Tapahtumatiedot
A (s. 1962) sai 8.3.2021 ensimmäisen annoksen koronavirusrokotetta Vaxzevria-valmisteella (AstraZeneca) ja 31.5.2021 toisen annoksen rokotetta Spikevax-valmisteella (Moderna).
Lääkevahinkoilmoituksen 2.9.2021 A sai ensimmäisen rokotteen jälkeen kuumeen ja hänellä oli parin päivän ajan väsymystä. Pari tuntia jälkimmäisen rokotteen antamisen jälkeen hänellä alkoivat kovat ylävatsakivut ja nousi korkea kuume. A hakeutui 6.6.2021 päivystykseen, jossa todettiin porttilaskimotukos. A otettiin osastohoitoon ja hänelle aloitettiin kuuden kuukauden hyytymisenestolääkitys (Klexane). A katsoi, että porttilaskimotukos oli rokotteen aiheuttama lääkevahinko.
Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen 20.1.2022. Yhtiö katsoi, että sekä Vaxzevria-rokotteen antamisen jälkeinen väsymys ja kuume että Spikevax-rokotteen antamisen jälkeinen porttilaskimotukos olivat vakuutuksesta korvattavia lääkevahinkoja.
Vakuutusyhtiö antoi 1.12.2023 päätöksen pysyvästä haitasta. Yhtiö totesi, että A:lle oli porttilaskimotukoksen vuoksi määrätty pysyvä antikoagulaatiohoito. Tästä muodostuvan pysyvän haitan yhtiö katsoi vastaavan haittaluokka-asetuksessa 768/2015 tarkoitettua lievää yleistä toiminnanvajausta ja haittaluokkaa 2, mitä vastaava euromääräinen korvaus A:n ikä huomioiden oli 5.104 euroa.
Asiakkaan valitus
A ilmoittaa asiamiehen välityksellä tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön pysyvää haittaa koskevaan korvauspäätökseen ja pyytää Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta asiassa.
A:lle on aiheutunut lääkevahinkona porttilaskimotukos, jonka vuoksi on määrätty elinikäinen verenohennuslääkitys. Lisäksi hänen on käytävä vuosittain gastroskopiassa. Tukos ulottuu edelleen, lähes 3 vuotta rokotuksen jälkeen koko laskimon alueelle ylös ohutsuoleen asti. Suoli ei tosin ole kuoliossa. Maksa on tehnyt pieniä uudissuonia, joiden kautta verenkierto maksaan tapahtuu. Maksa-arvot ovat pysyneet normaaleissa rajoissa. Mahdollisia komplikaatioita voivat olla pernan poisto ja ruokatorveen kehittyvät laskimolaajentumat maksan huonon verenkierron vuoksi. Laskimolaajentuman puhkeaminen olisi A:lle hengenvaarallista, koska hän on riippuvainen verenohennuslääkkeestä. Komplikaatioita ei toistaiseksi ole ilmennyt, mutta kontrollit jatkuvat. A ei ole ollut 2,5 vuoden ajan kivuton kuten vakuutusyhtiö esittää, vaan hän on kärsinyt lievistä ja keskivaikeista kivuista yhtäjaksoisesti lääkevahingosta lähtien. A on itse lääkäri, eikä hän vieraile kollegoidensa luona kertomassa kivustaan, kunhan kontrollit ovat kunnossa. Koulutustaustansa ja työkokemuksensa vuoksi hän kykenee ottamaan asianmukaiset kipulääkkeet ilman toistuvia ja tarpeettomia lääkärikäyntejä. A:lla on lisäksi ollut varsin runsaasti lääkärikäyntejä lääkevahinkoon liittyen; 15.6.2022, 14.9.2022, 26.6.2023 ja 23.8.2023, ja hän on hankkinut vahingosta asiantuntijalausunnot 23.2.2022 ja 1.2.2024. B-lausunnossa 23.8.2023 ei yksityiskohtaisesti oteta kantaa A:n kipuihin.
A on toimittanut lautakunnalle hyytymissairauksien professorin laatiman, 1.2.2024 päivätyn asiantuntijalausunnon pysyvästä haitasta. Tässä lausunnossa todetaan, että A kokee päivittäin häiritsevää kipua oikealla ylävatsalla sekä yleistä väsymystä ja heikkoutta. Kipu ilmenee levossa ja istuminen provosoi sitä. A joutuu työssään istumaan paljon ja myös ajamaan autolla jatkuvasti merkittäviä matkoja. A:n jaksaminen työssään on selvästi heikentynyt ja hänen elämänlaatunsa on selvästi laskenut kipujen ja väsymyksen vuoksi. Taudinkuva on kroonistunut ja edennyt ja johtanut pysyvään verenohennuslääkitykseen ja lopun elämää jatkuviin erikoissairaanhoidon seurantakäynteihin. Näistä syistä A:n kokema pysyvä haitta on merkittävä ja sen haittaluokitusta on tarkistettava.
Pysyvä haitta tulee määrittää haittaluokka-asetuksen 768/2015 verenkiertoelinten sairauksia koskevan kohdan 11 perusteella. A:n kohdalla kyse on verenkiertoelinten keskivaikeasta toimintahäiriöstä (haittaluokka 6–10), jossa oireita esiintyy keskiraskaissa ponnistuksissa, kuten kiirehtiessä, pitempään ponnistellessa ja portaita noustessa, mutta ei tasamaata normaalia vauhtia kävellessä eikä tavallisissa kotiaskareissa. A:lla esiintyy kipua töissä istumatyössä ja autolla ajaessakin. Vaikka katsottaisiin, että kyseessä on verenkiertoelinten lievä toimintahäiriö (haittaluokka 0–5), ei haittaa voi sijoittaa haittaluokkaan 2, vaan se tulee määrätä korkeammaksi. Keskivaikea toimintahäiriö ei vakuutusyhtiön esittämällä tavalla edellytä sydämentahdistinta tai tekoläppää, vaan nämä ovat vain esimerkkejä tilanteista, joissa toimintahäiriö arvioidaan keskivaikeaksi. Vakuutusyhtiön viittaama rasituskoe olisi merkityksellinen, jos arvioitaisiin tilannetta, jossa esimerkiksi sydän toimisi heikosti, verenkiertoelimistö olisi puutteellista ja potilas ei jaksaisi polkea kuntopyörää ikää vastaavalla rasituksella. A:n pysyvä haitta ei kuitenkaan ole sen laatuinen. Hänen sepelvaltimoidensa tilassa ei ole vikaa. Tukos ei mennyt sepelvaltimoihin, vaan pysähtyi maksaan. Siitä aiheutui elinikäinen verenohennuslääkitys, mahdolliset myöhäiskomplikaatiot, jatkuvat kontrollit ja autolla ajamista sekä työntekoa haittaavat kivut ja ajoittainen heikkous, joiden diagnosoinnissa rasituskokeella ei ole merkitystä. Haittaluokka-asetus 768/2015 on annettu työtapaturma- ja ammattitautilain (459/2015) perusteella. Lain 84 §:n 3 momentin mukaan pysyvän haitan haittaluokkaa korotetaan vammojen ja sairauksien laatu ja vaikeusaste huomioon ottaen, jos korvattava vamma tai sairaus kohdistuu elimeen tai toimintoon, joka oli jo ennen vahinkotapahtumaa vahingoittuneelle poikkeuksellisen tärkeä hänen aikaisemman vammansa tai sairautensa vuoksi. A:n kohdalla kyse on tällaisesta tilanteesta, koska A:n lääkevahinkoa edeltäneet perussairaudet korostavat rokotevasteiden tukosta lisäävää vaikutusta.
Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 c §:n 2 momentin mukaan pysyvästä haitasta määrätään korvaus ottamalla huomioon henkilövahingon laatu ja vaikeusaste sekä vahinkoa kärsineen ikä. Korvausta korottavana tekijänä voidaan lisäksi ottaa huomioon henkilövahingosta vahinkoa kärsineelle aiheutunut elämänlaadun erityinen heikentyminen. Vakuutusyhtiö on määritellyt haittaluokan ja ottanut huomioon ikätekijän, mutta ei elämänlaadun erityistä heikentymistä. A:n elämänlaatu on A:n hankkiman asiantuntijalausunnon perusteella erityisesti heikentynyt, ja korvausta tulee tällä perusteella korottaa. Lainkohdan esitöissä (HE 167/2003 vp, s. 43) todetaan, että elämänlaadun erityistä heikentymistä voidaan käyttää korotusperusteena myös silloin, kun vahinkoa kärsineellä on jo ennestään ollut jokin vamma tai sairaus, jonka vuoksi henkilövahinko vaikeuttaa hänen elämäänsä tavanomaista enemmän. Kuten 1.2.2024 päivätyssä asiantuntijalausunnossa todetaan, A:n taustalla olevat perussairaudet johtavat siihen, että rokotevasteiden tukosalttiutta lisäävä vaikutus korostuu.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö kiistää A:n vaatimukset.
A:lla on perussairauksina tyypin 2 diabetes, verenpainetauti ja hyperkolesterolemia. A sai toisen koronarokoteannoksen Spikevax-valmisteella 31.5.2021. Nopeasti rokotuksen jälkeen hänellä ilmeni voimakkaita yleisoireita, kuumeilua ja vatsakipua, joka parin tunnin kuluessa alkamisesta paikantui oikealle puolelle. Oireiden jatkuttua A hakeutui 6.6.2021 päivystykseen, jossa tehdyssä vatsan tietokonekerrostutkimuksessa todettiin porttilaskimotukos. Hoidoksi aloitettiin antikoagulanttilääkitys. Käytettävissä olevien selvitysten perusteella A kuntoutui nopeasti. Hoitotietomerkinnän 2.3.2022 mukaan A:lle suoritetussa kontrollikuvauksessa nähtiin tromboosimuutoksissa tapahtuneen selvää vähentymistä, mutta löydös ei kuitenkaan ollut normalisoitunut. Merkinnän mukaan A:lla ei ollut ylävatsakipuja. Etäkontaktimerkinnän 23.3.2022 mukaan A:n vointi oli ollut hyvä, eikä hänellä ollut ollut erityisiä oireita. Etäkontaktimerkinnän 15.6.2022 mukaan A:n vointi oli hyvä, mutta hänellä oli ajoittain kipua oikeassa kyljessä. Etäkontaktimerkinnän 14.9.2022 mukaan A:n vointi oli hyvä, eikä hänellä ollut käytännössä vaivoja. Kovassa rasituksessa hän oli tuntenut jonkin verran kylkijomotusta. A:n todettiin tarvitsevan pysyvää antikoagulaatiohoitoa sisäelintromboosin vuoksi. Kontrollikuvauksessa 12.6.2023 todettiin edelleen tromboosia, joka kuitenkin oli vähentynyt vertailukuvasta. B-lausunnon 23.8.2023 mukaan A:n alun kylkikivut olivat väistyneet ja hän oli työkykyinen. A:n todettiin toipuneen lääkevahingosta, mutta rokotekomplikaation katsottiin aiheuttaneen pysyvän haitan, sillä se edellyttää pysyvää antikoagulaatiohoitoa. Lausunnon mukaan A:n toimintakyky ei ole heikentynyt sairauden, vian tai vamman vuoksi. A hakeutui 28.11.2023 sydänpoliklinikalle edeltävinä kuukausina töitä tehdessä ilmenneen, ajoittain kaulalle ja leukaperiin säteilevän tuntemuksen vuoksi. Tuntemusta ei ollut niinkään rasituksessa, vaan A:n rasituksensieto oli normaali. Syksyn mittaan A:lla oli ollut yöllä herättävää rintakipua. A:lle tehtiin sepelvaltimoiden varjoainekuvaus, jossa ei todettu sepelvaltimotautia. A on toimittanut yhtiöön uuden, 1.2.2024 päivätyn lääkärinlausunnon, jonka mukaan A tuntee päivittäin häiritsevää kipua oikealla ylävatsalla, yleistä väsymystä ja heikkoutta. Oire ilmaantuu levossa, ja istuminen provosoi sitä. Kipu vaikeuttaa A:n työskentelyä ja työssäkäyntiä. Viinilasillinen aiheuttaa seuraavana yönä kovat oikeanpuoleiset spastimaiset kylkikivut. A:n jaksamisen töissä kuvataan selvästi heikentyneen ja hänen elämänlaatunsa laskeneen kipuepisodien ja väsymyksen vuoksi.
Vakuutusyhtiö pitää epätodennäköisenä, että A:lla, joka on ollut pidemmän aikaa kivuton, olisi 2,5 vuotta lääkevahinkoa myöhemmin alkanut esiintyä päivittäisiä häiritseviä ja työkykyä heikentäviä kipuja, jotka olisivat yhteydessä lääkevahinkoon. A:n kipujen esitetään heikentävän hänen työkykyään merkittävästi, häiritsevän häntä joka päivä ja olevan jopa elämänlaatua erityisesti heikentäviä, mutta A:lla ei kuitenkaan ole ollut kipujen vuoksi lääkärikäyntejä. Marraskuussa 2023 sydänpoliklinikalle hakeutumiseen johtaneet kivut ovat käytettävissä olevan selvityksen perusteella olleet täysin erilaisia kuin ne kivut, joista A on lääkevahinkoon liittyen kärsinyt. Mikäli A:n työkyky on heikentynyt niin, että se vaikuttaa hänen toimeentuloonsa, A voi toimittaa tähän liittyen selvitystä vakuutusyhtiölle. Tällä hetkellä yhtiölle ei ole toimitettu selvitystä A:n työkyvyn heikentymisestä.
A:n pysyvää haittaa ei tule arvioida haittaluokka-asetuksen verenkiertoelinten sairauksia koskevan kohdan 11 mukaan. Siinä tarkoitettuun toiminnanvajaukseen liittyy muun muassa kipua, hengenahdistusta, rytmihäiriöitä ja katkokävelyä. A:lla ei selvitysten mukaan tällaisia oireita lääkevahingon aiheuttamana esiinny. A:lle ei myöskään ole suoritettu kliinistä rasituskoetta, jonka tulokset ovat asetuksen mukaan tarpeen toiminnanvajausta määritettäessä. Kohdan 11 keskivaikean toiminnanhäiriön kriteerit täyttävinä henkilöinä pidetään sellaisia, joille on asetettu sydämentahdistin tai tekoläppä; A:lle ei ole tällaisia toimenpiteitä tehty. Vakuutusyhtiö katsoo edelleen, että A:n pysyvää haittaa tulee arvioida yleistä toiminnanvajausta koskevan asteikon perusteella. Kyseessä on lievä toiminnanvajaus ja suoritettu, haittaluokkaa 2 vastaava korvaus on kohtuullinen ja riittävä.
Siltä osin kuin A on vaatinut korvauksen korottamista elämänlaadun erityisen heikentymisen perusteella, vakuutusyhtiö toteaa, että kyseessä on korvauksen korotusperuste, jota on sovellettava suppeasti. Tavanomaisen vapaa-ajan käyttöön liittyvien toimintojen menetys tai vaikeutuminen tulee yleensä katetuksi varsinaisella pysyvästä haitasta maksettavalla korvauksella. Elämänlaadulla tarkoitetaan sitä, millaiset mahdollisuudet vahinkoa kärsineellä on elää täysipainoista elämää omien persoonallisten tottumustensa, taipumustensa ja tavoitteidensa mukaisesti. Korvausta tulee tällä perusteella korottaa vain siinä tapauksessa, että henkilövahinko heikentää vahinkoa kärsineen elämänlaatua olennaisesti enemmän kuin vastaavanlaisen henkilövahingon kärsineiden elämänlaatua yleensä. Elämänlaadun erityisestä heikkenemisestä voidaan korvaus maksaa silloin, kun esimerkiksi liikunnallista kilpaurheilua aktiivisesti harrastanut henkilö menettää pysyvästi liikuntakykynsä, tai kun hyvin aktiivinen, tavoitteelliseen itsensä kehittämiseen pyrkivä harrastaja liikennevahingon seurauksena on menettänyt edellytyksensä jatkaa harrastustaan. Tavanomaisten kuntoliikunta- tai muiden vastaavien harrastusmahdollisuuksien menettäminen ei ole peruste korottaa pysyvän haitan korvausta. Erityisenä elämänlaadun heikentymisenä voidaan pitää myös sitä, että vahinkoa kärsinyt hänellä ennestään olleen muun vamman tai sairauden vuoksi joutuu saamansa pysyvän vamman vuoksi tavanomaista vaikeampaan asemaan. Esimerkkinä tällaisesta voidaan pitää tilannetta, jossa jo entuudestaan aistivammainen menettää kokonaan tai osittain toisenkin aistin. Vakuutusyhtiö katsoo, ettei A:n elämänlaatu ole erityisesti heikentynyt vahingonkorvauslain 5 luvun 2 c §:n 2 momentissa tarkoitetulla tavalla.
Lääketieteellinen selvitys
Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 6.6.2021–1.2.2024.
Akuuttilääketieteen päivystyksen tekstin 6.6.2021 mukaan A on tullut päivystykseen vannemaisen ylävatsakivun ja kuumeilun vuoksi. A sairastaa tyypin II diabetesta ja verenpainetautia ja hänellä on myös kolesterolilääkitys. A on saanut 31.5.2021 toisen koronarokotteen Modernan valmisteella (Spikevax). Ensimmäinen rokote on ollut AstraZeneca (Vaxzevria). Toisen rokotteen jälkeen on tullut voimakas kuumereaktio aina 39.7 asteeseen saakka, seuraavana päivänä kuumetta on ollut 38 astetta. Lisäksi on ollut vatsakipua ja ripulia. Kolmen päivän jälkeen on ollut edelleen lievää lämpöilyä (37.3–37.8 astetta) ja kahden–kolmen tunnin välein kova, polttava tunne ylävatsalla. Kipu on ollut joka kerta voimakkaampaa. A:lle on tehty vatsan tietokonekerroskuvaus, jossa on todettu porttilaskimotukos. A:lle on aloitettu verenohennuslääkitys. Gastroenterologian osaston hoitoaikaa 6.–7.6.2021 koskevan loppulausunnon mukaan A:lle on aloitettu hyytymisenestolääkkeeksi Klexane ja vatsakipua on lääkitty Litalginilla. Osastohoidon aikana vatsakipu on helpottanut, A on pystynyt syömään ja kliininen vointi on ollut täysin rauhallinen. On epäilty, että kyseessä on AstraZenecan rokotteen haittavaikutus ja tehty haittavaikutusilmoitus Fimeaan. A on kotiutettu hyvävointisena ja ohjeistettu alustavasti 6 kuukauden Klexane-hoito.
Gastroenterologian poliklinikan puhelinkontaktimerkinnän 9.6.2021 mukaan A on soittanut osastolle, kun ylävatsa on ollut melko kipeä ja hän on joutunut ottamaan Litalginia useamman kerran päivässä.
Sisätautien poliklinikan tekstin 7.1.2022 mukaan A:lle on tehty yksityisellä lääkäriasemalla ylävatsan tietokonekerroskuvaus. Porttilaskimon päärunko on ollut avoin, mutta kapeahko. Oikeassa haarassa on todettu seinämän myötäistä vanhaa tukosta noin 1 cm pituudelta. Vasemman haaran tyvessä on todettu noin 2 cm matkalla tukos ja runsaasti venakollateraaleja (laajenneita pieniä porttilaskimohaaroja). Maksaportin alueella on todettu runsaasti venakollateraaleja. A:n on katsottu tarvitsevan jatkoseurantaa ja tältä osin on tehty lähete gastroenterologian poliklinikalle.
Gastroenterologian poliklinikan tekstin 2.3.2022 esitietojen mukaan A:n yleisvointi on ollut hyvä eikä ylävatsakipuja ole esiintynyt. Suoli on toiminut säännöllisesti eikä suolistoverenvuodon oireita ole ollut. A:lle on tehty ruokatorven, mahalaukun ja pohjukaissuolen tähystys, jossa näkymä on ollut rauhallinen. A:lle on suositeltu pysyvää tai pitkäaikaista hyytymisenestolääkitystä. Tällaisena on ollut käytössä Eliquis, jonka käyttöä on edelleen jatkettu.
Yksityisen sisätautilääkärin tekstin 23.3.2022 mukaan A:lle on aloitettu Primaspan-lääkitys alustavasti 3 kuukauden ajaksi ja kirjoitettu lääkärintodistus siitä, etteivät rokotukset jatkossa tule kyseeseen.
Gastroenterologian poliklinikan tekstin 8.6.2022 mukaan tähystyksessä otetut koepalat ovat olleet histologialtaan normaalit. A on käynyt kontrollitietokonekerroskuvauksessa, jossa on todettu, että tukosmuutoksissa on todettu selvää vähentymistä, mutta löydös ei ole kuitenkaan normalisoitunut ja kollateraaleja on ollut todettavissa. A:lle on ohjelmoitu uusi kontrollikuvaus vuoden päähän.
Yksityisen sisätautilääkärin tekstin 15.6.2022 mukaan A:n vointi on ollut hyvä; ajoittain oikeassa kyljessä on ollut kipua. Laboratoriotulokset ovat olleet viitteissä. Primaspan-lääkehoitoa on jatkettu Eliquisin rinnalla. Tekstin 14.9.2022 mukaan A:n vointi on ollut hyvä eikä hänellä ole käytännössä ollut vaivoja. Kovassa rasituksessa on ilmennyt jonkin verran kylkijomotusta, mutta ei ruokailuun liittyen. Laboratoriokokeissa tilanne on ollut hyvä. Lääkityksiä on jatkettu. Alustavasti on suunniteltu Primaspan-lääkityksen lopettamista myöhemmin, jos kuvantamislöydös tätä tukee.
Gastroenterologian poliklinikan tekstin 26.6.2023 mukaan kontrollikuvauksessa on todettu tukoksen lievittymistä, mutta tukos on edelleen ollut nähtävissä. Uusia muutoksia ei ole ilmaantunut. Laboratoriokokeissa maksaentsyymit ja maksan toimintakokeet ovat olleet normaalit. A:lle on suositeltu pysyvää Eliquis-lääkitystä sekä toistaiseksi rinnalla jatkettavaa Primaspan-valmistetta pieniannoksisena.
A:ta hoitaneen yksityisen sisätautilääkärin B-lausunnon 23.8.2023 mukaan A:n laboratoriotulokset ovat seurannan aikana normalisoituneet. A on työkykyinen. Alun kylkikivut ovat väistyneet. Seuranta yliopistollisessa sairaalassa jatkuu muun muassa pernan koon arviolla. A:lle on määrätty pysyvä hyytymisenestolääkitys. Saman lääkärin 1.2.2024 laaditun lausunnon mukaan lausunto on annettu A:n pyynnöstä lääkevahingosta aiheutuneen pysyvän haitan arvioimiseksi. A tuntee päivittäin häiritsevää kipua oikealla ylävatsalla, yleistä väsymystä ja heikkoutta. Kipu tuntuu samassa kohtaa, mistä oireet alkoivat 2 tuntia toisen rokotuksen jälkeen. Oire ilmaantuu levossa ja istuminen provosoi kipua. A on pystynyt pinnistellen käymään töissä, mutta kipu vaikeuttaa työskentelyä, kun A joutuu paljon istumaan. A myös ajaa pitkiä työmatkoja noin 2500 km/kk ja ajaminen on ajoittain hankalaa kylkikivun vuoksi. Lasillinen viiniä aiheuttaa seuraavana yönä kovat oikeanpuoleiset spastimaiset kylkikivut, jotka helpottavat Litalginilla. A:n jaksaminen töissä on selvästi heikentynyt ja elämänlaatu laskenut kipuepisodien ja väsymyksen vuoksi. Lausunnossa todetaan, että rokotevasteiden tukosalttiutta lisäävä vaikutus korostui A:lla hänen perussairauksiensa johdosta ja pysyvä hyytymisenestolääkitys on ollut seurausta komplikaatiosta. Aiemman, 23.8.2023 laaditun B-lausunnon jälkeen taudinkuva on kroonistunut ja edennyt johtaen pysyvän merkittävään haittaan, pysyvään hyytymisenestohoitoon ja erikoissairaanhoidon seurantakäynteihin jatkossa.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys A:lle Spikevax-rokotteesta aiheutuneen porttilaskimotukoksen perusteella maksettavan pysyvän haitan korvauksen määrästä.
Sovellettavat vakuutusehdot ja lainkohdat
Lääkevahinkovakuutuksen ehtojen (voimassa 1.1.2021 alkaen) kohdan 4 (Lääkevahinko) mukaan lääkevahingolla tarkoitetaan ruumiillista sairautta tai vammaa tai psyykkistä sairautta, jonka vahingonkärsineen käyttämä lääke on todennäköisesti aiheuttanut. (…)
Ehtojen kohdan 7 (Vahingon määrä) mukaan korvaus lääkevahingosta määrätään soveltaen vahingonkorvauslain (412/1974) 5 luvun 2, 2a – 2d, 3, 4, 7 ja 8 pykälän, 6 luvun 1 pykälän sekä 7 luvun 3 pykälän säännöksiä. Korvauksen määrittämisessä käytetään soveltuvin osin liikenne- ja potilasvahinkolautakunnan normeja ja ohjeita. (…)
Vahingonkorvauslain (31.5.1974/412) 5 luvun 2 §:n (16.6.2004/509) mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen
1) tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista;
2) ansionmenetyksestä;
3) kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta;
4) pysyvästä haitasta.
Lain 5 luvun 2 c §:n 2 momentin mukaan pysyvästä haitasta määrätään korvaus ottamalla huomioon henkilövahingon laatu ja vaikeusaste sekä vahinkoa kärsineen ikä. Korvausta korottavana tekijänä voidaan lisäksi ottaa huomioon henkilövahingosta vahinkoa kärsineelle aiheutunut elämänlaadun erityinen heikentyminen.
Työtapaturma- ja ammattitautilaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta annetun valtioneuvoston asetuksen 768/2015 haittaluokkataulukon kohdan 11 (Verenkiertoelimet) mukaan verenkiertoelinten sairauksien aiheuttamaa toiminnanvajausta arvioitaessa on lähtökohtana yleisen suorituskyvyn aleneminen. Toiminnanvajausta aiheuttavia oireita ovat muun muassa kipu, hengenahdistus, rytmihäiriö ja katkokävely. Arvioinnin tulee pohjautua tutkimuksilla varmistettuun, pysyvään ja riittävästi hoidossa seurattuun sairauteen. Erilaisten suorituskykyä mittaavien tutkimusten, kuten optimaalisella lääkityksellä tehdyn kliinisen rasituskokeen tulokset ovat tarpeen toiminnanvajausta määritettäessä. Ne eivät ole kuitenkaan arvioinnin yksinomainen perusta, vaan haitta arvioidaan kokonaistilanteen perusteella. Taulukossa esitetyt arvot ovat keski-ikäisen miehen viitearvoja. Seuraavaan ohjeelliseen arvioluokitukseen on otettu esimerkkejä eräiden verenkiertoelinten sairauksien tai niiden jälkitilojen aiheuttaman toiminnanvajauksen arvioinnista.
Kyseessä on lievä toiminnanvajaus ja haittaluokka 0–5, kun sairaus on todettu, mutta oireita esiintyy vain raskaimmissa ponnisteluissa, ei kuitenkaan kävellessä tai portaita noustessa. Tällaisia ovat esimerkiksi sydäninfarktin sairastaneet ja henkilöt, joille on tehty onnistunut sydämen väliseinämän korjaus tai sepelvaltimoiden ohitusleikkaus, tai todettu rytmihäiriö ilman merkittäviä hemodynaamisia vaikutuksia. Kuormitustaso rasituskokeessa > 125 W, MET > 8, NYHA-luokka 1.
Kyseessä on keskivaikea toiminnanvajaus ja haittaluokka 6–10, kun oireita esiintyy keskiraskaissa ponnistuksissa, kuten kiirehtiessä, pitempään ponnistellessa ja portaita noustessa, mutta ei tasamaata normaalia vauhtia kävellessä eikä tavallisissa kotiaskareissa. Tällaisia ovat henkilöt, joille on asetettu sydämentahdistin tai tekoläppä, ellei oireiden vaikeudesta aiheudu suurempaa haittaa. Kuormitustaso rasituskokeessa 75–125 W, MET 5–8, NYHA-luokka 2.
Haittaluokkataulukon kohdan 15 (Yleinen toiminnanvajaus) mukaan tässä kohdassa säädetään perusteista, joilla haitta määritetään vamman tai sairauden aiheuttaman yleisen toiminnanvajauksen perusteella arvioituna. Alla olevasta luokituksesta ilmenee esimerkinomaisesti erilaisia vammojen ja sairauksien aiheuttamia toiminnanvajauksia ja niitä vastaavat haittaluokat. Haitta määritetään eri toiminnanvajauksen asteita kuvaavien kohtien perusteella ottamalla huomioon niissä kuvattujen erilaisten toiminnanvajausten lukumäärä ja vaikeusaste. Yleistä toiminnanvajausta arvioitaessa voidaan ottaa huomioon myös vamman tai sairauden hoitoon liittyviä näkökohtia sekä vammaan ja sairauteen liittyvät käytöshäiriöt, kuten mielialan vaihtelut, aggressiivisuus, rituaalit ja pakonomaiset toiminnot.
Kyseessä on lievä toiminnanvajaus ja haittaluokka 0–2, kun vahingoittunut joutuu välttämään tiettyjä aineita yliherkkyytensä vuoksi tai joutuu käyttämään ruokajärjestystä sairauden hoitamiseksi. Sairaudesta ei aiheudu merkittävää haittaa tavanomaisessa elämässä, mutta sen aiheuttamat rajoitukset tulee muistaa erityistilanteissa.
Kyseessä on lievä toiminnanvajaus ja haittaluokka 3–5 muun muassa silloin, kun sairauden hoito aiheuttaa vähäistä rasitusta, vahingoittunut tarvitsee esimerkiksi jatkuvasti lähes koko kehon ihoon voiteiden käyttöä tai ruokavalion noudattamista. Tällaista lievää toiminnanvajausta vastaa esimerkiksi insuliinihoitoinen diabetes ilman liitännäissairauksia.
Asian arviointi
1. Pysyvän haitan arviointiperusteista yleisesti
Lääkevahingon kärsineelle korvattavalla haitalla tarkoitetaan vauriota, häiriötä ja hankaluutta, jota vahinko eri tavoin aiheuttaa. Pääsääntöisesti edellytetään, että haitta on lääketieteellisin keinoin todettavissa. Korvattavaa haittaa ovat esimerkiksi vahingosta johtuvat epämiellyttävät aistimukset ja muut oireet, samoin kuin vahingosta aiheutunut fyysisistä tai psyykkisistä syistä johtuva toiminnanvajavuus. Haittaa arvioitaessa ei oteta huomioon vahingoittuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten esimerkiksi asuin- ja perheolosuhteista, asuinpaikkaa, ammattia tai harrastuksia. Pysyvänä haittana korvataan sellaiset henkilövahingon seuraukset, joiden voidaan korvauksen määräämishetken tietämyksen perusteella arvioida vaikuttavan vahinkoa kärsineen elämänlaatuun heikentävästi hänen loppuelämänsä ajan. Arvio haitan pysyvyydestä tehdään pääsääntöisesti lääketieteellisin perustein. Korvaus pysyvästä haitasta suoritetaan siitä ajankohdasta alkaen, jolloin vahinkoa kärsineen terveydentila vahingon jälkeen on vakiintunut.
Vahingonkorvauskäytännössä pysyvää haittaa arvioidaan tapaturmavakuutuslainsäädännön nojalla annetun haittaluokituksen perusteella. A:n lääkevahingon ilmetessä on ollut voimassa haittaluokka-asetus 768/2015. Haittaluokan määrittämisestä haittaluokka-asetuksen perusteella työtapaturma- ja ammattitautivakuutuksessa säädetään työtapaturma- ja ammattitautilain (TyTAL) 84 §:ssä. Vaikka työtapaturma- ja ammattitautilaki ei sovellu lääkevahinkovakuutukseen, Vakuutuslautakunta katsoo, että kyseisestä lainkohdasta ilmeneviä periaatteita tulee soveltaa myös silloin, kun arvioidaan lääkevahinkovakuutuksesta korvattavaa pysyvää haittaa.
Haittaluokituksen soveltamisessa on lähtökohtana, että korvattavan vamman tai sairauden haittaluokka määritetään etsimällä haittaluokituksesta yhtä tai useampaa vammaa tai sairautta mahdollisimman tarkoin kuvaava nimike ja sitä vastaava haittaluokka. Yleisempää nimikettä käytetään haitan määrittämisessä, kun sopivaa nimikettä ei löydy haittaluokituksesta, kun vamma- tai sairauskohtainen nimike ei vamman tai sairauden erityisen laadun, laajuuden tai vaikeusasteen vuoksi vastaa kysymyksessä olevassa tapauksessa aiheutuvaa haittaa tai kun samaan raajaan aistiin tai muuhun toiminnalliseen kokonaisuuteen kohdistuu useita vammoja tai sairauksia ja haitan arviointi yleisempää nimikettä käyttäen kuvaa paremmin toiminnallista kokonaishaittaa vahingoittuneen kannalta.
Vamman tai sairauden haittaluokkaa voidaan korottaa, jos vammasta tai sairaudesta aiheutuu vahingoittuneelle lievää vaikeampi erityinen kiputila. Haittaluokkiin sisältyy aina kyseiseen vammaan tai sairauteen tavanomaisesti liittyvä kipu. Vammaan tai sairauteen liittyvä epätyypillisen voimakas kipu voi kuitenkin tietyin edellytyksin johtaa haittaluokan korottamiseen. Haittaluokan korotukseen oikeuttavana erityisenä kiputilana pidetään vain keskivaikeaksi tai vaikeaksi arvioitua kiputilaa, eikä lievä kiputila aiheuta haittaluokan korotusta. Myös erityisen kiputilan kohdalla edellytetään, että siitä aiheutunutta haittaa voidaan pitää pysyvänä.
Haittaluokkaa voidaan korottaa myös, jos vamma tai sairaus kohdistuu elimeen tai toimintoon, joka oli jo ennen tapaturmaa tai ammattitautia vahingoittuneelle poikkeuksellisen tärkeä hänen aiemman vammansa tai sairautensa vuoksi. Tällainen tilanne voi olla käsillä esimerkiksi silloin, kun aiheutunut silmävamma kohdistuu aiemmin toisen silmänsä näkökyvyn menettäneen työntekijän terveeseen silmään. Harkittaessa korotusta otetaan arvioinnissa huomioon kyseisten vammojen ja sairauksien laatu ja vaikeusaste niin, että korotettu haittaluokka on suhteessa vahingon aiheuttamaan haitan lisäykseen.
2. A:lle aiheutuneen pysyvän haitan haittaluokka
A:lle on aiheutunut Spikevax-koronarokotteesta porttilaskimotukos, jonka vuoksi hänellä on käytössä pysyvä hyytymisenestolääkitys (Eliquis). A on lisäksi säännöllisessä erikoissairaanhoidon seurannassa lääkevahingon vuoksi. Lääkärinlausunnon 1.2.2024 mukaan A on lisäksi kertonut, että hän tuntee päivittäin häiritsevää kipua oikealla ylävatsalla, yleistä väsymystä ja heikkoutta. Kipuoire ilmaantuu levossa ja vaikeuttaa A:n istumatyötä ja autolla ajamista.
A on esittänyt, että hänelle lääkevahingosta aiheutunut pysyvä haitta on arvioitava haittaluokituksen verenkiertoelimiä koskevan kohdan 11 perusteella. Vakuutuslautakunta toteaa, ettei A:lla ole kuvattu sellaista verenkiertoelimistön toiminnanvajeesta johtuvaa suorituskyvyn alenemaa, johon soveltuisivat haittaluokituksen kohdan 11 arviointiperusteet. Vakuutuslautakunta katsoo, että pysyvää haittaa on tässä tapauksessa perusteltua arvioida haittaluokituksen yleistä toiminnanvajausta koskevan kohdan 15 perusteella.
Vakuutuslautakunta katsoo, että A:lle lääkevahingosta jäänyt toiminnanvajaus vastaa haittaluokituksen kohdassa 15 tarkoitettua lievää toiminnanvajausta ja sijoittuu asteikon alaosaan. Haitta sisältää sairauden vaatiman pysyvän lääkityksen, harvakseltaan toteutuvan seurannan ja asiakirjoissa kuvatun mahdollisen ajoittaisen kipuoireilun. Vakuutuslautakunta kiinnittää huomiota siihen, että kipuoireilua koskeva lääketieteellinen selvitys on vähäistä. Lautakunta pitää vakuutusyhtiön määrittämää haittaluokkaa 2 asianmukaisena. Mikäli haitta myöhemmin pahenee, A voi esittää tältä osin vakuutusyhtiölle korvausvaatimuksen.
Siltä osin, kuin A:n valituksessa on viitattu työtapaturma- ja ammattitautilain mukaisiin haittaluokan korotusperusteisiin, Vakuutuslautakunta toteaa, ettei asiakirjoista ilmene, että lääkevahingosta aiheutunut haitta olisi kohdistunut elimeen tai toimintoon, joka oli jo ennen vahinkotapahtumaa vahingoittuneelle poikkeuksellisen tärkeä hänen aikaisemman vammansa tai sairautensa takia, tai että vahingosta olisi aiheutunut sellainen erityinen kiputila, joka oikeuttaisi haittaluokan korotukseen.
3. Vaatimus korvauksen korottamisesta elämänlaadun erityisen heikkenemisen perusteella
Pysyvän haitan korvausta korottavana tekijänä voidaan eräissä tapauksissa ottaa huomioon henkilövahingosta vahinkoa kärsineelle aiheutunut elämänlaadun erityinen heikentyminen. Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 c §:ää koskevien lain esitöiden (HE 167/2003, s. 42–43) mukaan kysymyksessä oleva korvauksen korottamisen perusteen soveltamisala on tarkoitettu suppeaksi, mitä tarkoitusta kuvataan ilmaisulla erityinen heikentyminen. Tavanomaisten vapaa-ajan käyttöön liittyvien toimintojen menetys ja vaikeutuminen tulee yleensä otetuksi huomioon asianmukaisella tavalla jo määrättäessä korvaus pysyvästä haitasta henkilövahingon laadun ja vaikeusasteen perusteella. Korvausta tulisi tällä perusteella korottaa vain siinä tapauksessa, että henkilövahinko yksittäistapauksessa heikentää vahinkoa kärsineen elämänlaatua olennaisesti enemmän kuin vastaavanlaisen henkilövahingon kärsineiden elämänlaatua yleensä.
Elämänlaadun erityisestä heikentymisestä voi olla kysymys esimerkiksi silloin, kun kilpaurheilua aktiivisesti harjoittanut henkilö menettää pysyvästi liikuntakykynsä. Liikuntakyvyn menetyksen voidaan olettaa vaikuttavan tällaiseen henkilöön syvemmin kuin tavanomaisestikin liikuntaa harrastavaan henkilöön. Elämänlaadun erityisestä heikentymisestä voi olla kysymys myös esimerkiksi silloin, kun hyvin aktiivisesti laulamista harrastanut henkilö kärsii äänihuulihalvauksen jälkitilana äänen käheydestä, joka ei yleensä sanottavasti haittaa normaalia elämää, mutta estää häntä jatkamasta lauluharrastustaan ja siten heikentää hänen elämänlaatuaan enemmän kuin vastaavanlaisen henkilövahingon kärsineiden elämänlaatua yleensä. Korvausta voidaan korottaa myös silloin, kun vahinkoa kärsineellä on jo ennestään ollut jokin vamma tai sairaus, jonka vuoksi henkilövahinko vaikeuttaa hänen elämäänsä tavallista enemmän. Esimerkkinä voidaan mainita tilanne, jossa ennestään kuuro henkilö sokeutuu henkilövahingon seurauksena. Korvausvelvollisen oikeusturvaan ja vahinkoa kärsineiden yhdenvertaiseen kohteluun liittyvät näkökohdat huomioiden on henkilövahingosta vahinkoa kärsineelle aiheutunut elämänlaadun erityinen heikentyminen voitava selkeästi todeta objektiivisin perustein.
Vakuutuslautakunta katsoo, ettei A:n tapauksessa ole esitetty sellaisia erityisiä perusteita, jotka antaisivat aihetta korottaa pysyvästä haitasta maksettavaa korvausta elämänlaadun erityisen heikkenemisen perusteella. Pysyvä lääkityksen tarve on tullut huomioiduksi vakuutusyhtiön maksamalla, haittaluokkaa 2 vastaavalla pysyvän haitan korvauksella. Vakuutuslautakunta ei suosita lisäkorvausta myöskään tällä perusteella.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Norio
Sihteeri Laine
Jäsenet
Jokelainen
Järvinen
Mervaala
Soinila