Tapahtumatiedot
Sairauskassan jäsen haki 2.1.2024 apuvälinekorvausta hankkimastaan Lordos-selkälaudasta.
Sairauskassa antoi asiassa 15.1.2024 kielteisen korvauspäätöksen katsoen, ettei selkälauta kuuluu vakuutuskassan sääntöjen mukaisiin korvattaviin apuvälinesiin. Korvauspäätöksessä kassa totesi, että sääntöjen mukaiset apuvälineet on lueteltu kassan verkkosivuilla.
Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta
Jäsen on tyytymätön sairauskassan antamaan päätökseen ja on saattanut asian FINEn ratkaistavaksi. Jäsen vaatii, että hän saa sääntöjen mukaisen korvauksen apuvälineestä, johon hänellä on työterveyslääkärin lähete. Valituksessaan jäsen kertoo, että on saman sairauskassan jäsenenä saanut aiemminkin korvauksen samasta apuvälineestä, eikä kassan apuvälineitä koskevissa korvaussäännöksissä ole tämän korvauksen jälkeen edelleenkään poissuljettu kyseistä selkälautaa. Jäsen katsoo, ettei sairauskassa voi mielivaltaisesti keksiä korvaussäännöksiä niin, että toisena vuonna sama apuväline korvataan ja toisena ei. Kyseinen selkälauta ei ole tapahtumahetkellä ollut rajattu pois apuvälinekorvausohjeissa, joten se tulee korvata.
Sairauskassan vastineen johdosta toimittamassaan lisäkirjelmässä jäsen ihmettelee, miksi kassa on toimittanut kuitit vain vuosilta 2018–2023, koska hän on ollut kassan jäsen jo paljon ennen vuotta 2018.
FINElle antamassaan vastineessa sairauskassa toistaa kielteisen kantansa ja toteaa, että kyseinen ergonomiatuote ei kuulu kassan sääntöjen mukaisesti korvattavaksi apuvälineeksi, joten jäsenen hakemus on hylätty. Apuvälineiden korvattavuus perustuu kassan sääntöihin kohtaan 15.7.4. Lisäksi kassa kertoo tutkineensa jäsenen korvaushistoriaa ajanjaksolla 2018–2023. Kassan sähköisessä asiointipalvelussa korvaushistoria ulottuu vuoteen 2022, minkä osalta kassa on toimittanut FINElle listauksen jäsenen käsitellyistä ja maksetuista korvauksista. Listauksen mukaan jäsen ei ole vuosien 2022–2023 aikana hakenut korvausta kyseisestä selkälaudasta. Lisäksi kassa kertoo tutkineensa arkistostaan paperiversiot vuosilta 2018–2021, eikä niistäkään löytynyt korvaushakemusta tai hyväksyttyä päätöstä kyseisestä tuotteesta.
Sairauskassan säännöt
Sairauskassan sääntöjen (voimassa 1.1.2024 alkaen) 14 §:n (Lisäetuudet) kassa korvaa tarpeellisesta hoidosta johtuvia kustannuksia vakuutetulle, jonka sairauden tai raskauden ja synnytyksen johdosta on turvauduttava lääkärin tai muun asianmukaisen ammattikoulutuksen saaneen henkilön hoitoon. Korvausta maksetaan siltä osin, minkä hoito tarpeettomia kustannuksia välttäen, olisi tullut maksamaan. (…)
Kohdan 15.7 (Muut korvattavat kustannukset) alakohdan 4 (Apuvälineet) mukaan korvataan 500 euroa lääkärin määräämien sidosten, apuvälineiden, kuten tukisiteiden ja -liivien, jalkatukien ja purentakiskon hankkimisen korkeintaan yksi apuväline kalenterivuodessa, ellei niitä muutoin ole oikeutta saada ilmaiseksi. Apuvälineenä korvataan uniapnea (CPAP) laitteen vuokrasta 50 % ja väliaikaisen unimaskin hinnasta 50 %, kunnes laite on saatavissa julkiselta puolelta. Apuvälineenä ei korvata CPAP laitteen hankintaa.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys siitä, tulisiko sairauskassan maksaa jäsenelle korvaus jäsenen hankkimasta Lordos-selkälaudasta. Asiassa on erimielisyyttä siitä, kuuluuko kyseinen selkälauta sairauskassan sääntöjen kohdan 15.7 mukaisiin apuvälineisiin. Lisäksi jäsen on vedonnut asiassa siihen, että hänelle on aiemmin korvattu samanlainen selkälauta apuvälineenä. Mahdollisen aiemman korvauksen osalta FINElle ei ole kuitenkaan esitetty mitään selvitystä, joten FINE ei ota tätä seikkaa huomioon arvioidessaan asiaa.
Kassan sääntöjen mukaan apuvälineinä korvataan 500 euroa lääkärin määräämien sidosten, apuvälineiden, kuten tukisiteiden ja -liivien, jalkatukien ja purentakiskon hankkimisen kustannuksista. Korvaukseen oikeuttaaa korkeintaan yksi apuväline kalenterivuodessa, ellei niitä muutoin ole oikeutta saada ilmaiseksi.
FINE toteaa, että kassan säännöistä ei ole ymmärrettävissä, että säännössä 15.7 annettu listaus apuvälineistä olisi tarkoitettu tyhjentäväksi listaukseksi korvattavista apuvälineistä, vaan kyseessä on esimerkinomainen luettelo siitä, millaisia apuvälineitä voidaan korvata. Myös kassan verkkosivuilla on annettu nimenomaisesti esimerkkejä korvattavista apuvälineistä (”esimerkkejä apuvälineistä: purenta-, yökisko, ranne-, polvituki, pohjalliset, tukisukat”). Edellytykseksi korvauksen saamiselle on asetettu se, että kyseessä on lääkärin määräämä apuväline.
Tässä tapauksessa jäsen on hankkinut selkälaudan, johon hänellä on ollut lääkärin suositus. Työterveyslääkärin 19.12.2023 antaman lausunnon mukaan jäsenellä on selkäsairaus, johon yhtenä hoitokeinona on ollut käytössä selkälauta, joka on mennyt rikki. Lääkäri on suositellut jäsenelle uutta selkälautaa.
Asiassa tulee arvioitavaksi, voidaanko selkälautaa pitää sääntöjen tarkoittamana apuvälineenä. Koska säännöissä ei ole tarkemmin määritelty, mitä tarkoitetaan apuvälineellä, FINE katsoo, että selkälautaa, jolla on tarkoitus hoitaa jäsenen selkävaivoja ja näin edistää hänen toimintakykyään, on tässä tapauksessa pidettävä sääntöjen tarkoittamana apuvälineenä. Näin ollen FINE suosittaa sairauskassaa maksamaan jäsenelle kassan sääntöjen mukaisen apuvälinekorvauksen selkälaudasta.
Lopputulos
FINE suosittaa sairauskassaan maksamaan jäsenelle kassan sääntöjen mukaisen apuvälinekorvauksen selkälaudasta.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Toukonen