Tapahtumatiedot

A (s. 1961) liukastui 23.1.2023 ja kaatui vasemman olkapäänsä päälle. Tapaturman jälkeen olkapäässä oli kipua ja liikerajoitusta. A:lle tehtiin 31.1.2023 vasemman olkanivelen röntgen- ja ultraäänitutkimukset, joissa ei todettu olkanivelen sijoiltaanmenoa eikä murtumia.

Olkapään kipuilun jatkuttua A:lle tehtiin 12.7.2023 vasemman olkavarren magneettitutkimus, jossa todettiin muun muassa hauislihaksen pitkän pään jänteen sijoiltaanmeno, lavanaluslihaksen jänteen läpäisevä repeämä sekä ylemmän lapalihasjänteen rispaantumista ja osittainen repeämä. Ortopedi suositteli hoidoksi olkanivelen tähystystoimenpidettä. A haki korvausta olkapään hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen 31.8.2023. Vakuutusyhtiö katsoi, että olkanivelen magneettitutkimuksessa tehdyt löydökset olivat tapaturmasta riippumattomia kulumaperäisiä muutoksia. Yhtiö ei korvannut olkapään hoitokuluja yksityistapaturmavakuutuksesta.

A haki korvauspäätökseen muutosta vakuutusyhtiön sisäiseltä muutoksenhakumenettelyltä. Vakuutusyhtiö ei muuttanut antamaansa korvauspäätöstä.

Asiakkaan vaatimukset

A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. A vaatii, että vakuutusyhtiö korvaa olkapään hoitamisesta aiheutuneet kulut.

A katsoo, että vakuutusyhtiö on kohdellut häntä väärin poimiessaan korvauspäätökseensä tutkimuksista vain päätöstään tukevat kohdat. Magneettikuvissa näkyi pieni kalkki ja alkava nivelrikko, mutta korvauspäätöksessä ei puhuttu sanaakaan hauislihaksen pitkän pään jänteen sijoiltaanmenosta eikä kiertäjäkalvosimen vauriosta. A toteaa, että hän ollut todella liikkuvainen ihminen, jolle ei ihan itsekseen tapahdu sijoiltaanmenoja eikä repeilyjä. Kyseessä ei ollut myöskään äkillinen liike tai voimanponnistus vaan reilu kaatuminen kovalle jäälle. A ei ole ennen joutunut turvautumaan yksityistapaturmavakuutukseensa.

Lisäkirjelmässään A toteaa, että olkapää on nyt leikattu. Kaiken vaivan korvaamiseksi A tyytyisi 2 000 euron korvaukseen.

Toisessa lisäkirjelmässään A vaatii, että vakuutusyhtiö korvaa olkapään hoitokulut sekä maksaa kivusta ja vaivasta 2 500 euroa.

Palveluntarjoajan kanta

Vakuutusyhtiö katsoo vastineessaan, että A:n vasemman olkapään hoitokulut ovat korvattavissa tapaturmaperäisin syin ruhjevamman osuutena enintään 28.2.2023 asti.

Olkapään röntgentutkimuksessa on todettu nivelrikkoa olkalisäke-solisluunivelessä. Olkapään magneettitutkimuksessa on todettu olkanivelen ja olkalisäke-solisluunivelen kuluma, rustorenkaan kuluma ja rappeumaperäinen repeämä. Lisäksi on todettu lavanaluslihaksen, ylemmän lapalihaksen sekä hauislihaksen pitkän jänteen rappeuma ja rappeumaperäinen repeämä. Olkapään leikkauksessa on todettu hauislihaksen pitkän jänteen rappeumaperäinen rispautuma ja lavanaluslihaksen jänteen yläosan vaurio. Tapaturmaperäisiä löydöksiä ei ole todettu.

Vakuutusyhtiö katsoo, etteivät olkapään tutkimuksessa todetut löydökset ole syy-yhteydessä 23.1.2023 sattuneeseen tapaturmaan, vaan kyseessä on tästä tapaturmasta riippumattoman olkapään sairauden hoito. Vakuutusyhtiö ei muuta korvauspäätöstään.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Karjalainen käy lausunnossaan läpi tapahtumatietoja ja FINElle toimitettua lääketieteellistä selvitystä. Yleislääkärin arviossa 31.1.2023 vasemman olkanivelen aktiivinen taivutus ja loitonnus olivat 50 astetta. A:n tehdessä liikkeittä kuului rutinaa. Etäiset toiminnot olivat kunnossa. A:lle tehdyissä röntgen- ja ultraäänitutkimuksissa todettiin olkalisäke-solisluunivelen rappeumaa, mutta ei vaurioita. Lisäksi todettiin hauiksen pitkän pään jänteen siirtymää kulku-uran sisäsivulle, mutta repeämää ei todettu. Jatkohoidoksi määräytyi mobilisaatio fysioterapeutin tukemana.

Oireiden jatkuttua A:lle tehtiin 12.7.2023 magneettitutkimus, jossa todettiin ylemmän lapalihasjänteen rispaumaa ja osittainen repeämä kiinnitysalueella. Lisäksi todettiin hauiksen pitkän pään jänteen sijoiltaanmeno. Ortopedin arviossa 23.8.2023 vasemman olkanivelen taivutus ja loitonnus olivat 150 astetta. Lihassurkastumaa ei todettu. Kipukaari oli 60–120 asteessa. A:lle tehtiin 6.2.2024 olkanivelen tähystystoimenpide ja hauiksen pitkän pään jänteen katkaisu.

Karjalainen katsoo, että vahingosta on perusteltua korvata alkuvaiheen tutkimukset ja hoidot sekä röntgen- ja ultraäänitutkimus ja niiden kuulemiskäynti. A:n vasemman olkapään pitkittyneen oireiston taustalla ovat todetut kiertäjäkalvosimen ja hauiksen pitkän pään jänteen rappeumat ja hauiksen pitkän pään jänteen sijoiltaanmeno, jotka ovat vahingosta riippumattomia sairausperäisiä tiloja. Kyseisten tilojen synty vahingon yhteydessä ei ole mahdollinen esitetyllä vammamekanismilla eikä ajallisesti. A:lle myöhemmin tehtyjen magneettitutkimuksen, tähystyksen ja hauiksen pitkän pään jänteen katkaisut eivät ole vahingon hoidossa aiheellisia.

Sopimusehdot

Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen (voimassa 1.1.2020 alkaen) kohdan 4.1 (Kaikkia vakuutusturvia koskevat kiinteät rajoitukset) alakohdan 4.1.2 (Muun sairauden tai vian myötävaikutus) mukaan, jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava tapaturmasta aiheutuneiksi. […]

Kohdan 4.2 (Tapaturman varalta voimassa olevia turvia) alakohdan 4.2.1 mukaan tapaturmana ei korvata
1) […]
2) tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- tai liikuntaelimistön rappeutumista, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa
3) […]

Ratkaisusuositus

Korvauksen suorittaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidon tarpeen voidaan katsoa olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Sovellettavien vakuutusehtojen mukaan, jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava tapaturmasta aiheutuneiksi. Tapaturmana ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- tai liikuntaelimistön rappeutumista, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.

FINEn käytössä olevan selvityksen mukaan A liukastui 23.1.2023 ja kaatui vasemman kätensä päälle. A hakeutui 31.1.2023 lääkärin vastaanotolle olkapään kipuilun takia. Olkanivelen aktiivinen taivutus ja loitonnus olivat 50 astetta. A:lle tehtiin olkanivelen röntgen- ja ultraäänitutkimukset, joissa ei todettu olkanivelen sijoiltaanmenoa tai murtumia. Olkalisäke-solisluunivelessä todettiin rappeumaperäisiä luupiikkejä. Hauislihaksen pitkän pään jänne sijaitsi kulku-uran sisäsivulla.

Magneettitutkimuslausunnon 14.7.2023 mukaan A:lle 12.7.2023 tehdyssä magneettitutkimuksessa todettiin olkalisäke-solisluunivelessä nivelrikkoa sekä hauislihaksen pitkän pään jänteen sijoiltaanmeno ja pitkittäinen repeämä. Lavanaluslihaksen jänteessä todettiin rappeumamuutoksia ja ilmeinen lävistämä repeämä etupintapainotteisesti. Ylemmässä lapalihaksessa oli lievää rasvoittumista. Ylemmässä lapalihasjänteessä todettiin noin 8 millimetrin läpimittainen kalkkeuma, repeämä lihaksen kiinnityskohdan alueella ja rispaantumista. Olkalisäkkeen alaisessa tilassa oli selkeä limapussiärsytys. Olkanivelessä oli hieman rustopintojen ohentumaa. Olkapäähän tehtiin 6.2.2024 tähystystoimenpide, jossa hauislihaksen pitkän pään jänne katkaistiin.

FINE toteaa, että kiertäjäkalvosimeen kuuluvien jänteiden normaaliin iänmukaiseen kehitykseen kuuluu jänteiden vähittäinen rappeutuminen. Rappeutunut jänne voi tervettä jännettä helpommin revetä tapaturman yhteydessä, mutta myös spontaanisti ilman ulkoista tapaturmaa. Yleisen lääketieteellisen käsityksen mukaan terve kiertäjäkalvosinjänne vaatii revetäkseen voimakasenergisen tapaturman, kuten esimerkiksi kaatumisen suoraan olkapään päälle tai käden varaan roikkumaan jäämisen korkealta pudotessa. Usein tällaiseen tapaturman liittyy myös olkanivelen sijoiltaanmeno.

FINE viittaa tapahtumatietoihin, käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, ettei A:lle sattunut tapaturma ole ollut niin korkeaenerginen, että se sopisi aiheuttamaan kiertäjäkalvosimeen kuuluvan jänteen repeämän ja hauislihaksen pitkän pään jänteen sijoiltaanmenon ilman tapaturmasta riippumattomia jänteitä heikentäviä muutoksia. FINE katsoo, että A:n vasemmassa olkapäässä magneettitutkimuksessa 12.7.2023 todetut ja leikkaustoimenpiteessä 6.2.2024 hoidetut muutokset eivät sovi tapaturman 23.1.2023 aiheuttamiksi, vaan niitä on pidettävä pidempiaikaisen rappeumakehityksen aiheuttamina. Tapaturman perusteella korvattava vamma on vasemman olkapään ruhjevamma, ja vakuutusyhtiö on pyytänyt A:ta toimittamaan röntgen- ja ultraäänitutkimuksesta aiheutuneet kulut käsiteltäväkseen.

Siltä osin, kuin asiassa on esitetty korvausvaatimus kivusta ja vaivasta, FINE toteaa, etteivät tällaiset kulut ole tapaturman aiheuttamien hoitokuluja koskevasta turvasta korvattavia.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Pippola