Tapahtumatiedot
A (s. 1963) kaatui jäisellä hiihtoladulla 10.4.2018 loukaten oikean polvensa ja alaselkänsä. A hakeutui päivystykseen 10.4.2018, jolloin oikeassa polvessa todettiin liikerajoitusta. Tunnustellen todettiin aristusta pakaran ja häntäluun seudussa. Polven röntgentutkimuksessa ei todettu murtumia. 18.9.2018 vastaanotolla todettiin, että häntäluun pää aristi ja se oli hetkuva, joten kyseessä katsottiin olevan häntäluun murtuma.
A haki korvausta häntäluun murtumasta yksityistapaturmavakuutuksestaan. Vakuutusyhtiö maksoi A:lle 12.10.2018 vakuutusehtojen mukaisen 824 euron kertakorvauksen häntäluun murtumasta.
A haki korvausta pysyvästä haitasta. Vakuutusyhtiö katsoi 5.9.2019 antamassaan korvauspäätöksessä, ettei tapaturmasta voitu todeta aiheutuneen korvaukseen oikeuttavaa pysyvää haittaa. Saadun selvityksen mukaan kyseessä oli oikean polven eturistisiteen uusintarepeämä, ja polven kipuoireet olivat pääasiallisesti syy-yhteydessä aiempaan repeämään ja nivelrikkoon. Myöskään häntäluun murtumasta ei ollut jäänyt haittaluokkaan 1 yltävää toiminnallista haittaa.
A haki muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen. Vakuutusyhtiö teki asiassa uuden kielteisen korvauspäätöksen 12.9.2019. Vakuutusyhtiö katsoi, että lannerangan magneettikuvauksessa 31.7.2019 todettiin tavanomaisia rappeumamuutoksia, mutta ei vammaperäisiä löydöksiä.
A haki uudelleen muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen vedoten siihen, että selkä- ja häntäluukipu haittasivat hänen päivittäistä elämäänsä. Vakuutusyhtiö totesi 14.11.2023 korvauspäätöksessään muun muassa, että lannerangan magneettikuvissa näkyi laajat kudosrappeumat, mutta ei mitään tapaturmaista. Vakuutusyhtiö teki asiassa kielteiset korvauspäätökset vielä 27.11.2023 ja 29.1.2024.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
A vaatii, että hänelle suoritetaan pysyvän haitan korvaus alaselän kivusta ja häntäluun murtumasta ja nikaman siirtymästä johtuen. A vaatii, että asiassa huomioidaan kokonaisvaltaisesti vamman aiheuttamat kivut ja tuskat sekä se, miten tapaturma on heikentänyt hänen elämänlaatuaan. A täsmentää, että hänen valituksessaan ei ole kyse polven oireista.
A toteaa, että otetuissa magneettikuvissa näkyy L4-5 nikaman siirtymä ja häntäluun kääntyminen sisäänpäin ensimmäisestä nikamastaan. Nämä aiheuttavat A:lle koko ajan kipua. Istuminen tuottaa tuskaa, eikä A voi istua koko kehon painolla, vaan hänen on istuttava esimerkiksi eteen kallistuneena niin, ettei häntäkuuhun tai selkärankaan aiheudu painetta. Ylös nouseminen on erittäin vaikeaa ja kivuliasta. Kipua esiintyy aivan joka päivä ja kipu hallitsee A:n elämää. Käveleminen saa kivun leviämään alaselkään ja pakaran alle sekä vasemman jalan takareiteen. Lepokipu saa A:n olon erittäin levottomaksi, jolloin nukkuminen ei onnistu. A kertoo kärsineensä kivuista pian kuusi vuotta, mikä vaikuttaa työssä pärjäämiseen. Yöunet ovat katkonaiset ja lyhyet, 4–5 tuntia yössä. Panadol auttaa kipuihin erittäin huonosti. A:lla on käytössään yötä vasten Panacod. Tulehduskipulääkkeitä A ei voi käyttää, sillä hänellä on vain yksi munuainen. A kertoo olleensa ennen aktiivinen liikkuja, mutta kävelylenkit ovat nyt jääneet.
Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.
Erikoislääkäri Karjalainen käy lausunnossaan läpi tapahtumatietoja ja FINElle toimitettua lääketieteellistä selvitystä. Karjalainen toteaa, että A on 10.4.2018 kaatuessaan satuttanut oikean polvensa ja häntäluunsa. Vahinkotapahtuman jälkeen päivystyksessä 10.4.2018 todettiin voimakas ontuminen ja oikean polven taivutus ja ojennus olivat vajaat kivun vuoksi. Polvi oli vakaa testaten eikä polven röntgentutkimuksessa todettu vaurioita. Pakaran ja häntäluun alueella todettiin tunnustellen aristus. A oli 18.9.2018 työterveyslääkärin arviossa häntäluun seudun kivun vuoksi, jolloin häntäluun pää oli hetkuva ja aristava kliinisessä tutkimuksessa.
12.6.2019 ortopedin arviossa A:n kävely oli normaalia ja oikea polvi vakaa ja liikeradat normaalit. Sairauskertomuksessa mainittiin häntäluun arkuus, A:n mukaan pitkään istuminen oli kivuliasta. 31.7.2019 arviossa eteentaivutus oli hieman jäykkä ja A:lla oli kipua lanneselän alaosan alueella. Lonkissa oli hyvät liikelaajuudet, alaraajatoiminnot olivat kunnossa ja oikea polvi oli vakaa, liikerata oli hyvä eikä polvinivelessä ollut nestelisää. Lannerangan magneettitutkimuksessa todettiin rappeumamuutoksia, mutta ei tapaturmaisia vaurioita. Edelleen 6.9.2021 fysiatrin arviossa yleistila oli hyvä, kävely onnistui, alaraajaheijasteet ja voimat sekä niveltoiminnot olivat kunnossa. Jatkohoito oli liikkuminen ja lihasten vahvistaminen liikeharjoittein fysioterapian tuella. 7.8.2022 tehdyssä magneettitutkimuksessa ristiluun ja häntäluun alueella ei ollut poikkeavia muutoksia. 6.10.2023 työterveyslääkärin arviossa perusliikkuminen oli sujuvaa ja A sai selän eteentaivutuksessa sormet lattiaan. Kyykistyminen onnistui pohjaan saakka, alaraajatoiminnot, lonkkien ja polvien liikkeet olivat normaalit. Häntäluu oli arka ja jäykkä peräsuolen kautta tunnustellen. 12.10.2023 tehdyssä magneettitutkimuksessa häntäluun tila oli aiempaa tutkimusta vastaava. 7.10.2023 työterveyslääkärin vastaanotolla A mainitsi alaselän kivusta ja häntäluun kuormittumisesta istuessa. Kilometrin käveleminen pahensi kipua.
Karjalaisen mukaan lanneselän oireisto ei liity tapaturmaan, vaan sen taustalla ovat rappeumamuutokset. Sittemmin A:lla on todettu jäykkä häntäluu sekä arkuutta pitkään istuessa. Erityistä kivuliaisuutta tai alaraajojen toimintojen alentumista ei ole kuitenkaan kuvattu. Oikean polven osalta Karjalainen on todennut, että selvitykset ovat puutteellisia tutkimusten ja hoitojen osalta. Ensikäynnistä lähtien oikea polvi on ollut vakaa ja polven toiminnot kunnossa, eturistisidevaurio mainitaan korjatun jo aiemmin. Karjalainen katsoo, että vahinkotapahtumasta 10.4.2018 ei ole aiheutunut korvattavaa pysyvää toiminnallista haittaa.
Sopimusehdot ja lainsäädäntö
Sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 5.2.1 mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutuksen voimassaolon aikana sattuva tapaturman aiheuttama lääketieteellinen pysyvä haitta. Pysyvä haitta on lääketieteellisesti arvioitu yleinen haitta, jonka vamma aiheuttaa vakuutetulle ja joka ei parane. Korvaukseen oikeuttaa vamma, joka aiheuttaa vähintään 5 %:n fyysisen toimintakyvyn alenemisen 3 vuoden kuluessa tapaturmasta. Korvauspäätös tehdään, kun lopullinen haitta-aste on vahvistettu, yleensä aikaisintaan vuoden kuluttua tapaturmasta. Jos tapaturma aiheuttaa vammoja useisiin ruumiinosiin, korvaus maksetaan korkeintaan 100 %:ksi arvioidun haitta-asteen mukaan.
Korvaus maksetaan kertakorvauksena ja suhteessa haitta-asteen suuruuteen. Korvauksen enimmäismäärä mainitaan vakuutuskirjassa. Myöhemmin kuin 10 vuoden kuluttua vahinkoseuraamuksesta lisääntynyt haitta-aste ei oikeuta korvaukseen. Pysyvän haitan suuruutta määriteltäessä sovelletaan sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksesta antamaa asetusta 1649/2009.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kyse siitä, onko A:lle jäänyt vakuutuksesta korvattavaa, vähintään haittaluokan 1 tasolle (haitta-aste 5 prosenttia) yltävää pysyvää haittaa vahinkotapahtuman 10.4.2018 seurauksena.
Yksityistapaturmavakuutus on vapaaehtoinen vakuutus, jonka sisältö määräytyy vakuutuksenottajan ja vakuutuksenantajan välisen sopimuksen perusteella. Sovellettavien vakuutusehtojen mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutuksen voimassaolon aikana sattuvan tapaturman aiheuttama lääketieteellinen pysyvä haitta. Näin ollen arvioitaessa tapaturman seurauksena asiakkaalle jäänyttä pysyvää haittaa, huomioon otetaan vain sellainen haitta, joka on syy-yhteydessä korvattavaan tapaturmaan. Tämä tarkoittaa sitä, että asiakkaalla todetun toiminnan vajavuuden ja haitan ollessa osittain tai kokonaan seurausta muista kuin korvattavaan tapaturmaan liittyvistä seikoista, kuten sairausperäisistä muutoksista, ei näiden seikkojen osuutta pysyvään haittaan oteta huomioon tapaturmasta aiheutunutta haittaluokkaa määritettäessä.
Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.
FINE viittaa tapahtumatietoihin, käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että A:lla on todettu 10.4.2018 vahinkotapahtuman jälkeen häntäluun murtuma kliinisen tutkimuksen perusteella. Lisäksi 10.4.2018 tehdyssä kliinisessä tutkimuksessa todettiin oikean polven taivutuksen ja ojennuksen vajautta kivun vuoksi, mutta röntgentutkimuksessa ei todettu vaurioita, ja ensikäynnistä lähtien oikea polvi on ollut vakaa ja sen toiminnot ovat olleet kunnossa. Alkuvaiheessa A:lla todettiin häntäluun kärkijäsenen arkuutta ja liikettä sekä myöhemmin jäykkä häntäluu. Käytettävissä olevan selvityksen perusteella häntäluussa on kuvattu arkuutta erityisesti pitkään istuessa. Alaraajojen toimintojen alentumista ei ole todettu. 7.8.2022 tai 12.10.2023 tehdyissä magneettitutkimuksissa ei ole todettu poikkeavaa ristiluun ja häntäluun alueella.
Lisäksi radiologin lausuntojen mukaan A:lle tehdyissä lannerangan magneettitutkimuksissa on todettu L1/2-, L4/5, ja L5/S1-väleissä rappeumaperäisiä (degeneratiivisia) muutoksia sekä L4/5-välin rappeumaperäinen siirtymä (olisteesi). A:lle on asetettu diagnooseiksi muun muassa muu nikamavälilevyn rappeuma (M51.3), lanneselän kipu (M54.4) ja nikamasiirtymä (M43.1). FINE katsoo asiantuntijalausuntoon viitaten, että A:n lanneselän oireisto ja selkäkivut eivät ole syy-yhteydessä vahinkotapahtumaan, vaan niiden taustalla ovat todetut rappeumaperäiset muutokset.
Edellä esitetyin perustein FINE katsoo, että A:lle ei ole kuvattu jääneen vahinkotapahtuman 10.4.2018 seurauksena sellaista haittaluokkaan 1 yltävää pysyvää toiminnallista haittaa, joka tulisi haittaluokitusasetuksen ja vakuutusehtojen edellytysten mukaisesti korvattavaksi. FINE pitää vakuutusyhtiön kielteistä päätöstä vakuutusehtojen mukaisena.
Lopputulos
FINE ei suosita asiassa muutosta.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Pulkkinen