Tapahtumatiedot

Vahingonkärsinyt A (s. 1997) oli ollut 4.11.2018 maastoratsastuksella vakuutuksenottaja B:n kanssa. B talutti metsäpolulla hevosta A:n seuratessa näitä ratsailla toisen hevosen kanssa. Hevosten edetessä takana ollut A:n ratsastama hevonen saavutti B:n taluttaman hevosen ja pääsi puraisemaan sitä takapuolesta. Puraisun seurauksena edessä kulkenut hevonen potkaisi taaksepäin ja osui samalla myös A:ta jalkaan. Potkun seurauksena A:lle aiheutui sääriluun avomurtuma.

Korvauksia A:lle aiheutuneista henkilövahingoista haettiin eläimen omistajan vastuuvakuutuksesta. Vakuutetun tuottamusta koskevaa asiaa käsiteltiin Vakuutuslautakunnassa, jonka käsittelyn jälkeen vakuutusyhtiö katsoi, että kysymyksessä on vastuuvakuutuksesta korvattava vahinkotapahtuma. Asian käsittelyn edetessä vakuutusyhtiö katsoi, että asiakkaalle on jäänyt vahinkotapahtumasta haittaluokkaa 1 vastaava pysyvä haitta.

Asiakkaan valitus

A oli tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyysi asiassaan ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta.

Valituksessaan A toistaa asian tapahtumien kulun ja viittaa häntä koskevaan lääketieteelliseen selvitykseen, jonka mukaan hänelle vahinkotapahtuman seurauksena jäänyt pysyvä haitta vastaa haittaluokkaa 2 yhtiön määrittämän haittaluokka 1 sijaan. Näin ollen A vaatii, että vakuutusyhtiö korottaa luokan vastaamaan A:lle jäänyttä todellista haittaa ja että korvaus maksetaan tämän mukaisesti.

Vakuutusyhtiön vastine

Vastineessaan vakuutusyhtiö toistaa asian tapahtumatiedot sekä viittaa tapauksessa sovellettaviin vakuutusehtoihin.

Vakuutusyhtiö viittaa myös A:ta koskevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja katsoo edelleen, että mainitun selvityksen perusteella A:lle vahinkotapahtuman seurauksena jäänyt pysyvä haitta vastaa haittaluokka 1. Yhtiö viittaa haitan määrittämisen apuna käytettäviin korvausohjeisiin ja toteaa, että A:lle aiheutunut toiminnallinen haitta on vähäinen. A:n jalassa on alentunut rasituksensieto ja murtuma-alueella on paikallista kipua. A:n kävely on kuitenkin sujuvaa ja polven ja nilkan liikealat sekä lihasvoimat ovat hyvät. Näin ollen yhtiön näkemyksen mukaan tapauksessa ei ole aihetta korottaa pysyvän haitan haittaluokkaa.

Vakuutetun kuuleminen

Vakuutettu B:llä ei ollut asiassa kommentoitavaa.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Karjalainen toistaa asian tapahtumatiedot ja toteaa, että käytössä olevien lääketieteellisten selvitysten mukaan A:lla on todettu 4.11.2018 hevosen potkaisun seurauksena päivystyksessä jalassa voimakas turvotus ja puolentoista sentin haava sekä sääri- ja pohjeluun murtumat. A:lle tehtiin 5.11.2018 haavan siistiminen ja murtumien tueksi asetettiin ulkoinen tukilaitteisto. A:lle sallittiin koko ajan täysipainovaraus. A oli osastohoidossa 4.-9.11.2018. Kontrollikäynnillä 18.12.2018 todettiin avomurtuman haavan rupeutuneen ja röntgentutkimuksessa havaittiin, että sääriluun murtuman asento oli hyvä. 11.2.2019 kontrollikäynnillä A pystyi liikkumaan täydellä painolla ilman apuvälineitä. Samalla käynnillä tehdyssä röntgentutkimuksessa todettiin myös murtuman luutumisen olevan hyvin käynnissä. Murtuma-alueen haavassa todettiin kuitenkin syvemmällä kudospuutosta, joka siistittiin ja peitettiin ihosiirteellä saman käynnin yhteydessä. Tämän jälkeen A oli osastohoidossa 11.-16.2.2019. Kontrollikäynnillä 5.3.2019 A:n säären murtuma-alueella todettiin haavassa kahden ja puolen sentin aukile, jonka hoitamiseksi käynnistettiin alipainehoito. 7.3.2019 A:n jalasta poistettiin ulkoinen tukilaitteisto ja kontrollissa 7.5.2019 kävely sujui ontumatta ja alaraajojen tunnot ja lihasvoimat olivat symmetriset sekä liikelaajuudet täydet. A:n vasemmassa sääressä oli alakolmanneksessa pinnallinen kuoppa, jossa oli tunnustellen arkuutta. Käynnin tiedoissa mainittiin jalan väsyvän rasituksessa herkästi ja tällöin tulevan myös vihlovaa kipua, joka ei kuitenkaan vaatinut kipulääkitystä taikka valvottanut A:ta öisin.

Edellä mainitun selvityksen perusteella Karjalainen toteaa, että A:lle aiheutuneen vahingon jälkitilasta aiheutunut pysyvä haitta arvioidaan Valtioneuvoston haittaluokitusasetuksen kohdan 2.2 (alaraajat kokonaisuutena, lievä toiminnanvajavuus) mukaisesti. Luokan sisällä asteikoilla 0–5 A:lle aiheutuva haitta asettuu asteikon alaosaan. Asiantuntijalausunnon mukaan A:lle jäänyt pysyvä haitta vastaa haittaluokkaa 1 ja haitta on määritettävissä 16.1.2023 kliinisen tilan perusteella eikä murtuman jälkitilaan myöskään liity erityistä kivulloisuutta, millä perusteella haittaa tulisi tarkastaa.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on riitaa vahingonkärsijä A:lle 4.11.2018 sattuneen vahinkotapahtuman johdosta maksettavan pysyvän haitan haittaluokan suuruudesta sen johdosta maksettavan korvauksen määrästä.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:n (16.6.2004/509) mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen:
1) tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista;
2) ansionmenetyksestä;
3) kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta;
4) pysyvästä haitasta.

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 4.1.1 mukaan vakuutuksesta korvataan yksityishenkilönä toiselle aiheutettu henkilö- ja esinevahinko, joka syntyy ja todetaan vakuutuksen voimassaoloalueella vakuutuskauden aikana ja joista vakuutuksenottaja on voimassaolevan oikeuden mukaan korvausvastuussa.

Asian arviointi

Vakuutuslautakunta toteaa, että vamman mahdollisesti aiheuttamaa pysyvää vikaa ja haittaa arvioidessa käytetään Valtioneuvoston asetusta tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta. Haittaa arvioitaessa otetaan huomioon ainoastaan sairauden, vamman ja toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia tai harrastuksia. Toimintakykyä verrataan samanikäisen terveen henkilön toimintakykyyn. Haittaluokka määritetään etsimällä haittaluokkataulukosta vammaa tarkoin tai läheisesti vastaava tai siihen verrattava nimike. Jos vamman laajuuden tai erityisen laadun vuoksi tällaista nimikettä ei voida soveltaa, käytetään yleisempää nimikettä (yläraaja kokonaisuutena, alaraajat kokonaisuutena, yleinen toiminnanvajavuus).

Käsillä olevassa tapauksessa vakuutusyhtiö on arvioinut A:lle vahinkotapahtuman seurauksena jääneen pysyvän haitan vastaavan haittaluokkaa 1. A on vaatinut, että pysyvä haitta korvataan vähintään haittaluokan 2 mukaan.

Työtapaturma- ja ammattitautilaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta annetun valtioneuvoston asetuksen 768/2015 haittaluokkataulukon kohdan haittaluokituksen kohdan 2.2 (Alaraajat kokonaisuutena) mukaan kyseessä on alaraajojen lievä toiminnanvajavuus ja haittaluokka 0–5, kun kävely on lievästi ontuvaa, liikkuminen epätasaisella on lievästi rajoittunutta ja apuvälineen tarve ajoittaista.

Riita-asian ratkaisemisessa ei olla sidottuja hoitavien lääkärien haittaluokasta esittämiin näkemyksiin. Asiakkaalle vahinkotapahtumasta jääneen pysyvän haitan määrää arvioidaan objektiivisesti potilasasiakirjoista ja muusta selvityksestä saatavien tietojen nojalla.

Lääketieteellisissä asiakirjoissa kuvattujen tilankuvausten ja etenkin 16.1.2023 terveyskeskuslääkärin arvion mukaan A pystyi kävelemään ontumatta ja ilman apuvälineitä. A:n alaraajojen tunnot ja lihasvoimat olivat symmetriset sekä liikelaajuudet täydet. A:n vasemman säären alakolmanneksessa oli pinnallinen kuoppa, jossa oli tunnustellen arkuutta. Lausunnossa mainittiin, että A:n jalka väsyy rasituksessa herkästi, jolloin jalkaan tulee myös vihlovaa kipua. Vakuutuslautakunnan näkemyksen mukaan, kun A:lle jäänyttä oireistoa verrataan haittaluokituksen kohdan 2.2 sisältöön ja siihen, ettei A tarvitse apuvälinettä liikkuessaan eikä liikkuminen ole ontuvaa, niin haittaa sijoittuu kohdan sisällä sen alaosaan. Ottaen huomioon A:n alaraajasta esitetty tilakuvaus ja lautakunnan hankkimassa asiantuntijalausunnossa lausuttu, pitää Vakuutuslautakunta vakuutusyhtiön arvioimaa haittaluokkaa (1) asianmukaisena eikä suosita lisäkorvausta asiassa.

Lopputulos

Edellä todetuin perustein ja käytettävissään olevan selvityksen perusteella Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä ehtojen mukaisena eikä suosita asiassa lisäkorvausta.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Norros
Sihteeri Hanén

Jäsenet:
Haapasaari
Karimäki
Korpiola
Koskinen