Tapahtumatiedot
A:n (s. 1983) polvi vääntyi ja rasahti palloa potkiessa 10.12.2021. A:n jalka petti alta, eikä hän päässyt omin avuin ylös. Polveen tuli voimakas kipu. A haki korvausta hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö korvasi hoitokuluja 28.1.2022 saakka, mutta epäsi korvauksen tämän jälkeisten hoitokulujen osalta mukaan lukien 24.10.2023 tehty leikkausoperaatio. Vakuutusyhtiö vetosi terveydentilamerkintöihin, joiden mukaan A:n oikea polvilumpio oli mennyt sijoiltaan liikkeen yhteydessä, mikä viittaa lähtökohtaisesti löysään polvilumpioon sekä sairausperäisyyteen. Vakuutusyhtiön mukaan kuvatulla vammamekanismilla on voinut aiheutua enintään polven venähdys, joka on tapaturmaisin perustein korvattavaa enintään kuusi viikkoa vamman syntymisestä.
Vakuutusyhtiön päätös ei muuttunut A:n muutoksenhaun johdosta.
Asiakkaan valitus
A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A vetoaa siihen, että polvissa ei ole nyt tai aiemmin ollut mitään sairautta, eikä hän ole joutunut varomaan polviaan, vaikka on urheillut koko ikänsä. A vaatii vakuutusyhtiötä korvaamaan tapaturmasta syntyneet kulut mukaan lukien leikkaus ja fysioterapia.
A toteaa lisäkirjelmässään 22.2.2024, että vakuutusyhtiön vetoaminen A:n sanavalintaan kielteisessä korvauspäätöksessä on epäasiallista. A ei ole ollut yksin palloilemassa liikuntasalissa, vaan jalkapallojoukkueen sisätreeneissä. Polvi ei myöskään mennyt helposti paikoilleen toisin kuin vakuutusyhtiö on todennut, vaan polvi jouduttiin laittamaan paikoilleen paikalla olleiden henkilöiden toimesta. A:lla ei ole mitään tapaturmalle altistavaa ominaisuutta, sairautta tai rakenteellista poikkeamaa polvessa. A:n terveystietoihin on kirjattu polven yliojentuvuus, mikä on A:n mielestä polvea suojeleva ominaisuus vastaavan kaltaisen vamman synnyssä.
A toteaa olleensa koko ikänsä aktiivinen urheilija ja pelannut jalkapallon lisäksi ringetteä ja salibandyä. Polvet ovat olleet täten kovilla, mutta eivät ole kipuilleet, eikä A ole joutunut käyttämään polvitukea. A ei shokkitilan johdosta muistanut, osuiko joku toinen pelaaja häneen tai astuiko hän mahdollisesti pallon päälle. A huomauttaa, että polvi taittui tilanteessa ulospäin, ei sisään, kuten päätöksessä todetaan. A ilmoittaa lopuksi tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön käyttämiin sanamuotoihin sekä siihen, että vakuutusyhtiö viittaa A:n terveydentilaan.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja perustelunsa sekä lisää, että 10.12.2021 sattunut tapahtuma ei ole ollut vammamekanismiltaan eikä -energialtaan riittävän voimakas aiheuttamaan normaalin anatomian omaavan polvilumpion sijoiltaanmenoa. Riittävänä vammaenergiana traumaattiselle polvilumpion sijoiltaanmenolle pidetään esimerkiksi suoraan polvilumpioon sisäsyrjältä kohdistunutta voimakasta iskua tai polven iskeytymistä liikenneonnettomuudessa kojelautaan. Tällaista vammaenergiaa tai -mekanismia ei mainita tapahtuneen 10.12.2021.
Kyseessä on siten sairausperäinen löysä polvilumpio, mihin viittaa myös se, että polvilumpio menee itsekseen takaisin paikoilleen, kuten tässä tapauksessa on käynyt. A:lla on lisäksi todettu terveydentilamerkintöjen mukaan yliliikkuvat polvet. Yliliikkuvuus nivelessä lisää vakuutusyhtiön mukaan merkittävästi polvilumpion sijoiltaanmenon riskiä, samoin polven rakenteelliset ominaisuudet kuten laakea polvilumpion ura.
Lääketieteellinen selvitys
Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 11.12.2021 – 7.6.2023.
Päivystyskäyntimerkinnän 11.12.2021 mukaan A on hakeutunut hoitoon polven vamman johdosta. Esitietojen mukaan polvi on edellispäivänä kääntynyt sisäänpäin jalkapallossa ja A:sta on tuntunut kuin sääri olisi osoittanut ulos sivulle. A on pystynyt varaamaan jonkin verran jalalle. Vastaanotolla A on ontunut oikeaa alaraajaansa, eikä ole pystynyt seisomaan yhdellä jalalla. A:lla on todettu veripolvi. Polvi on mennyt suoraksi ja koukistus on onnistunut 90 asteeseen. Polvilumpion ulkosyrjä ja ulompi nivelrako ovat olleet tunnustellen arkoja ja polvet yliojentuvat. Vetolaatikkotestissä on todettu löysyyttä oikealla puolella. Polvesta on poistettu 30 millilitraa verta. Polvilumpion röntgentutkimuksessa on todettu polvilumpion olevan paikoillaan sekä pieni luuhippu reisiluun ulkosivunastan vieressä polvinivelen sijoiltaanmenoon viitaten. Lisäksi on todettu polvilumpion yläpuolella lievää nestelisää ja reisiluun sisemmällä syrjällä pehmytkudosturvotusta.
Polven ja säären magneettitutkimuksessa 16.12.2021 polvinivelessä on todettu selkeästi nestettä. Polvinivel on ollut hieman sivussa ja nojannut reisiluun uran yläulkosivulle. Polvinivelen sisänurkassa on todettu rustovaurioita ja nivelen sisäistä turvotusta. Vastaavalla tasolla reisiluun ulkosivunastan ulkoreunassa on havaittu myös ruhjeeseen sopivaa nivelen sisäistä turvotusta. Lisäksi sääriluun sisänivelnastan takaosassa on todettu paikallisesti nivelen sisäistä turvotusta. Reisiluun ulkosivunastan vieressä on nähty 16 x 13 millimetrin kokoinen ruston irtokappale. Muuten luustossa ei ole todettu murtumia.
Polven sisäsivun tukinivelsiteen on todettu venyttyneen ja repeytyneen osittain selkäosastaan. Ulomman sivusiteen yläosassa on ollut jänteen sisäisesti turvotusta ja osan säikeistä on epäilty olleen poikki. Polven alueella on todettu edessä laajaa ihonalaista turvotusta ja polven takaosassa lihaskalvon myötäisesti hieman nestettä. Yhteenvetona on todettu kyseessä olevan polvinivelen sijoiltaanmenon jälkitila.
Ortopedian ja fysioterapian yksikön käyntimerkinnän 17.12.2021 mukaan seistessä alaraajojen linjaus on ollut suora. Oikeassa polvessa on todettu runsaasti nestelisää ja polven liikelaajuus on ollut 5–0–135 astetta. Polvi on ollut vakaa ja polvilumpio pysynyt sijoillaan. Johtopäätöksenä on todettu, että irtopala ei todennäköisesti jää vaivaamaan, joten poistoa ei ole katsottu aiheellisesti tuossa vaiheessa, eikä potilas hyötyisi todennäköisesti kiinnityksestä. Polvilumpion nivelsiteiden korjausleikkausta on pidetty mahdollisena, mikäli epävakaudesta jäisi vaivaa. Jatkohoitona on aloitettu fysioterapia.
Ortopedian yksikön käyntimerkinnän 28.1.2022 mukaan kuntoutuksen on mainittu sujuneen hyvin. A on kertonut noin viikkoa aiemmin polven jääneen jotenkin jumiin noustessa kyykystä, ja A:n puoliso on oikaissut jalan. Tämän jälkeen tilanne on helpottanut.
Seistessä alaraajojen linjaus on ollut suora ja oikealla yhden jalan seisonta on onnistunut, mutta niiauksessa linjaus on hakenut vielä vasempaan verrattuna. Liikelaajuus on ollut 5–0–120 astetta ja polvinivelessä on ollut vielä nestelisää. Polvi on todettu vakaaksi ja sisempi reisilihas jännittyneeksi, mutta polvilumpio ei ole ollut merkittävästi löysän tuntuinen. Varmuudella ei ole pystytty sanomaan, onko kyseessä ollut uusi polvinivelen sijoiltaanmeno vai vaivaako irtokappale.
Polven magneettitutkimuslausunnossa 28.5.2023 oikeassa polvessa on todettu lievää nestelisää. Ulompi sivuside on ollut yläosastaan hieman paksu ja epätarkka liittyen aiempaan vahinkoon. Polvilumpion harjanteen kohdalla on nähty hieman entistä selvempi pieni rustovaurioalue ja tämän vierellä rustovaurioita. Murtumaa ei ole todettu, eikä epäilty rasitusosteopatiaa. Irtokappaleen on todettu olevan nyt 13 mm pituinen. Polvitaivejänteen myötäisesti on todettu hieman nesteilyä, ja polvilumpiojänteen etupuolella hieman ihonalaista turvotusta. Polvinivel ollut hieman ulkoneva ja nojasi reisiluun uran yläulko-osaan.
Ortopedian vastaanottokäynnillä 7.6.2023 polvessa on todettu olleen edelleen ajoittain lumpion sijoiltaanmenoja nopeissa kierto- ja kääntötilanteissa. Kipuja ei ole ollut levossa tai rasituksessa. Kliinisessä tutkimuksessa yhdellä jalalla seistessä polven sisäsivu on hiukan pettänyt. Liikelaajuus on ollut symmetrinen, 5–0–135 astetta. Polvi on ollut vakaa ja polvilumpio on vakautunut 40 asteessa. Hankalan polvilumpion sijoiltaanmenotaipumuksen vuoksi on päädytty polvilumpion nivelsiteiden korjausleikkaukseen, joka on tehty 24.10.2023. A on kotiutettu kyynärsauvoin ja osapainovarauksin 4 viikon ajan. Hakaset on poistettu 6.11.2023.
Asiantuntijalausunto
Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.
Karjalainen käy lausunnossaan läpi tapahtumatietoja ja A:ta koskevia lääketieteellisiä selvityksiä ja toteaa, että vahinkotapahtuman 10.12.2021 jälkeen kliinisessä tutkimuksessa 11.12.2021 A on ontunut oikeaa alaraajaansa. Oikean alaraajan polvilumpion sisäsivulla on todettu tunnustellen arkuutta. Polvi on oiennut, ja sivusiteet ovat olleet vakaat. Vetolaatikkotestissä on todettu löysyyden tuntua ja on epäilty eturistisiteen vauriota. Polvipistolla on saatu 30 millilitraa verta. Röntgentutkimuksessa on todettu reisiluun ulomman nivelnastan vieressä luuhippu.
A:lla todettu polvilumpion sijoiltaanmenotaipumus johtuu erikoislääkäri Karjalaisen mukaan rakenteiden heikentymisestä ja lihastoimintojen riittämättömyydestä, eikä polvilumpion sijoiltaanmeno ole kyseisen tapahtuman aiheuttama, vaan kyseessä on polvilumpion edellä mainituista syistä johtuva epävakaus.
Erikoislääkäri Karjalaisen mukaan vahingosta on perusteltua korvata siten alkuvaiheen tutkimukset ja hoidot mukaan lukien vastaanottokäynti 28.1.2022.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on erimielisyyttä siitä, ovatko A:n oikean polven hoitokulut 28.1.2022 jälkeen, mukaan lukien 24.10.2023 tehty leikkausoperaatio syy-yhteydessä 10.12.2021 sattuneeseen vahinkotapahtumaan.
Vakuutuslautakunta antaa ratkaisusuosituksia muun muassa vakuutussuhteeseen liittyvistä vakuutusehtojen tulkintaa ja soveltamista koskevista erimielisyyksistä. Lautakunnalla ei ole toimivaltaa tutkia vakuutusyhtiön korvausmenettelyn asianmukaisuutta.
Sovellettavat vakuutusehdot
Sovellettavien henkilövakuutusehtojen (voimassa 1.7.2020 alkaen) kohdan 140 (Tapaturma) alakohdan 1 (Tapaturman määritelmä) mukaan vakuutuksen perusteella korvattava tapaturma on vakuutuksen voimassa ollessa sattunut äkillinen ja odottamaton tapahtuma, jonka yhteydessä syntyvä ulkoinen isku-, törmäys- tai lämpövoima tai kemiallisten aineiden koostumus aiheuttaa ruumiinvamman, jota voidaan pitää myös lääketieteellisin perustein ulkoisen tapahtuman aiheuttamana.
Tapaturman aiheuttamaksi ruumiinvammaksi katsotaan myös enintään yhden päivän aikana kehittynyt lihaksen tai jänteen venähdysvamma, joka on seurausta poikkeuksellisesta liikkeestä tai urheilusuorituksen yhteydessä tapahtuvasta äkillisestä voimanponnistuksesta. Korvausta maksetaan enintään kuuden viikon ajalta venähdysvamman syntymisestä. Voimanponnistuksen ja poikkeavan liikkeen aiheuttaman venähdysvamman hoitokuluna ei korvata leikkaustoimenpiteitä.
Tapaturman korvaamisen edellytyksenä on, että lääkärin hoitoon on hakeuduttu 14 vuorokauden kuluessa tapahtumasta.
Vakuutus ei korvaa
- vammaa, vamman laajuutta tai paranemisen pitkittymistä siltä osin kuin se johtuu tapaturmasta riippumattomista syistä, kuten sairaudesta, rakenteellisesta viasta tai tuki- ja liikuntaelimistön tai kudosten iänmukaisesta rappeutumisesta, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.
[…]
Tapaturmana ei korvata
- rasitusvammoja ja muita vähitellen syntyviä vammoja
- nikamavälilevytyrää, vatsan tai nivusalueen tyriä, akillesjänteen repeämää eikä nivelten tavantakaisia sijoiltaan menoja, ellei vamma ole aiheutunut tapaturmasta, jossa tervekin kudos vaurioituisi
[…]
Asian arviointi
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.
Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena.
Edellä esitettyä syy-yhteyden vaatimusta kuvastaa vakuutusehtojen kohta 1, jonka mukaan vakuutus ei korvaa vammaa, vamman laajuutta tai paranemisen pitkittymistä siltä osin kuin se johtuu tapaturmasta riippumattomista syistä, kuten sairaudesta, rakenteellisesta viasta tai tuki- ja liikuntaelimistön tai kudosten iänmukaisesta rappeutumisesta, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.
Vakuutuslautakunnan käyttöön toimitettujen selvitysten mukaan A:n polvi on vääntynyt ja rasahtanut 10.12.2021 A:n potkiessa palloa. Tämän jälkeen A:n jalka on pettänyt alta ja kipeytynyt voimakkaasti, eikä A ole päässyt omin avuin ylös. Tapaturman jälkeisellä päivystyskäynnillä kliinisessä tutkimuksessa 11.12.2021 A:lla on todettu veripolvi ja A on ontunut oikeaa alaraajaansa. Lisäksi on todettu polvien yliojentuvuus ja vetolaatikkotestissä löysyyttä oikealla puolella.
Polven ja säären magneettitutkimuksessa 16.12.2021 on todettu polvinivelen sisänurkassa rustovaurioita ja nivelen sisäistä turvotusta sekä reisiluun ulkosivunastan vieressä on havaittu 16 x 13 millimetrin kokoinen ruston irtokappale.
Ortopedian ja fysioterapian yksikön käynnillä 17.12.2021 polvi on ollut vakaa ja polvilumpio on pysynyt sijoillaan. Johtopäätöksenä on todettu, että irtopala ei todennäköisesti jää vaivaamaan, joten poistoa ei katsottu aiheellisesti tuossa vaiheessa. A on kertonut 28.1.2022 ortopedille polven jääneen jotenkin jumiin noustessa kyykystä, ja A:n puoliso on oikaissut jalan. Vastaanottokäynnillä 7.6.2023 on todettu polvessa olleen ajoittain edelleen lumpion sijoiltaanmenoja nopeissa kierto- ja kääntötilanteissa. Hankalan polvilumpion sijoiltaanmenotaipumuksen vuoksi on päädytty polvilumpion nivelsiteiden korjausleikkaukseen, joka on tehty 24.10.2023.
Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan A:lla on todettu polvilumpion sijoiltaanmenotaipumus.
Vakuutuslautakunta viittaa käytettävissään olevaan selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että 10.12.2021 kuvattu tapaturmamekanismi ei ole ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan riittävä aiheuttamaan rakenteellisesti terveeseen polveen polvilumpion sijoiltaanmenoa. A:n polvessa todetun irtopalan ei ole katsottu aiheuttavan oireilua tai vaativan toimenpiteitä. Vakuutuslautakunta katsoo siten, että A:n polven hoidon ja leikkauksen tarve sekä pitkittynyt oireilu on seurausta polven rakenteelliseen poikkeavuuteen liittyvästä sijoiltaanmenotaipumuksesta. Yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan polvilumpio ei mene sijoiltaan pallon potkaisemisen seurauksena ilman tapaturmasta riippumattomien tekijöiden myötävaikutusta.
Kyseessä on siten vakuutuksen rajoitusehdossa tarkoitettu tilanne, jossa vamman laajuuteen tai paranemisen pitkittymiseen on vaikuttanut tapaturmasta riippumattomat syyt, kuten rakenteellinen vika. Vakuutuslautakunta pitää siten vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä oikean polven 28.1.2022 jälkeen syntyneiden hoitokulujen osalta vakuutusehtojen mukaisena.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Taivalantti
Jäsenet:
Helenius
Korkeamäki
Kummoinen
Rahijärvi