Tapahtumatiedot

Puhelimitse tehdyn vahinkoilmoituksen mukaan vakuutettu A (s. 1946) oli 8.7.2020 mennyt WC-tiloihin. Hänen noustessaan WC-istuimelta rollaattori horjahti ja A putosi takaisin WC-istuimelle, josta hän ei enää päässyt omin avuin ylös. A:lla todettiin vasemman reisiluun kaulan murtuma, joka hoidettiin 12.7.2020 gammanaulauksella. Gammanaula jouduttiin 4.8.2020 poistamaan infektion vuoksi. Murtuma jäi luutumattomaksi. A:lle on pohdittu jatkohoidoksi lonkan tekoniveltä, mutta leikkauksesta on jouduttu pidättäytymään leikkaukseen liittyvien riskien eli lihavuuden, sairastetun infektion ja arven tiukan kurouman vuoksi. A on hakenut yksityistapaturmavakuutuksesta korvausta pysyvästä haitasta.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen 23.8.2023. Yhtiö maksoi pysyvän haitan korvauksen haittaluokan 2 mukaan. Yhtiö viittasi vakuutusehtoihin, joiden mukaan haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan tapaturmavamma ja siitä aiheutuva toiminnanvajavuuden laatu. Pysyvää haittaa määritettäessä ei huomioida vakuutetun niitä vikoja tai sairauksia, jotka eivät johdu korvattavasta tapaturmasta. Vakuutusyhtiö totesi, että A:lle oli jäänyt pysyvä toiminnallinen haitta vasemman lonkan murtuman jälkitilasta. Perusterveellä murtuma olisi hoidettu laittamalla tekonivel, jolloin toiminnallinen tulos olisi ollut hyvä. A:lle tekoniveltä ei ole voitu laittaa A:n perussairauksista johtuen, mutta tätä ei voida huomioida pysyvää haittaa määritellessä. Haittaluokka-asetuksen 768/2015 haittaluokkataulukon kohdan 2.1 perusteella haittaluokka on 2. 

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä maksettuun korvaukseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. Haittaluokka ei jokapäiväisessä elämässä ole 2. A:lla on yhä luutumaton lonkkamurtuma, jonka päälle ei pysty varaamaan painoa. A joutuu käyttämään pyörätuolia loppuelämänsä ajan ja hän tarvitsee kotihoitoa, henkilökohtaista avustajaa ja omaisten ja läheisten apua. A katsoo, että kyseessä on alaraajojen erittäin vaikea toiminnanvajavuus ja haittaluokka 16–18. A kysyy, voiko ylipaino olla riittävä syy vakuutuskorvauksen epäämiseen. Pyörätuolissa istuen painon pudottaminen on A:n iässä hankalaa.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö viittaa vastineessaan korvauspäätökseensä.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 7.7.2020–15.11.2023.

Terveyskeskuksen sairauskertomustekstin 7.7.2020 mukaan A on tullut vastaanotolle vasemman nivusen kivun vuoksi. A:lla on kesäkuussa 2020 ollut oikean lonkan seudun kipua, mutta sittemmin vasen lonkka on kipeytynyt nivusen seudusta niin, että kävely on ollut hankalaa. Kipulääkkeenä A on käyttänyt Panacodia ja Motifene Dualia. Vastaanotolla A on kulkenut hitaasti rollaattorilla vasenta jalkaa ontuen. A:lla on runsas ylipaino. Vasemmassa lonkassa kierrot ovat olleet hyvät, ulkosivulle on tullut lievää kipua. Vasemmassa nivusessa on todettu tunnusteluarkuutta reisihermon sivuhaaran pinteeseen sopivassa paikassa, johon on pistetty kortisoni-puuduteseospistos.

Keskussairaalan päivystyksen tekstin 8.7.2020 mukaan A on tullut päivystykseen vasemman lonkan kivun vuoksi. A ei ole kyseisenä päivänä enää pystynyt varaamaan vasemmalle jalalle. Tutkittaessa vasen lonkka on aristanut tunnustellen ison sarvennoisen seudusta. Suoran alaraajan nostotesti ei ole onnistunut käytännössä lainkaan, kipua on tullut pakaran seutuun. Vasemman lonkan natiiviröntgenkuvassa on nähty korkeintaan maltilliset nivelrikkomuutokset. Tapaturmaan viittaavaa ei ole todettu. Tilaa on pidetty lonkan limapussitulehduksena ja A:lle on annettu kortisoni-puuduteseospistos, joka on helpottanut kipua merkittävästi.

Päivystyksen tekstin 10.7.2020 esitietojen mukaan A sairastaa verenpainetautia ja astmaa. Hänen pituutensa on 158 cm ja paino 130 kg. A tupakoi noin 7–10 savuketta vuorokaudessa. Päivystyksessä 8.7.2010 otettua röntgenkuvaa on arvioitu uudelleen ja epäilty vasemman lonkan murtumaa. Ennen vasemman lonkan kipeytymistä A on liikkunut ilman apuvälineitä. A:lle on tehty tietokonekerroskuvaus, jossa on todettu selkeä reisiluun kaulan tai sarvennoisen kautta kulkeva hyväasentoinen murtuma. Kirurgian hoitoaikaa 10.–14.7.2020 koskevan yhteenvedon mukaan murtuma on hoidettu gammanaulauksella. A on siirtynyt jatkohoitoon kaupunginsairaalaan.

Kirurgian päivystyksen tekstin 31.7.2020 mukaan A on tullut tutkittavaksi lähetteellä lonkan leikkaushaavan infektioepäilynä. Leikkaushaavan alaosasta on samana päivänä alkanut vuotaa erittäin runsaasti haisevaa nestettä ja A on alkanut kuumeilla. Tulehdusarvo (CRP) on ollut 150. A on otettu kirurgian osastolle haavainfektion hoitoon. Kirurgian sairauskertomustekstin 3.8.2020 mukaan on päädytty gammanaulan poistoon ja suunniteltu jatkossa antibioottihoidon jälkeen tekonivelleikkausta. Kirurgian osaston hoitoaikaa 31.7.–20.8.2020 koskevan loppuarvion 19.8.2020 mukaan A on osastolla ollessaan muistanut, että on loukannut lonkkansa kotona ennen ensimmäistä päivystyskäyntiä keskussairaalassa. A on noussut WC-istuimelta ylös ja rollaattori on luistanut sivulle, jolloin A on rojahtanut koko painollaan WC-istuimelle eikä ole enää päässyt omatoimisesti ylös. A on siirtynyt kirurgian osalta jatkohoitoon kaupunginsairaalaan. Geriatrisen kuntoutusosaston loppuarvion 25.11.2020 mukaan A on kotiutettu 25.11.2020 apuvälineiden ja kotihoidon käyntien turvin.

Kirurgian poliklinikan kontrollikäyntiä 1.3.2021 koskevan tekstin mukaan lonkasta ei enää vuoden 2021 puolella ole ollut erittelyä. Liikkuminen kotona on ollut hyvin vähissä, lähinnä A on ollut pyörätuolissa ja siirtynyt lyhyitä matkoja. Vastaanotolle A on tullut pyörätuolissa. Tutkimuspöydälle hän on päässyt siirtymään omin avuin. Vasemmalle alaraajalle varaaminen on onnistunut vain osapainolla. Vasemmassa lonkassa on todettu kireä arpi, joka menee syvälle rasvakerroksen sisälle ja kiinnittyy ilmeisesti lihaskalvon pintaan saakka. Erittelyä ei ole todettu. Lonkan liikkeet ovat olleet huomattavan kivuliaat ja rajoittuneet. Röntgenkuvassa on todettu murtuman olevan luutumaton. Hoitosuunnitelmaan on kirjattu, että leikkaushoitona tulisi kyseeseen lähinnä tekonivel, mutta infektioriski on vähintään kymmenen prosenttia ottaen huomion A:n huomattava ylipaino ja sairastettu infektio. Lisäongelmana on arven tiukka kurouma, joka omalta osaltaan lisää infektioriskiä. Asiassa on päädytty pyytämään plastiikkakirurgin konsultaatio siitä, onko arpea mahdollista ensin korjata erillisessä toimenpiteessä, minkä jälkeen edettäisiin tekonivelleikkaukseen.

Plastiikkakirurgin tekstin 29.4.2021 mukaan vastaanotolla on todettu vatsanpoimussa haju ja nivelen kohdalla kurouma, jossa on pieni fistelireikä. Eritystä ei kuitenkaan ole todettu, sen sijaan alueella on todettu hautumatyyppistä ihottumaa. Plastiikkakirurgin arvion mukaan arven avaaminen on mahdollista, mutta on epäily, että murtuma-alueelle menee fisteli. A:n huomattava ylipaino tekee tähän infektio- ja haavan paranemattomuusriskin aiempi infektio huomioiden. A on toivonut lähetettä ravitsemusterapeutille. A:lle on ohjelmoitu käynti haavahoitajan poliklinikalla sen arvioimiseksi, saadaanko ihottuma-aluetta pienennettyä. A:n kanssa on sovittu, että hän keskustelee ortopedin kanssa mahdollisesta tekonivelleikkauksesta ja jos tähän päädytään, tehdään tätä ennen toimenpide arvelle. Kirurgian tekstin 9.9.2021 mukaan A:lle on tehty arpikorjaus, joka on sujunut ongelmitta.

Kirurgian poliklinikan kontrollikäyntiä 10.3.2022 koskevan tekstin mukaan lonkka on edelleen estänyt A:n liikkumisen täysin ja tämä on pyörätuolissa. Lyhyitä aikoja A on pystynyt seisomaan. Viimeisimmässä röntgenkuvassa on todettu pirstaleinen, virheasennossa oleva murtuma. A ei ole saanut pudotettua painoa, sitä on tullut 5 kg lisää. Kirurgi on arvioinut leikkausriskit niin suuriksi, ettei tekonivelleikkausta voida tehdä. A on kertonut pystyvänsä laihduttamaan. Hänen kanssaan on sovittu, että hän ottaa yhteyttä kirurgian poliklinikalle, kun paino on alle 100 kg. Tällöin sovitaan tekonivelleikkauksesta.

Terveyskeskuslääkärin B-lausunnon 21.6.2023 mukaan tekonivelleikkauksesta on toistaiseksi pidättäydytty. A on pyrkinyt laihduttamaan, mutta paino ei ole laskenut. Lonkka on kuvattu viimeksi 29.5.2023; tilanne on ollut oleellisesti ennallaan. A ei pysty ottamaan askelia vasemmalla jalalla. Jalkaa pystyy hieman käyttämään tukijalkana. A liikkuu pyörätuolilla ja pystyy itsenäisesti siirtymään sängylle ja esimerkiksi WC-istuimelle. Kotihoito käy 3 kertaa viikossa ja antaa apua muun muassa pesuilla, ihonhoidossa ja kodin hoidossa. Omaiset siivoavat ja auttavat kaupassa käynnissä. A:lla on käytössään henkilökohtainen avustaja 30 tuntia kuukaudessa. B-lausunnon 15.11.2023 mukaan A on pystynyt ennen tapaturmaa toimimaan täysin omatoimisesti, hoitanut kotityöt itsenäisesti, ajanut autoa, kulkenut portaissa ja käynyt matkoilla. Ylipaino ei ole vaikuttanut A:n liikkumiseen tai toimintakykyyn. A:lle on tehty polviin tekonivelet 2015–2016, minkä jälkeen A käytti hetken aikaa rollaattoria, mutta pystyi tämän jälkeen liikkumaan ilman apuvälineitä ennen lonkan murtumaa.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys. Kiviojalla on lausuntoa antaessaan ollut käytössään se lääketieteellinen ja muu selvitys, jonka osapuolet ovat toimittaneet Vakuutuslautakunnalle 19.7.2024 mennessä.

Kivioja käy lausunnossaan läpi tapahtumatietoja ja A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. Kivioja toteaa, että A:n vasempaan lonkkaan on suunniteltu tekonivelleikkausta. Leikkausriskeiksi on lueteltu ylipaino, sairastettu infektio ja arven tiukka kurouma, mitkä nostaisivat infektioriskin yli 10 %:iin. Ylipaino ei ole joitakin vuosia aikaisemmin estänyt toteuttamasta molempien polvien tekonivelleikkauksia onnistuneesti. Arpikurouma on sittemmin korjattu leikkauksella. Infektio taas on selvästi murtumaan ja sen leikkaushoitoon liittyvä komplikaatio, ei A:n muu perussairaus. Lääketieteellisesti on ollut perusteltua suositella, jopa edellyttää painon pudotusta. A ei ole tähän pystynyt eikä merkintöjen mukaan ole pariin vuoteen ortopedillä enää käynyt. Tekonivelleikkauksen tarvetta, tekemistä ja hyötyä ei siis ole pohdittu pariin vuoteen.

Reisiluun kaulan tyven murtuma on jäänyt luutumatta. Siihen liittyy raajan lyhentyminen. Yleisesti ottaen reisiluun kaulan murtuman luutumattomuuden ja lyhentymän vuoksi liikkuminen vaikeutuu, mutta ei johda muuten terveellä ihmisellä pyörätuoliin.

Jos arvioidaan, että A:n olisi pitänyt hakeutua uudestaan ortopedin arvioon tekonivelleikkauksen suhteen, mitä hän ei ole tehnyt ilmeisesti siksi, ettei laihduttaminen ole onnistunut, voidaan arvioida, että lonkan tekonivelleikkauksen jälkitila olisi haittaluokka 2. Jos taas tulkitaan, että pääasiallinen este leikkaukselle on ollut infektion pelko ja sen vuoksi on jouduttu tyytymään luutumattomaan reisiluun kaulan murtumaan raajan lyhentymineen, tulisi luokittelu tehdä haittaluokituksen kohdan ”lonkkanivelen vaikea toiminnanvajaus” perusteella. Haittaluokka on tällöin 5–8. Kivioja pitää perusteltuna tässä tapauksessa haittaluokkaa 2, vaikkakin myös infektiopelko on ollut erityinen syy pidättäytyä leikkauksesta. Perusterveellä ihmisellä tämän kaltaisen vamman hoidossa voidaan tekonivelleikkauksella saavuttaa hyvä toiminnallinen lopputulos.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys A:lle tapaturman 8.7.2020 perusteella maksettavan pysyvän haitan korvauksen haittaluokasta.

Sovellettavat vakuutusehdot ja säännökset

Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen (voimassa 1.1.2019 alkaen) kohdan 1.1 (Tapaturma) mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.

Ehtojen kohdan 2.1 (Rajoitukset korvauksen maksamiseen) mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vian siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.

Ehtojen kohdan 2.4 (Haittakorvaus) mukaan haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haittaa määritettäessä ei huomioida vakuutetun niitä vikoja tai sairauksia, jotka eivät johdu tästä korvattavasta tapaturmasta. Haitan suuruus määritetään Valtioneuvoston työtapaturma- ja ammattitautilain haittaluokituksesta antaman asetuksen mukaisesti. Haittaluokitusasetuksessa vammat on jaettu vaikeusasteen mukaisiin haittaluokkiin 1–20. Haittaluokka yksi vasta viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa haittaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 %:n haittaa. (…)

Ehtojen kohdan 2.4.1 (Korvaus pysyvästä haitasta) mukaan korvaus maksetaan, kun haitta on muodostunut pysyväksi, kuitenkin aikaisintaan kun tapaturmasta on kulunut vuosi. Korvauksena maksetaan haittaluokkaa vastaava osa sovitusta haittakorvauksesta. (…)

Työtapaturma- ja ammattitautilaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta annetun valtioneuvoston asetuksen 768/2015 haittaluokkataulukon kohdan 2.1, alaraajavammat, mukaan hyvin toimiva lonkan tekonivel vastaa haittaluokan 2 mukaista haittaa. Lonkkanivelen vaikea toiminnanvajaus vastaa haittaluokkaa 5–8.

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.

Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena. Vakuutukseen sisältyvän rajoitusehdon mukaan, jos tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan korvausta vain tapaturman osuudesta oireilua.

Asiassa on riidatonta, että A:lle on 8.7.2020 sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma, jonka seurauksena on aiheutunut reisiluun kaulan murtuma vasemmalle. Murtuma on hoidettu gammanaulauksella, mutta naula on jouduttu infektion vuoksi poistamaan. Murtuma on jäänyt luutumattomaksi ja A:n vasen alaraaja on tästä johtuen lyhentynyt. Jatkohoidoksi on pohdittu lonkan tekonivelleikkausta, johon ei kirurgian poliklinikan kontrollikäyntiä 10.3.2022 koskevan tekstin mukaan ole katsottu voivan lähteä, ennen kuin A laihtuu siten, että hänen painonsa on alle 100 kg. Vakuutusyhtiön kannan mukaan A:lle jäänyt pysyvä haitta on syy-yhteydessä tapaturmaan vain haittaluokan 2 osalta. Ilman A:n perussairautta lonkkaan olisi asetettu tekonivel, joka hyvin toimivana aiheuttaa haittaluokan 2 mukaisen haitan.

Vakuutuslautakunta viittaa A:ta koskevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. Lautakunta toteaa, että tekonivelleikkauksesta on sairauskertomustekstin 10.3.2022 mukaan pidättäydytty A:n huomattavan lihavuuden vuoksi. Aiemmassa vaiheessa leikkauksesta pidättäytymistä on perusteltu myös aiemmin sairastetulla infektiolla ja infektioriskiä osaltaan lisäävällä leikkausalueen kuroutuneella arvella. Arpi on kuitenkin korjattu syyskuussa 2021, eikä poliklinikkakäynnillä 10.3.2022 ole todettu enää muita syitä pidättäytyä leikkauksesta kuin A:n lihavuus. Mikäli tekonivelleikkaus olisi voitu tehdä, A:n pysyvä haitta olisi todennäköisesti haittaluokkaa 2 vastaava. Ylimenevä osa haitasta johtuu tällä perusteella tapaturmasta riippumattomista seikoista vakuutuksen rajoitusehdossa 2.1 tarkoitetulla tavalla, eikä vakuutusyhtiöllä ole siltä osin korvausvastuuta. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena eikä suosita muutosta päätökseen.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine

Jäsenet:
Korkeamäki
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov