassa ei ole todettu vastaavia muutoksia, ei ole tehtävissä asiakkaan esittämiä johtopäätöksiä, sillä Legg-Perthes voi varsin hyvin olla vain toispuoleinen. Legg-Perthes on koirilla kehityksellinen häiriö, jonka perinnöllisyys on osoitettu joillakin roduilla. Koirilla sairaus on patogeneesiltään hyvin samanlainen kuin ihmisellä, jolla se on niin ikään kehityksellinen häiriö eli kehitys- tai kasvuhäiriö, eikä esimerkiksi trauman seurauksena syntyvä ongelma. Vakuutusyhtiön eläinlääkärin mukaan ei voida olettaa, että kissojen kohdalla asia olisi aivan eri tavalla, ja että luun puutteellinen verenkierto syntyisi ilman mitään synnynnäistä tai kasvuun liittyvää häiriötä. Kasvuhäiriöitä ovat myös synnynnäiset poikkeamat, sillä kasvu voi häiriintyä monien eri tekijöiden vaikutuksesta, joista yksi on perintötekijät. Muita tekijöitä ovat esimerkiksi ruokavalio, liikunnan määrä, aineenvaihdunnan säätely ja yleiset elinolosuhteet. Vakuutusyhtiön eläinlääkäri toteaa, että kasvuhäiriö on lopputulema ja yksi sen aiheuttajista voi olla perimä.

Selvitykset

FINEllä on ollut käytettävissään seuraavat selvitykset:

• asiakkaan vahinkoilmoitukset,
• eläinlääkärin käyntikertomukset 25.8.2022, 5.9.2022, 13.4.2023, 22.4.2023 ja 22.4.2024 päivätty lausunto,
• vakuutusyhtiön eläinlääkärin arvio 6.6.2024,
• Kennelliiton verkkosivujen artikkeli Legg-Perthes (https://www.kennelliitto.fi/kasvatus-ja-terveys/koiran-terveys/perinnolliset-sairaudet-ja-koiran-hyvinvointi/legg-perthes, päivitetty 30.9.2013) sekä
• Koira-Kissaklinikka Oy:n verkkosivujen artikkeli Kissa traumapotilaana (https://koirakissaklinikka.fi/kissa-artikkelit/kissa-traumapotilaana).

Eläinlääkärin käyntikertomuksen 25.8.2022 mukaan asiakas toi kissansa päivystykseen huomattuaan, että kissa raahasi vasenta takajalkaansa liikkuessa ja kissa vaikutti kivuliaalta. Tutkittaessa kissa aristi vasemman polven ojennusta ja vetolaatikkotestiä voimakkaasti. Diagnoosina oli vasemman polven kipu. Kissalle annettiin kipulääkitystä, ja asiakasta ohjeistettiin viemään kissa ortopedin jatkotutkimuksiin mahdollisimman pian.

Käyntikertomuksen 5.9.2022 mukaan kissa oli saanut kipulääkekuurin ja ollut viisi päivää levossa. Kissa liikkui kotona normaalisti ja hyppi pentukissan kanssa. Vastaanotolla kissa liikkui normaalisti (hidas kävely). Hereillä otetuissa polven röntgenkuvissa ei todettu selvästi poikkeavaa. Asiakkaalle suositeltiin käyntiä ortopedillä, jos kissan liikkeissä havaittaisiin vielä poikkeavaa.

Käyntikertomuksen 13.4.2023 mukaan asiakkaan kissa oli loukannut oikean takajalkansa spurtissa. Kissa ontui lähes kolmijalkaisesti. Kissaa oli aikaisemmin käytetty eläinlääkärissä saman vaivan takia joitain kuukausia sitten, mutta tällöin jalkaa ei kuvattu. 13.4.2023 vastaanotolla todettiin oikealla ison sarvennoisen ja suoliluun kyhmyn välillä suurempi rako kuin vasemmalla puolella. Röntgentutkimuksessa todettiin reisiluun kaulan traumaperäinen nekroosimurtuma verenkiertohäiriön takia. Eläinlääkärin mukaan verenkiertohäiriö oli alkanut todennäköisesti kuukausia sitten ja johtanut nykyiseen tilaan. Eläinlääkäri suositteli reisiluun kaulan ja pään poistoleikkausta. Jos toisessa takajalassa olisi samanlaiseen vaivaan viittaavaa oiretta, tällöin olisi syytä epäillä perinnöllistä taustaa, mutta eläinlääkärin mukaan asiakkaan kissan tapauksessa näin ei ollut. Kissalle tehtiin 22.4.2023 reisiluun pään ja kaulan kuolioituneen osan poistoleikkaus.

Eläinlääkärin lausunnon 28.3.2024 mukaan kissojen osalta ei ole näyttöä, että Legg-Perthesin tauti olisi perinnöllinen. Tutkimuksia on ollut koiralla, joissa on etsitty sairaudelle altistavia geenejä, mutta altistavaa geeniä tai altistavia geenejä ei ole löytynyt. Eläinlääkärin mukaan asiakkaan kissan reisiluun kaulan murtuma on selvästi traumaperäinen.

Sopimusehdot ja lainsäädäntö

Eläinvakuutusehtojen (voimassa 1.1.2023 alkaen) kohdan 3.1 (Eläinlääkärikulut) mukaan tästä turvasta korvataan eläinlääketieteellisesti perustellut ja välttämättömät sairauden tai tapaturman aiheuttaman hoidon kustannukset seuraavasti:
- eläinlääkärin antamasta tai määräämästä sairauden tai vamman tutkimisesta hoidosta syntyneet kustannukset
[…]

Vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle kuuluvien sairauksien ja tapaturmien osalta eläinlääkärikulut korvataan sitä edeltävään käyntiin asti, jolloin eläimellä todetaan vakuutuksen ulkopuolelle rajattu diagnoosi tai on muutoin selvää, ettei eläimellä ole vakuutuksen korvauspiiriin kuuluvaa sairautta tai tapaturmaa. Vakuutus ei korvaa enää sen käyntikerran kustannuksia, jolloin eläimellä todetaan ei-korvattava sairaus tai vamma.
[…]

Kohdan 4 (Vakuutusturvien yleiset rajoitukset) mukaan vakuutuksesta ei korvata vahinkoa, joka on aiheutunut:
[…]
7) nivelen tai luuston kasvuhäiriöstä.

Ratkaisusuositus

Hoitaneen eläinlääkärin käyntikertomuksen 13.4.2023 mukaan asiakkaan kissalla todettiin reisiluun kaulan traumaperäinen nekroosimurtuma verenkiertohäiriön takia. Asiassa on kyse kissan reisiluun kaulan murtuman ja reisiluun pään verenkiertohäiriön (Legg-Calvé-Perthesin tauti) hoitokulujen ja leikkaushoidon korvaamisesta eläinvakuutuksesta. Riita koskee sitä, onko kissalla todettu reisiluun pään verenkiertohäiriö rajoitusehdossa tarkoitettu luuston kasvuhäiriö, jonka korvattavuus on rajattu vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle.

FINE toteaa osapuolten kesken olevan riidatonta, että kissan reisiluun kaulan murtuma on traumaattinen. Vakuutusyhtiö kuitenkin katsoo, että vaikka murtuma on traumaattinen, se on tapahtunut, koska reisiluun pää oli synnynnäisen reisiluun pään verenkiertohäiriön takia valmiiksi osittain kuolioitunut. Vakuutusyhtiön mukaan kissan reisiluun pään verenkiertohäiriö on kasvuhäiriö. Asiakas taas katsoo, että verenkiertohäiriö ja murtuma ovat saaneet alkunsa, kun kissa tippui 25.8.2022 kiipeilypuusta ja jalkaan tuli isku kissan osuessa maahan. Jalkaa ei kuitenkaan tuolloin kuvattu, joten traumaperäinen murtuma johti hoitamattomana kuolioon. Asiakas on vedonnut siihen, että kissalla ei ole diagnosoitu kasvuhäiriötä, sillä kasvuhäiriötä ei mainita hoitaneen eläinlääkärin lausunnoissa.

FINE toteaa selvyyden vuoksi, että riita-asiaa ratkaistaessa asiaa arvioidaan objektiivisesti kaiken osapuolten toimittaman selvityksen perusteella. Hoitavien eläinlääkäreiden näkemykset ja lausunnot ovat osa tätä selvitystä, mutta pelkästään ne eivät asian lopputulosta määritä.

Osapuolet ovat viitanneet koirajärjestö Kennelliiton verkkosivujen artikkeliin Legg-Perthes, jonka mukaan sairautta tavataan lapsilla ja koirilla. Koirilla suurin osa tapauksista on toispuoleisia. Taudin syy on tuntematon, mutta muutokset johtuvat reisiluun pään verenkierron häiriöstä, joka johtaa luun kuolioitumiseen. Legg-Perthesin tauti on koirilla perinnöllinen. Oireet alkavat 4–11 kuukauden iässä takajalan ontumana. Ontuminen on aluksi lievää ja pahenee vähitellen. Joskus ontuminen havaitaan äkillisesti tapaturman yhteydessä. 

FINE toteaa, että kasvuhäiriötä koskevan rajoitusehdon soveltamisen kannalta ei ole merkitystä, onko kasvuhäiriö synnynnäinen tai perinnöllinen. Vaikka asiakkaan kissan tapauksessa ei ole epäilty perinnöllistä taustaa, ei tämä osoita, etteikö kyseessä voi olla kasvuhäiriö. Vakuutusyhtiön eläinlääkärin lausunnon mukaan koirilla Legg-Perthes on patogeneesiltään hyvin samanlainen kuin ihmisellä, jolla se on niin kehitys- tai kasvuhäiriö, eikä esimerkiksi trauman seurauksena syntyvä ongelma. Ei voida olettaa, että kissojen kohdalla asia olisi aivan eri tavalla, ja että luun puutteellinen verenkierto syntyisi ilman mitään synnynnäistä tai kasvuun liittyvää häiriötä. Verenkiertohäiriö, joka murtumalle on altistanut, on poikkeava ominaisuus ja useimmiten synnynnäinen. Kasvu voi häiriintyä myös monien eri tekijöiden, kuten esimerkiksi ruokavalion tai aineenvaihdunnan säätelyn vaikutuksesta. Edellä mainittuja seikkoja ei ole hoitaneen eläinlääkärin selvityksissä kiistetty tai kyseenalaistettu.

Asiakas on vedonnut siihen, että kissalle on sattunut aiemmin tapaturma sen tiputtua kiipeilypuusta. Selvitysten perusteella asiakas vei kissansa eläinlääkäriin 25.8.2022 vasemman takajalan ontumisen takia, jolloin kissalla todettiin vasemman polven kipua. Eläinlääkärikäynnissä 13.4.2023 on taas ollut kyse oikean takajalan oireista, joskaan hoitaneen eläinlääkärin käyntikertomuksista ei käy selvästi ilmi, kummalla puolella reisiluun kaulan murtuma ja reisiluun pään verenkiertohäiriö todettiin. FINE viittaa Kennelliiton artikkeliin, jonka mukaan Legg-Perthes on sairaus, jonka oireet alkavat takajalan ontumana, ja joskus ontuminen havaitaan äkillisesti tapaturman yhteydessä. Se, että ontuminen on havaittu tapaturman jälkeen ei siis osoita, että reisiluun pään verenkiertohäiriö ja luun kuolioituminen olisivat traumaattisia. 

Asiakkaan viittaaman Koira-Kissaklinikka Oy:n artikkelin osalta FINE toteaa, että artikkelissa ei käsitellä reisiluun pään verenkiertohäiriötä eli Legg-Perthesiä, vaan siinä mainitaan isojen nuorten kissojen reisiluun pään kasvulinjan murtumat. Esitetyn selvityksen mukaan asiakkaan kissalla ei ole todettu reisiluun pään kasvulinjan murtumaa, vaan kyse on ollut reisiluun kaulan murtumasta, joka on syntynyt reisiluun pään verenkiertohäiriön takia.

Ottaen huomioon Legg-Perthesin taudin luonteesta esitetty selvitys ja saatu eläinlääketieteellinen selvitys FINE katsoo näytetyksi, että asiakkaan kissalla todettu reisiluun pään verenkiertohäiriö on kasvuhäiriö. FINE katsoo vakuutusyhtiön osoittaneen, että reisiluun kaulan murtuma on aiheutunut, koska reisiluun pää on ollut valmiiksi kuolioitunut reisiluun pään verenkiertohäiriön takia. Siten vahinko on aiheutunut rajoitusehdossa tarkoitetulla tavalla kasvuhäiriöstä, joten reisiluun kaulan murtuman ja reisiluun pään verenkiertohäiriön hoitokulut eivät tule eläinvakuutuksesta korvattavaksi.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Korpelainen
Esittelijä Pulkkinen