Tapahtumatiedot
Sairauskassan jäsen haki sairauskassan sähköisen asiointipalvelun kautta 9.2.2024 korvausta 6.1.2024 ostetuista silmälaseista.
Sairauskassa antoi asiassa 12.2.2024 kielteisen päätöksen ilmoittaen, että kassan sääntöjen 14 §:n kohdan 14.7 mukaan oikeus silmälasikorvaukseen on joka kolmas kalenterivuosi. Päätöksen mukaan jäsenelle oli korvattu silmälasit vuonna 2022, joten kassa voi myöntää korvauksen seuraavan kerran vuonna 2025 ostetuista laseista. Päätöksen mukaan kassankokous teki kokouksessaan 7.11.2023 päätöksen, jonka mukaan silmälasikorvauksen korvausväli muuttuu kahdesta vuodesta kolmeen vuoteen. Kassan tiedote sääntömuutoksesta on ollut nähtävillä kassan nettisivuilla 28.11.2023 alkaen. Sähköisessä korvaushakujärjestelmässä tiedote kassan 1.1.2024 alkavasta sääntömuutoksesta on ollut nähtävillä 8.12.2023 alkaen. Tiedote on ollut näkyvissä ensimmäisenä samalla sivulla, josta jäsen on katsonut tiedon, että viime vuonna voimassa olevien sääntöjen mukaan silmälasikorvaus oli haettavissa 1.1.2024.
Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta
Jäsen on tyytymätön sairauskassan antamaan päätökseen ja saattanut asian FINEn ratkaistavaksi. Jäsen vaatii, että sairauskassa korvaa silmälasit vuoden 2023 sääntöjen mukaisesti. Valituksessaan jäsen kertoo, että hänellä oli vuonna 2023 sairauskassan sähköisessä asiointipalvelussa silmälasikorvauksen seuraava korvauspäivämäärä 1.1.2024, joten hän tilasi uudet lasit joulukuussa 2023. Jäsen lunasti lasit 6.1.2023 ja kun hän yritti lähettää kuitin sairauskassan sähköisessä asiointipalvelussa, oli järjestelmään muutettu seuraavaksi korvauspäivämääräksi 1.1.2025. Sairauskassa on muuttanut sääntöjään loppuvuodesta 2023 ja uusi korvausväli tuli voimaan 1.1.2024, mutta jäsen katsoo, ettei uusi sääntö voi koskea niitä, joille on vuonna 2023 luvattu seuraava korvaus 1.1.2024. Uuden säännön pitäisi alkaa 1.1.2024 eikä se saisi takautuvasti vaikuttaa aiempaan korvauspäivään.
Sairauskassan vastineen johdosta antamassaan lisäkirjelmässään jäsen toteaa asiassa olevan olennaista se, että tieto korvausajankohdan muuttumisesta tuli sairauskassan sähköiseen asiointipalveluun 29.12.2023 eli vasta sen jälkeen, kun jäsen oli jo ehtinyt tilata uudet lasit sillä oletuksella, että seuraava korvauspäivämäärä on 1.1.2024. Jäsen katsoo, että sairauskassa on muuttanut hänen kohdallaan sääntöjä takautuvasti, koska hän tilasi silmälasit vuoden 2023 sääntöjen mukaisesti, kun korvausväli oli kaksi vuotta ja uusi korvauspäivämäärä muuttui vasta vuodenvaihteen jälkeen kassan sähköiseen asiointipalveluun.
FINElle antamassaan vastineessa sairauskassa ilmoittaa, että sairauskassan kassankokouksen teki 7.11.2023 päätöksen, jonka mukaan silmälasikorvausta voi saada kolmen vuoden välein aiemman kahden vuoden sijaan. Kassankokous pyysi Finanssivalvontaa vahvistamaan säännöt voimaan 1.1.2024 alkaen ja Finanssivalvonta vahvisti uudet säännöt 7.12.2023. Kassa tiedotti sääntömuutoksista kassan verkkosivuilla 28.11.2023 alkaen. Sääntömuutoksista tiedotettiin myös 8.12.2024 alkaen osakkaan intranetissä, johon kaikilla vakuutetuilla on vapaa pääsy, sekä sairauskassan sähköisessä asiointipalvelussa. Jäsenellä näkyi sairauskassan sähköisessä asiointipalvelussa vielä joulukuun 2023 ajan, että silmälasikorvaus on haettavissa 1.1.2024, koska vuonna 2023 voimassa olleiden sääntöjen mukaan korvausta voitiin maksaa kahden vuoden välein. Tieto korvausvälistä sähköiseen asiointipalveluun tulee automaattisesti korvausten käsittelyjärjestelmästä, jonne tieto muutettiin 29.12.2023. Korvausjärjestelmä ilmoittaa korvauskäsittelijälle, jos korvausta haetaan liian aikaisin.
Kassan säännöt ja lainsäädäntö
Sairauskassan sääntöjen (voimassa 1.1.2024 alkaen) 14 §:n (Lisäetuudet) mukaan Kassa korvaa tarpeellisesta hoidosta johtuvia kustannuksia vakuutetulle, jonka sairauden, raskauden tai synnytyksen johdosta on turvauduttava lääkärin, hammaslääkärin tai muun asianmukaisen ammattikoulutuksen saaneen henkilön hoitoon. Tällaisena sairaudesta tai raskaudesta johtuvana hoitona ei pidetä keinohedelmöitystä. Korvausta maksetaan siltä osin, minkä hoito tarpeettomia kustannuksia välttäen olisi tullut maksamaan. (…)
Korvattavat kustannukset:
Kohdan 14.7 (Silmälasit) mukaan vähintään vuoden kestäneen vakuutussuhteen jälkeen hankittujen lääkärin tai optikon määräämien samalla ostokerralla ostettujen silmälasien hinta 400 euron enimmäismäärään saakka tai vaihtoehtoisesti silmien taittovirheleikkauksesta aiheutuneista kustannuksista 400 euroa korvauskertaa kohti. Korvauksen edellytyksenä on, että silmälasien linssit on hiottu optisesti näkökykyä korjaaviksi. Silmälasikorvaukseen on oikeus joka kolmas kalenterivuosi. Oikeus korvaukseen määräytyy ostopäivän mukaan.
Vakuutuskassalain 6 luvun 2 §:n (Vakuutetulle annettavat tiedot) mukaan Vakuutuskassan on annettava vakuutetulle järjestelyyn liityttäessä vakuutuskassan säännöt. Vakuutuskassan on kohtuullisen ajan kuluessa tiedotettava sääntömuutoksista vakuutetuille.
Vakuutuskassalain 6 luvun 10 §:n (Vakuutuskassan etuuksien vähentäminen) mukaan sääntömuutosta, joka koskee etuuden pienentämistä, ei saa soveltaa vakuutustapahtumaan, joka on sattunut ennen muutoksen voimaantuloa.
Vakuutuskassan etuuksien vähentämisestä päättää kassankokous. Sen estämättä, mitä eläkesäätiö- ja eläkekassalain 2 luvun 15 §:ssä säädetään, päätös on pätevä, jos vakuutetut, osakkaat tai edustajiston jäsenet, joilla on vähintään kaksi kolmasosaa tai säännöissä määrätty suurempi äänimäärä kokouksessa edustetusta äänimäärästä ovat sitä kannattaneet.
Sääntömuutokseen, joka rajoittaa etuuden tulevaa kasvua, ei sovelleta 1 momenttia.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys siitä, tulisiko sairauskassan maksaa jäsenelle korvaus jäsenen 6.1.2024 ostamista silmälaseista. Asiassa on erimielisyyttä siitä, voidaanko sairauskassan sääntömuutosta koskien silmälasien korvausväliä soveltaa jäsenen tapauksessa. Lisäksi asiassa tulee arvioitavaksi, onko sääntömuutoksesta tiedotettu jäsentä asianmukaisesti.
Sairauskassan jäsenen oikeus lisäetuuskorvauksiin perustuu sairauskassan sääntöihin. Sairauskassassa ylintä päätösvaltaa käyttää kassankokous. Vakuutuskassalain mukaan vakuutuskassan sääntömuutoksesta, jossa vakuutuskassan etuuksia vähennetään, päättää kassankokous. Vakuutuskassalain mukaan vakuutuskassan on kohtuullisen ajan kuluessa tiedotettava sääntömuutoksesta vakuutetuille.
Tässä tapauksessa sairauskassan kassankokous on 7.11.2023 tehnyt sääntömuutoksen, jossa 14 §:n 14.7 kohtaa on muutettu niin, että silmälasien korvausväli on 1.1.2024 alkaen muuttunut kahdesta vuodesta kolmeen vuoteen. Finanssivalvonta on 7.12.2023 vahvistanut uudet säännöt voimaan.
Kassan sähköisessä asiointipalvelussa on 28.12.2023 asti näkynyt tieto, että jäsenen seuraava ajankohta hakea korvausta silmälaseista on 1.1.2024 ja jäsen kertoo, että on tähän tietoon luottaen tilannut joulukuussa uudet silmälasit, jotka hän lunasti itselleen 6.1.2024. Kun jäsen meni tekemään korvaushakemusta 6.1.2024, oli sähköisessä asiointipalvelussa tieto, että seuraavan kerran korvausta voi hakea 1.1.2025. Asiakas teki korvaushakemuksen, johon sai kielteisen päätöksen. Asiakas katsoo, että kassan tulisi korvata silmälasit hänelle vuoden 2023 sääntöjen mukaisesti eikä uusi korvauspäivämäärä saisi vaikuttaa takautuvasti vuonna 2023 sähköisessä asiointipalvelussa lukeneeseen tietoon.
Vakuutuskassa on ilmoittanut, että se on tiedottanut sääntömuutoksesta kassan verkkosivuilla 28.11.2023 alkaen. Sääntömuutoksesta on myös tiedotettu osakkaan intranetissä ja kassan sähköisessä asiointipalvelussa 8.12.2023 erillisellä tiedotteella. Kassa on toimittanut FINElle kuvan sähköisen asiointipalvelun etusivusta, jossa ”Viestit” kohdassa näkyy 8.12.2023 päivätty otsikko ”Kassa tiedottaa sääntömuutoksista 1.1.2024” sekä itse viestin sisällön, jossa lukee ”Silmälasikorvausta voi saada vuoden vakuutussuhteen jälkeen 400 euroa, oikeus korvaukseen on joka kolmas vuosi aiemman kahden vuoden sijaan.” FINElle toimitettujen selvitysten mukaan jäsenellä on ollut pääsy kaikkiin edellä mainittuihin sähköisiin tiedostuskanaviin.
FINE toteaa, että laissa tai sen esitöissä ei ole tarkempia säännöksiä siitä, kuinka sääntömuutoksesta tulee tiedottaa jäseniä. Lain mukaan sääntömuutoksesta on tiedotettava vakuutetuille kohtuullisessa ajassa. Tässä tapauksessa sääntömuutoksesta on tiedotettu sairauskassan vakuutettuja useammassa eri tiedotuskanavassa. Kassan verkkosivuilla tulevista sääntömuutoksista on tiedostettu heti seuraavana päivänä siitä, kun kassankokous on tehnyt päätöksen asiasta ja kassan sähköisessä asiointipalvelussa ja osakkaan intranetissä heti seuraavana päivänä siitä, kun Finanssivalvonta on vahvistanut sääntömuutoksen voimaan. Laki ei edellytä henkilökohtaista tiedottamista. FINE katsoo, että sääntömuutoksesta on tiedotettu asianmukaisesti vakuutettuja.
Lisäksi FINE huomauttaa tässä yhteydessä, että selvitysten perusteella jäsen on asioinut joulukuussa 2023 kassan sähköisessä asiointipalvelussa tarkastaessaan tietoa seuraavasta silmälasien korvauspäivämäärästä ja tässä yhteydessä jäsenellä on ainakin ollut mahdollisuus tutustua palvelun etusivulla ilmoitettuun viestiin 1.1.2024 voimaan tulevista sääntömuutoksista.
Jäsen on valituksessaan katsonut, että uutta korvauspäivämäärä ei saisi soveltaa häneen, koska hän on ehtinyt tilata silmälasit vuoden 2023 sääntöjen mukaisesti ja uusi korvauspäivämäärä muuttui vasta tämän jälkeen kassan sähköiseen asiointipalveluun. Jäsen katsoo, että sääntöjä on hänen kohdallaan muutettu takautuvasti. Vakuutuskassalain mukaan sääntömuutosta, joka koskee etuuden pienentämistä, ei saa soveltaa vakuutustapahtumaan, joka on sattunut ennen muutoksen voimaantuloa.
Sairauskassan sääntöjen mukaan oikeus korvaukseen määräytyy silmälasien ostopäivän mukaan. Vakuutuskassalain mukainen vakuutustapahtuma on siis silmälasien ostopäivä. Tässä tapauksessa vakuutustapahtuma on sattunut 6.1.2024. Koska vakuutustapahtuma on sattunut uusien sääntöjen voimassaoloaikana, ei kyse ole ollut vakuutustapahtumasta, joka olisi sattunut ennen muutoksen voimaan tuloa. Sillä, että järjestelmässä on vielä joulukuussa 2023 lukenut, että seuraava silmälasien korvauspäivämäärä on 1.1.2023, ei FINEn näkemyksen mukaan ole asiassa ratkaisevaa merkitystä. Vuonna 2023 voimassa olevien sääntöjen perusteella seuraava korvauspäivämäärä olisi ollut 1.1.2024. Sairauskassan vastuu lisäkorvauksista perustuu kuitenkin aina vahinkotapahtumahetkellä voimassa oleviin kassan sääntöihin. Tässä tapauksessa sääntöjä on muutettu ja sääntömuutoksesta on edellä todetuin tavoin asianmukaisesti tiedostettu jäsentä.
Edellä mainituin perustein FINE katsoo, että sairauskassan päätös on ollut kassan sääntöjen mukainen.
Lopputulos
FINE katsoo, että vakuutuskassan päätös on sääntöjen mukainen. FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Toukonen