Tapahtumatiedot
A:n (s. 2004) ei-dominantin vasemman käden keskisormi, nimetön ja pikkusormi (III-V-sormet) jäivät 7.10.2019 mopon kettingin väliin. Sairaalassa todettiin sormien amputoituneen kärkinivelen tasolta, nimettömän kärkijäsenen tyviosaa oli vielä pieni kappale jäljellä. A:lle tehtiin 10.10.2019 ja 11.10.2019 leikkaukset, joissa suljettiin sormien tyngät. A on vakuutettuna yksityistapaturmavakuutuksessa, josta haettiin korvausta pysyvästä haitasta.
Vakuutusyhtiö totesi 8.1.2024 antamassaan korvauspäätöksessä, että haittaluokitusasetuksen kohdan 1.1 Sormet ja välikämmenluut mukaan kärkijäsenten menetys sormista vastaa alle haittaluokkaa 1. Vakuutusyhtiö kuitenkin huomioi kylmänarkuuden, arkuuden ja tunnottomuuden, jonka perusteella vakuutusyhtiö arvioi pysyvän haitan vastaavan haittaluokkaa 1. Vakuutusyhtiö totesi huomioineensa arviossa myös haittaluokitusasetuksen kohdan 1.3 Yläraajat kokonaisuutena.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa ratkaisusuositusta asiamiehensä välityksellä. A vaatii, että hänelle maksetaan pysyvästä haitasta haittaluokkaa 3 vastaava korvaus. A toteaa, että nimettömässä ja pikkusormessa on huomattavaa tunnottomuutta ja arkuutta ja keskisormessa on tunnottomuuden ja arkuuden lisäksi kivulias hermon arpikasvain (arpineurooma), joka haittaa arkipäiväistä toimintaa. Myös sormien kylmänarkuus, voiman puute sekä huomattava näppäryyden alentuminen haittaavat sormien lisäksi koko käden toimintaa.
A viittaa käsikirurgin 11.12.2023 päivättyyn E-lääkärinlausuntoon, jossa haitan on arvioitu vastaavan haittaluokkaa 3. A katsoo käsikirurgin arvion olevan oikein, sillä haittaa on arvioitu kokonaisuutena ja se kuvaa haitan vakavuutta ja vaikutusta A:n elämään. A katsoo, että haitta tulee arvioida haittaluokitusasetuksen kohdan 1.3 Yläraajat kokonaisuutena perusteella. A toteaa, että myös vakuutusyhtiö on arvioinut haitan kohdan 1.3 mukaan, mutta vakuutusyhtiö ei ole riittävästi huomioinut vamman vakavuutta ja sen aiheuttamaa haittaa kokonaisuudessaan.
FINEn pyytämän asiantuntijalausunnon tiedoksi saatuaan A on todennut, ettei asiantuntijalausunnossa ole huomioitu vasemman käden merkittävää voimanpuutosta tai sormien arkuutta. Nämä molemmat ovat merkittäviä myös A:n elämänlaadun kannalta. A myös katsoo, ettei FINEn käyttämä asiantuntija ole koulutukseltaan yhtä pätevä arvioimaan vammaa verrattuna 11.12.2023 E-lääkärinlausunnon antaneeseen käsikirurgian dosenttiin. A on kyseenalaistanut myös asiantuntijan puolueettomuuden.
Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa ja katsoo, ettei korvauspäätöksen muuttamiselle ole aihetta. Vakuutusyhtiö toteaa, että kyseessä on A:n ei-dominantti käsi ja sormien kärkijäsenten amputaatiot. Huomioiden myös haittaluokituksen kohta 1.3 Yläraajat kokonaisuutena vakuutusyhtiö katsoo, että aiheutunut haitta ei ylitä haittaluokkaa 1.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.
Karjalainen viittaa tapahtumatietoihin ja lääketieteelliseen selvitykseen ja toteaa, että vahinkotapahtuman 7.10.2019 jälkeen A:lla todettiin vasemman käden keskisormen, nimettömän ja pikkusormen typistyminen kärkinivelen tasolta, nimettömän kärkijäsenen tyviosaa oli pieni kappale jäljellä. Sormien tyngät suljettiin 10.10.2019 ja 11.10.2019 tehdyissä toimenpiteissä. 23.10.2019 tehdyssä röntgentutkimuksessa todettiin keskisormen, nimettömän ja pikkusormen kärkinivelen tason amputaatio, mutta ei muuta poikkeavaa. Käsikirurgin arviossa 11.12.2023 A sai käden nyrkkiin ja kaikkien kolmen sormien tyvi- ja keskinivelten liikkeet olivat hyvät. Keskisormen päässä todettiin pieni hermon arpikasvain, josta aiheutui kipua. Lisäksi mainittiin kylmänarkuus ja sormien näppäryyden heikentyminen.
Karjalainen toteaa, että vahingon jälkitilasta aiheutuva pysyvä haitta arvioidaan haittaluokka-asetuksen haittaluokkataulukon kohdan 1.1, Sormet ja välikämmenluut mukaisesti. Karjalainen katsoo, että vahingon jälkitilasta aiheutuva haitta vastaa haittaluokkaa 1. Tähän sisältyy kolmen sormijäsenen menetys. Karjalaisen mukaan vahingon jälkitilaan ei liity erityistä kivuliaisuutta, millä perusteella haittaa tulisi tarkistaa. Asiakirjoista mahdollinen sormien keskijäsenten lyhentäminen ei käy ilmi, vaan toimenpiteiden jälkeen röntgentutkimuksessa todettiin typistämistason olevan kärkinivelen alueella.
Sopimusehdot
Sovellettavien yksityistapaturmavakuutusehtojen, voimassa 1.7.2018 alkaen, kohdan F240.5.2.1 mukaan haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Yleisellä haitalla tarkoitetaan tapaturman aiheuttamaa toimintakyvyn alentumista (toiminnan vajaus). Toimintakykyä verrataan saman ikäisen terveen henkilön toimintakykyyn. Tällöin otetaan huomioon rajoitukset, joita vammasta yleensä aiheutuu jokapäiväisessä elämässä huomioon ottaen vamman laatu ja vaikeusaste. Toimintakykyä arvioitaessa ei oteta huomioon yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia, elin- ja asuinoloja tai harrastuksia. Toimintakykyä arvioitaessa otetaan huomioon tekonivelen, proteesin tai muun apuvälineen avulla saavutettu toimintakyvyn parantuminen.
Kohdan 240.5.2.2 mukaan haitan suuruus määrätään tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta sosiaali- ja terveysministeriön antaman asetuksen perusteella. Haitan suuruus määrätään tapaturman sattuessa voimassa olleen haittaluokituksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1–20 siten, että haittaluokka 20 vastaa täyttä haittaa.
Kohdan F240.5.2.4.1 mukaan, kun haitta on muodostunut pysyväksi, maksetaan kertakorvaus. Pysyvä haitta määritellään aikaisintaan yhden vuoden kuluttua tapaturman sattumisesta. Jos vakuutettu kuolee yhden vuoden kuluessa tapaturmasta, ei haittakorvausta makseta.
Kohdan F240.5.2.4.2 mukaan täydestä pysyvästä haitasta maksetaan tapaturman sattuessa voimassa ollut vakuutusmäärä. Osittaisesta haitasta maksetaan niin monta kahdeskymmenesosaa vakuutusmäärästä kuin haittaluokka osoittaa.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys siitä, minkä haittaluokan mukainen pysyvä haitta A:lle on jäänyt tapaturman 7.10.2019 tapaturman seurauksena.
Väite FINEn konsultoiman asiantuntijalääkärin puolueellisuudesta ja pyyntö asiantuntijalausunnon huomioimatta jättämisestä
A on esittänyt, että FINEn konsultoima asiantuntijalääkäri Matti Karjalainen olisi puolueellinen arvioimaan asiaa muun muassa sillä perusteella, että A:n mukaan FINEn ratkaisutietokannassa vuonna 2023 julkaistuissa ratkaisusuosituksissa Matti Karjalainen on päätynyt lähes kaikissa tapauksissa samalle kannalle kuin vakuutusyhtiö. A ei pidä asiantuntijaa puolueettomana, huomioiden Matti Karjalaisen tausta vakuutuslääkärinä. Lisäksi A katsoo, ettei asiantuntijalääkäri olisi perehtynyt asiaan riittävällä tarkkuudella ja ettei hän olisi myöskään koulutuksensa puolesta yhtä pätevä arvioimaan haittaa kuin A:ta hoitanut käsikirurgian dosentti.
FINEn ohjesäännön 9 §:n mukaan FINE voi omasta aloitteestaan hankkia asiantuntijalausunnon. Asiantuntijana ei saa olla se, joka on työ- tai siihen verrattavassa suhteessa palveluntarjoajaan, jonka tuotetta käsiteltävä asia koskee, eikä muutoinkaan henkilö, jota oikeudenkäymiskaaren mukaan ei voida kuulla asiantuntijana.
FINE katsoo edellä kerrottuun viitaten, ettei asiantuntijalääkäri Matti Karjalainen ole asiassa esteellinen ja hänen lausuntonsa voidaan ottaa huomioon asiaa ratkaistaessa. Asiantuntijalääkärillä on ollut käytössään kaikki FINElle toimitettu lääketieteellinen selvitys. Selvyyden vuoksi FINE toteaa, että asiantuntija ei ratkaise asiaa, vaan ratkaisusuosituksen antaa aina FINE. FINE katsoo, että asia voidaan ratkaista FINElle toimitettujen selvitysten sekä asiassa hankitun asiantuntijalausunnon perusteella.
Asian arviointi
Yksityistapaturmavakuutus on vapaaehtoinen vakuutus, jonka sisältö määräytyy vakuutuksenottajan ja vakuutuksenantajan välisen sopimuksen perusteella. Sovellettavien vakuutusehtojen mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määriteltäessä ei oteta huomioon vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haitan määrittämisessä käytetään tapaturmavakuutuslainsäädäntöön perustuvaa haittaluokitusta, tässä tapauksessa valtioneuvoston asetusta 768/2015.
FINE toteaa, että yksityistapaturmavakuutusta koskevan riita-asian ratkaisemisessa ei olla sidottuja hoitavien lääkärien haittaluokasta esittämiin näkemyksiin. Asiakkaalle tapaturmasta jääneen pysyvän haitan suuruus arvioidaan objektiivisesti potilasasiakirjoista ja muusta selvityksestä saatavien tietojen perusteella.
FINE viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että A:lle on aiheutunut 7.10.2019 sattuneen vahinkotapahtuman seurauksena ei-dominantin vasemman käden keskisormen, nimettömän ja pikkusormen amputoituminen kärkinivelen tasolta. Toimintaterapeutin kuntoutuspalautteen 19.3.2021 mukaan vasemman käden puristusvoima oli merkittävästi edistynyt ja ylitti nyt keskiarvon. Vasemman käden hieno- ja karkeamotoriikka asettui normaalialueelle. Käsikirurgin E-lääkärinlausuntoon 11.12.2023 kirjattujen esitietojen mukaan sormissa oli kylmänarkuutta, voimapuutosta ja näppäryys oli heikentynyt. Erityisesti nimettömän ja pikkusormen sormenpäissä oli tunnottomuutta pintatunnon osalta. Keskisormen päässä oli pieni hermon arpikasvain, joka aiheutti kipua. Kliinisessä tutkimuksessa oikean käden puristusvoima oli 52 kilogrammaa ja vasemman käden 44 kilogrammaa. Avainote oli molemmissa käsissä 9 kilogrammaa. A sai käden nyrkkiin, ja kaikkien kolmen sormen tyvi- ja keskinivelten liikkeet olivat hyvät.
FINE toteaa, että haittaluokka määritetään etsimällä haittaluokituksesta haittaa aiheuttavaa tilaa mahdollisimman tarkoin kuvaava nimike ja sitä vastaava haittaluokka. Haittaluokkiin sisältyy aina kysymyksessä olevaan vammaan tai sairauteen yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan tavallisesti liittyvä kipu. Jollei yksityiskohtaisiin vammanimikkeisiin vertaamalla voida päästä haittaa kuvaavaan tulokseen, haittaluokka määritetään yleisemmän nimikkeen perusteella.
Haittaluokituksen kohdan 1. Yläraajat mukaan tässä kohdassa mainitut haittaluokat tarkoittavat oikeaa tai parempaa kättä. Vasemman tai huonomman yläraajan haittaluokat ovat yhtä haittaluokkaa alempia, paitsi luokassa 1. Kohdan 1.1. Sormet ja välikämmenluut mukaan keskisormen, nimettömän ja pikkusormen (sormien III–V) kukin jäsen vastaa 1/3 sormea. Laskemalla yhteen menetetyt sormien jäsenet ja jakamalla näin saatu luku luvulla 3 saadaan luku, joka osoittaa, kuinka monen kokonaisen sormen III–V menetystä vamma vastaa.
FINE toteaa, että kohdan 1.1 mukaisesti määritettynä keskisormen, nimettömän ja pikkusormen kärkijäsenen menetys vastaa haittaluokkaa 1. Vakuutusyhtiö on huomioinut haittaa arvioidessaan sormien kylmänarkuuden, arkuuden ja tunnottomuuden sekä haittaluokituksen kohdan 1.3 Yläraajat kokonaisuutena. Kyseisen kohdan mukaan kyseessä on yläraajan lievä toiminnanvajaus (haittaluokka 0–3), kun karkea voima on vähän alentunut, näppäryys on vähän alentunut, mutta raajalla voi kuitenkin kirjoittaa, napittaa ja ommella. Raajan liikkuvuus on vähän rajoittunut.
FINE toteaa, että kyseessä on A:n ei-dominantti käsi. FINE viittaa myös asiantuntijalausuntoon ja toteaa, ettei vamman jälkitilaan ole kuvattu liittyvän erityistä kiputilaa, jonka perusteella haittaluokkaa voitaisiin korottaa. FINE katsoo, että esitetyn lääketieteellisen selvityksen perusteella A:lle aiheutunut haitta ei ylitä haittaluokkaa 1 myöskään kohdan 1.3 Yläraajat kokonaisuutena mukaisesti arvioituna.
Edellä esitetyin perustein FINE katsoo, että vakuutusyhtiön korvauspäätös on vakuutusehtojen mukainen, eikä FINE suosita sen muuttamista.
Lopputulos
FINE ei suosita asiassa muutosta.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Pulkkinen