Tapahtumatiedot
Vakuutettu A:lle oli sattunut työtapaturma 6.10.2020, jonka hoidon yhteydessä A:lle sattui potilasvahinko. A ei ollut tyytyväinen potilasvakuutuskeskuksen korvauspäätökseen ja haki siihen muutosta potilasvahinkolautakunnalta.
A haki oikeusturvaetua potilasvahinkoa koskevaan riita-asiaan yksityishenkilön oikeusturvavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen, jossa se katsoi, että riita-asia, johon oikeusturvaetua on haettu, liittyy vakuutuksen rajoitusehtojen tavalla vakuutetun työhön. Näin ollen asiassa ei voida myöntää oikeusturvaetua.
A oli tyytymätön päätökseen ja pyysi sen uudelleenkäsittelyä. Päätös ei muuttunut uudelleenkäsittelyn jälkeen.
Asiakkaan valitus
A oli tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyysi asiassaan ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta.
Valituksessaan A esittää vakuutusyhtiön korvauspäätöksen olevan virheellinen. Asia, johon oikeusturvaetua on haettu, ei liity A:n työhön, vaan hänen hoitonsa yhteydessä tapahtuneisiin potilasvahinkoihin. Potilasvahinkoa koskeva riita-asia liittyy siihen, että A:n hoidossa on tapahtunut virhe, jonka terveydenhuollon ammattilainen on aiheuttanut. Vaikka sinänsä on riidatonta, että A on saanut hoitoa juuri työtapaturmassa saatuun vammaan, on liityntä A:n työhön täysin sattumanvarainen.
Valituksessa A toteaa, että vakuutusehtoa ei voida tulkita sillä tavoin laajentavasti, että se koskisisi myös sellaisia tilanteita, jotka liittyvät välillisesti vakuutetun työhön tai ammatinharjoittamiseen. Sanaa ”liittyy” on A:n näkemyksen mukaan tulkittava siten, että se tarkoittaa välitöntä liityntää riitaan. Tapauksessa on niin ikään huomioitava oppi rajoitusehtojen suppean tulkinnan periaatteesta. A katsoo, että yhtiön tapa tulkita työtä koskevaa rajoitusehtoa tarkoittaisi käytännössä, ettei työssä käyvä henkilö voisi saada oikeusturvaetua osakseen koskaan, jos vakuutusyhtiö onnistuu luomaan riidalle jonkin etäisen yhteyden hänen työhönsä.
Vakuutusyhtiön vastine
Vastineessaan vakuutusyhtiö viittaa asiassa annettuihin korvauspäätöksiin ja toistaa niissä lausutun kantansa.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kyse sen arvioimisesta, liittyikö potilasvahinkoa koskeva riita rajoitusehdon tarkoittamalla tavalla vakuutetun työhön.
Sovellettavat vakuutusehdot
Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 4.1 mukaan vakuutuksesta korvattava vakuutustapahtuma on
- riidan syntyminen. Riita on syntynyt, kun perusteeltaan ja määrältään yksilöity vaatimus on kiistetty todisteellisesti perusteen tai määrän osalta.
Ehtojen kohdan 5.1 mukaan vakuutuksesta ei korvata vakuutetulle aiheutuvia kuluja asiassa,
a) joka liittyy vakuutetun tai hänen kanssaan samassa taloudessa asuvan muun vakuutetun nykyiseen, aiempaan, tulevaan tai suunniteltuun työhön, ammatinharjoittamiseen, virkaan, toimeen, elinkeino- tai ansiotoimintaan, kaupallisen yrityksen osakkuuteen tai jäsenyyteen tällaisen yrityksen hallinnollisissa elimissä tai muuhun pää- tai sivutoimiseen toimintaan tulon hankkimiseksi.
Asian arviointi
Vakuutuslautakunta toteaa, että oikeusturvavakuutuksesta korvataan vakuutetun asianajo- ja oikeudenkäyntikuluja siinä laajuudessa kuin vakuutukseen sovellettavassa sopimuksessa on sovittu. Vakuutussopimukseen ja vakuutusehtoihin voidaan ottaa vakuutusyhtiön korvausvelvollisuutta rajaavia ehtoja. Jos asiassa on kysymys rajoitusehdolla vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle rajatusta asiasta, vakuutusyhtiöllä ei ole velvollisuutta myöntää asiaan oikeusturvaetua, vaikka muut korvattavuudelle asetetut edellytykset täyttyisivät.
Vakuutusehtojen rajoitusehtojen kohdan 5.1 mukaan vakuutuksesta ei korvata kustannuksia asiassa, joka liittyy vakuutetun tai hänen kanssaan samassa taloudessa asuvan muun vakuutetun nykyiseen, aiempaan, tulevaan tai suunniteltuun työhön, ammatinharjoittamiseen, virkaan, toimeen, elinkeino- tai ansiotoimintaan, kaupallisen yrityksen osakkuuteen tai jäsenyyteen tällaisen yrityksen hallinnollisissa elimissä tai muuhun pää- tai sivutoimiseen toimintaan tulon hankkimiseksi.
Vakuutuslautakunta toteaa, että kotivakuutukseen liitetyt oikeusturvavakuutukset ovat tavanomaisesti sellaisia, että ne on tarkoitettu käytettäväksi yksityiselämään liittyviin riitoihin, ja myös nyt käsiteltävänä olevien ehtojen mukaan vakuutus koskee vakuutettua yksityiselämään liittyvissä asioissa. Oikeusturvavakuutuksen ulkopuolelle on kuitenkin rajattu riidat, jotka liittyvät vakuutetun työhön. Kyseisen rajoitusehdon sanamuodon mukaan sen soveltamisen edellytyksenä on rajoitetun toiminnan liittyminen siihen asiaan, johon oikeusturvaetua haetaan. Lautakunta katsoo, ettei ehdon soveltaminen edellytä asian suoranaisesti koskevan rajoituksen kohteena olevaa toimintaa. Vakiintuneen käytännön mukaan riittävää on tässä suhteessa, että asialla on looginen ja todettavissa oleva yhteys ja liityntä rajoituksen kohteena olevaan toimintaan.
Vakuutusehtojen tulkinnan lähtökohtana on sopimusoikeuden yleisten tulkintaperiaatteiden mukaisesti ehtojen sanamuoto ja niiden yleisen kieltenkäytön mukainen merkityssisältö. Lautakunta toteaa kuitenkin, että vakiintuneen käytännön mukaan vakuutusyhtiöllä on näyttövelvollisuus rajoitusehdon soveltuvuudesta käsillä olevaan tapaukseen ja että rajoitusehtoja tulee tulkita suppeasti eikä ainakaan laajentavasti.
FINE on aikaisemmassa ratkaisusuosituksessaan FINE-031906 katsonut, että riita, joka koski liikennevahingon johdosta vakuutetulle liikennevakuutuksesta maksettavien ansionmenetyskorvausten määrää, liittyi rajoitusehdon tarkoittamalla tavalla vakuutetun työhön, kun liikennevahinko oli sattunut vakuutetun työskennellessä eläinlääkärinä työajossa. Ratkaisusuosituksessaan FINE antoi painoarvoa sille, että eläinlääkärin työhön on olennaisesti kuulunut eläinlääkintäajoneuvolla liikkuminen. Nyt käsillä olevassa tapauksessa käytettävissä olevan selvityksen mukaan A:lle on sattunut työtapaturma 6.10.2020, jonka seurauksena hän on kärsinyt vasemman polven vääntövamman, sisänivelenkierukan repeämän sekä sapeneushermon vaurion. Vakuutuslautakunta toteaa, että potilasvahinkoa koskeva riidan liityntä vakuutetun työhön tai muuhun toimintaan tulon hankkimiseksi ei voida pitää riittävän vahvana, jotta käsillä oleva rajoitusehto soveltuisi tapaukseen.
Lopputulos
Edellä selostetuin perustein ja käytettävissään olevan selvityksen perusteella Vakuutuslautakunta suosittaa yhtiötä myöntämään A:lle asiassa oikeusturvaedun.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Norros
Sihteeri Hanén
Jäsenet
Haapasaari
Karhu
Korpiola
Koskinen