Tapahtumatiedot

Vahinkoilmoituksen mukaan A (s. 1969) oli 15.8.2023 alamäkipyöräilemässä. Jyrkässä kohdassa A:n polkupyörän eturengas hipaisi isoa kiveä, mikä aiheutti äkillisen eturenkaan kääntymisen ja kovan iskun A:n oikeaan käteen tangon kääntyessä ja vauhdin pysähtyessä. A:n olkapäässä tuntui vihlaisu. A ei pystynyt nostamaan käsivarttaan sivulle. A haki korvausta olkapään hoitokuluista ja ehdotetusta olkapään leikkaushoidosta yksityistapaturmavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen 31.10.2023. Yhtiö katsoi, että A:lle oli aiheutunut 15.8.2023 tapahtumien seurauksena oikean olkapään ruhjevamma, joka yleisen lääketieteellisen näkemyksen mukaan paranee 6—8 viikossa. Yhtiö katsoi, että 25.9.2023 jälkeen A:n olkapään oireiden syynä oli tapaturmasta riippumattomat rappeumaperäiset kiertäjäkalvosimen jänteiden vauriot ja olkapään nivelrikko. Yhtiö ei maksanut A:lle korvausta 25.9.2023 jälkeen aiheutuneista hoitokuluista eikä mahdollisesta leikkauksesta.

A haki vakuutusyhtiön korvauspäätökseen muutosta. Vakuutusyhtiö ei muuttanut antamaansa korvauspäätöstä.

Asiakkaan valitus

A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A vaatii, että hänelle maksetaan olkapään leikkauskuluista ja viivästyneestä hoitoon pääsystä johtuneesta ansionmenetyksestä 5 700 euroa.

A toteaa, että tapaturma sattui vaativalla reitillä. A on toimittanut vakuutusyhtiölle kaiken mahdollisen tiedon, kuten kuvia tapahtumapaikasta, kuinka tapaturmapaikassa tulee ajaa ja potilaskertomukset. A:n olkapää on nyt leikattu julkisella puolella, jossa todettiin, että esimerkiksi hänen jänteensä ovat olleet erittäin hyväkuntoiset ja että todettu rustorenkaan repeämä oli myös tapaturman aiheuttama. Tapaturmassa olivat kyseessä normaalia kaatumista suuremmat voimat, sillä A:n polkupyörän nopeus oli äkkipysäyksen tapahtuessa 15–20 km/t, ja kaikki voimat tulivat tangon kautta käsiä pitkin olkapäähän. Koska A joutui keskustelemaan vakuutusyhtiön kanssa maksusitoumuksesta, viivästyi hänen asianmukaiseen hoitoon pääsynsä yli kaksi kuukautta, mikä aiheutti hänelle huomattavaa ansionmenetystä. Onneksi revenneet jänteet olivat kuitenkin vielä korjattavissa. A katsoo, että kyseisessä tapaturmassa olisivat revenneet kenen tahansa jänteet.

A toteaa ensimmäisessä lisäkirjelmässään katsovansa edelleen, että hänen kaikki vammansa johtuvat tapaturmasta. A kertaa ratkaisusuosituspyynnössään esittämiä tapahtumatietoja. A toteaa, että hänen käsityksensä mukaan hänelle aiheutunut vamma on sellainen, joka on ainakin maailmalla yleinen bikepark-tapaturmissa. Olkapään leikanneen ortopedin epikriisin mukaan A:n jänteet olivat erittäin hyväkuntoiset ja nivelpinnat olivat siistit. A:n labrumissa (olkanivelen nivelkuopan rustoreunuksessa) oli myös repeämä, joka A:n näkemyksen mukaan on myös aiheutunut tapaturman seurauksena. A toteaa, ettei siinä ilmeisesti voi vedota iän tuomaan heikkouteen. A:n olkapää on ollut täysin oireeton ennen tapaturmaa. A:n nykyinen työ olisi mahdotonta ilman oireetonta olkapäätä. Lisäkirjelmän lisäksi A toimitti leikanneen kirurgin laatiman yhteenvedon, kuvan tapaturmapaikasta sekä kuvan, jossa näkyy tapaturmakohdassa käytettävä ajoasento. Pyöräilyreitin kohdassa, jossa tapaturma sattui, ajetaan kädet ojennettuina, joka A:n käsityksen mukaan aiheuttaa suurien voimien kohdistumisen vahingoittuneeseen olkapäähän aiheuttaen jänteiden totaalirepeämät.

A toteaa toisessa lisäkirjelmässään, että totta kai hänen jänteensä on vetäytynyt, koska kuvausasennossa jänne on venyttyneessä tilassa. Lisäksi A toteaa, että totta kai kiinnityskohta oli neljän senttimetrin päässä jänteestä, kun sitä ei mikään venyttänyt, koska jänne oli kokonaan poikki. A:n jänteet ovat olleet luokkaa 1. Leikanneen kirurgin arvion mukaan A:n jänteet olivat erityisen hyväkuntoiset. A toteaa luottavansa ennemmin leikanneen kirurgin näkemykseen kuin vakuutusyhtiön arvailuihin magneettikuvista, joissa ei ollut edes todettu labrumin repeämää. A:n nivelpinnat ovat myös olleet hyvät.

A toteaa edelleen, että hänen olkapäässään ei ole ollut ikinä minkäänlaista vaivaa. A:n nykyinen työ ei olisi ollut edes mahdollista, jos hänellä olisi ollut olkapäävaivaa. A:n työ sisältää muun muassa tikkaille kiipeämistä ja kädet ylöspäin työskentelyä. A on palannut työhönsä 15.4.2024, josta A kiittää häntä leikannutta kirurgia. A toteaa, että mikäli hänen jänteensä olisivat olleet vakuutusyhtiön väittämässä kunnossa, ei leikkausta olisi edes suoritettu. A on toipunut leikkauksesta erinomaisesti. A toteaa, että tätäkään olisi tuskin tapahtunut, mikäli hänen jänteensä olisivat olleet vakuutusyhtiön esittämällä tavalla rappeutuneet. Lisäksi A toteaa, että hän on ottanut vakuutuksen juuri tällaisia tilanteita varten ja hän on selvittänyt, että vakuutus kattaa myös hänen pyöräilyharrastuksensa.

FINEn Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon tiedoksisaamisen jälkeen A totesi, että pyöräily ei tapahtunut missään normaalilla maastopolulla vaan bikerparkin mustaksi merkityllä radalla, jossa on muun muassa pudotuksia. Tapaturma sattui noin 1,5 metrin pudotuksessa, jossa pyörä on noin 45–60 asteen kulmassa ja ajajan painosta suurin osa on suorilla käsillä tangossa. A kysyy, annettiinko nämä tiedot asiantuntijalle. Tangon kääntyessä kaikki voimat ovat kohdistuneet oikeaan olkavarteen. A:n käsityksen mukaan tällainen liike vastaa kaatumista suoran käden varaan, mistä useammat kiertäjäkalvosinvammat aiheutuvat. Tässä tapauksessa olivat vain suuremmat voimat kyseessä kuin kaatumisessa. Muilta osin A toistaa aiemmissa lisäkirjelmissään esittämänsä asiat. Lisäksi A toimitti linkin videoon, jossa näkyy käsien ajoasento tapaturmakohtaa ajettaessa.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa vastineessaan, että korvauksen maksaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä ilmoitettuun tapaturmaan eli se johtuu tapahtumasta, joka on äkillinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa huomiota kiinnitetään ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella.

Vakuutusyhtiö toteaa, että näyttötaakka tapaturman ja oireilun välisestä syy-yhteydestä ja korvattavan vahingon syntymisestä on vakuutuskorvausta hakevalla. Korvausta ei makseta tapaturmavakuutuksesta, jos kysymys on raajan kipeytymisestä esimerkiksi rasituksen johdosta tai muusta sisäsyntyisestä syystä tai rappeumamuutosten johdosta. Sovellettavien vakuutusehtojen mukaan, jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi.

Vakuutusyhtiö toteaa, että lääketieteellisen tutkimustiedon mukaan ihmisen ikääntyessä kiertäjäkalvosin rappeutuu ja heikentyy, ja tämä edesauttaa repeämistä. A:lle tehdyssä magneettitutkimuksessa todetut olkapään kiertäjäkalvosimeen kuuluvien jänteiden pitkälle (4 cm) vetäytyneet repeämät, lihasten alkava rasvoittuminen, hauislihaksen jänteen tendinoosi (hauislihaksen jänteen rappeuma) ja nivelessä todetut nivelrikkomuutokset ovat kaikki rappeumaperäisiä ja tapaturmasta riippumattomia löydöksiä. Vakuutusyhtiön käytettävissä olevan selvityksen mukaan kysymys on olkapään alueella olevista degeneratiivisista muutoksista eli olkapäässä olevista, tapaturmasta riippumattomista kuluma- ja rappeumamuutoksista. Vakuutusyhtiö katsoo, että näin ollen asiassa ei ole kyse tapaturmasta johtuvasta haitasta, vaan sairausperäisestä syystä.

Vakuutusyhtiö katsoo, että se on korvannut ruhjevamman osuuden tapaturmavakuutuksesta ja että 25.9.2023 jälkeen olkapään oireiden syynä on tapaturmasta riippumattomat rappeumaperäiset kiertäjäkalvosimen jänteiden vauriot ja olkapään nivelrikko, joiden hoitoa ja leikkausta ei voida korvata tapaturmavakuutuksesta.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 16.8.2023—1.12.2023.

16.8.2023 päivätyn potilaskirjauksen mukaan A oli edellisenä päivänä kaatunut pyörällä törmätessään kiveen. A:n oikea olkapää retkahti. Olkapäästä loppuivat liikkeet. A:n vasen olkapää oli operoitu aiemmin hyvällä menestyksellä. A:n olkanivelen taivutus ja loitonnus olivat 30 astetta. Olkalisäke-solisluunivel ei aristanut. A:lla oli hyvät lihakset. A sai lähetteen magneettitutkimukseen. A:lle määrättiin sairauslomaa 12 päivää. A:lle asetettiin diagnoosiksi S43.0: Olkanivelen sijoiltaanmeno.

16.8.2023 päivätyn kuvantamislausunnon mukaan A:lle oli tehty oikean olkanivelen magneettitutkimus. A:n olkalisäke-solisluunivelessä todettiin kohtalainen nivelrikkoon sopiva luinen epämuodostuma (deformiteetti). Vastinpinnoilla oli lievää reaktiivista hohkaluuturvotusta. Ylemmässä ja alemmassa lapalihasjänteessä todettiin totaalirepeämä. Ylempi lapalihasjänne oli noin neljä senttimetriä vetäytynyt. Myös lavanaluslihaksen jänteessä (subcapularisjänteessä) näkyi osittaiseen vaurioon sopivaa turpeutta. Lavanaluslihaksen jänteessä ei todettu läpäisevää repeämää. Olkanivelessä oli nestettä. Olkanivelessä oli lievää nivelrikkoon sopivaa terävöitymistä ja olkanivelen nivelkuopan rustoreunus oli kauttaaltaan madaltuneen näköinen. Ylemmässä ja alemmassa lapalihasjänteessä näkyi vähäistä rasvoittumista. Goutallier-luokka oli molemmissa 1.

21.8.2023 päivätyn potilaskirjauksen mukaan A kertoi, että hänen olkapäähänsä oli alkanut palautumaan liikettä. A:n tilanteen kehittymistä päädyttiin seuraamaan 2–3 viikkoa.

25.9.2023 päivätyn E-lausunnon 21.9.2023 päivätyn lähetteen mukaan A oli tehnyt ohjattuja harjoitteita aktiivisesti. A:n lepokipuoireisto oli vähentynyt selkeästi. Myös olkanivelen liikkuvuus oli selkeästi parantunut ensimmäisen kolmen viikon aikana, mutta sen jälkeen A:n tilanne ei ollut enää oleellisesti parantunut. Ennen traumaa A:lla ei ollut ollut olkanivelen toimintakyvyssä ongelmia. A:n oikean olkapään taivutus oli 180 astetta ja kipukaari 80–180 astetta. A:n oikean olkapään loitonnus oli 180 astetta ja kipukaari 80–180 astetta. Ulkokierto oli 50/80, lihasvoima oli alentunut jo lähtötasosta. Ortopedin vastaanotolla tehdyssä kliinisessä tutkimuksessa todettiin, että olkapään taivutus ja loitonnus olivat täydet. Lapa lähti varhain liikkeeseen mukaan. Loitonnuksessa oli kipukaari. Ulkokierto oli symmetrinen 70/70. Taakse vienti pakaran päälle onnistui. Loitonnuksen ja ulkokierron voima oli heikko. A toivoi leikkaushoitoa.

1.12.2023 päivätyn leikkauskertomuksen mukaan A:n olkanivelen ja olkaluun nivelpinnat olivat siistit. Olkanivelen nivelkuopan rustoreunus oli muuten siisti, mutta se oli hauiksen pitkän pään jänteen ankkurin alta kassinkahvamaisesti irti. A:lle tehtiin jänteiden kiinnitykset sekä hauiksen pitkän pään jänteiden katkaisu.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalaisella on lausuntoa laatiessaan ollut käytössään se lääketieteellinen ja muu selvitys, jonka asian osapuolet ovat toimittaneet Vakuutuslautakunnalle 10.4.2024 mennessä.

Karjalainen käy lausunnossaan läpi A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ja toteaa, että A ajoi 15.8.2023 polkupyörällä, jolloin polkupyörän eturenkaan hipaistessa kiveä tapahtui eturenkaan äkillinen kääntyminen ja tangon isku oikeaan käteen. A ei voinut nostaa käsivarttaan. Ortopedin vastaanottokäynnillä 16.8.2023 tehdyssä kliinisessä tutkimuksessa oikean olkanivelen taivutus ja loitonnus olivat 30 astetta. Olkalisäke-solisluunivel ei aristanut. A:n lihakset olivat hyvät. Lisäselvityksenä A:lle tehtiin olkapään magneettitutkimus, jossa todettiin lapalihasten jänteiden täysi repeämä ja vetäytyminen sekä lavanaluslihaksen jänteen osittainen repeämä sekä olkalisäke-solisluunivelen kohtalainen nivelrikko ja olkanivelen nivelrikkoa. Ortopedin kontrollissa 21.8.2023 olkanivelen liikkeen palautumisen johdosta päädyttiin seuraamaan kuntoutumista. Tarvittaessa tehtäisiin 2–3 viikon kuluttua uusi arvio. Kirurgin vastaanottokäynnillä 25.9.2023 A:lle tehdyssä kliinisessä tutkimuksessa todettiin, että olkanivelen taivutus ja loitonnus olivat 180 astetta ja niissä todettiin kipukaari sekä lihasvoiman alentuminen. Kirurgi suositti, että A:lle tehtäisiin jännekiinnitys. Kirurgi totesi, että korjausennuste olisi epävarma repeämän laajuuden ja rappeumien perusteella. Kirurgi suoritti 1.12.2023 jänteiden kiinnityksen sekä hauiksen pitkän pään jänteen katkaisun.

Karjalainen toteaa, että vahinkotapahtuman jälkeen A:lle tehdyssä kliinisessä tutkimuksessa todettiin oikean olkanivelen taivutuksen ja loitonnuksen olleen 30 astetta. Olkalisäke-solisluunivel ei aristanut ja lihakset olivat hyvät. A:lle aiheutui 15.8.2023 tapaturman seurauksena oikean olkapään venähdys. Karjalainen arvioi, että vahingosta on perusteltua korvata ensikäynnin kulut.

Karjalainen toteaa, että A:lla todetut oikean olkapään lapalihasten jänteiden täysi repeämä ja vetäytyminen ja lavanaluslihaksen jänteen osittainen repeämä sekä olkalisäke-solisluunivelen kohtalainen nivelrikko ja olkanivelen nivelrikkomuutokset ovat vahinkoa edeltäen kehittyneitä sairausperäisiä tiloja. Karjalainen toteaa, ettei niiden synty esitetyllä mekanismilla ja ajallisesti ole vahingon aiheuttamana mahdollinen. Karjalaisen mukaan A:lle tehty toimenpide on todettujen sairauksien hoitoa, eikä se kuulu venähdyksen hoitoon.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, tuleeko A:n oikean olkapään leikkauskulut korvata tapaturmaan 15.8.2023 liittyen. Lisäksi asiassa on kyse siitä, onko A oikeutettu korvaukseen hakemastaan viivästyneestä hoitoon pääsystä aiheutuneesta ansionmenetyksestä.

Sovellettavat vakuutusehdot

Asiaan sovellettavien henkilövakuutusehtojen (voimassa 1.1.2023 alkaen) kohdan ”Vakuutusehdoissa käytettyjä käsitteitä” mukaan tapaturma on äkillinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta. […]

Ehtojen kohdan 3.2 (Turva tapaturman aiheuttamien hoitokulujen varalta) mukaan tästä vakuutusturvasta korvataan jäljempänä mainitut tapaturman hoidosta syntyneet kohtuulliset kulut siltä osin kuin niistä ei ole tai ei olisi ollut oikeutta korvaukseen jonkin lain perusteella.

Ehtojen kohdan 4.1.2 mukaan jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta sairaudesta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta sairaudesta aiheutuneiksi. […]

Ehtojen kohdan 4.2.1 mukaan tapaturmana ei korvata

1. […]
2. tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- tai liikuntaelimistön rappeutumisia, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa
3. […]

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.

Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena. Vakuutusehtojen mukaan, jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötä-vaikuttanut korvattavasta sairaudesta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta sairaudesta aiheutuneiksi.

Vakuutuslautakunta toteaa, että kiertäjäkalvosimeen kuuluvien jänteiden normaaliin iänmukaiseen kehitykseen kuuluu jänteiden vähittäinen rappeutuminen. Rappeutunut jänne voi tervettä jännettä helpommin revetä tapaturman yhteydessä, mutta myös spontaanisti ilman ulkoista tapaturmaa. Yleisen lääketieteellisen käsityksen mukaan terve kiertäjäkalvosinjänne vaatii revetäkseen voimakasenergisen tapaturman, jonka energia vastaa vähintään kaatumista seisomakorkeudelta hartian päälle tai ojennetun raajan varaan (Olkapään jännevaivat, Käypä hoito -suositus 12.4.2022). Usein tällaiseen tapaturman liittyy myös olkanivelen sijoiltaanmeno.

Vakuutuslautakunnan käytössä olevan selvityksen mukaan A oli 15.8.2023 alamäkipyöräilemässä. Jyrkässä kohdassa A:n polkupyörän eturengas hipaisi isoa kiveä, joka aiheutti sen, että pyörän eturengas pysähtyi äkillisesti. Eturenkaan pysähtyessä pyörän ohjaustanko kääntyi ja A:n kehon paino meni ohjaustangolla suorina olleiden käsien varaan. A:n oikeassa olkapäässä tuntui vihlaisu. A ei pystynyt nostamaan käsivarttaan sivulle. Lääkärin vastaanotolla 16.8.2023 tehdyssä kliinisessä tutkimuksessa todettiin, että A:n olkanivelen taivutus ja loitonnus olivat 30 astetta. Olkalisäke-solisluunivel ei aristanut. A:lle asetettiin diagnoosiksi S43.0: Olka-nivelen sijoiltaanmeno. A:lle tehtiin 16.8.2023 oikean olkanivelen magneettitutkimus, jonka lausunnon mukaan A:n olkalisäke-solisluunivelessä todettiin kohtalainen nivelrikkoon sopiva luinen epämuodostuma (deformiteetti). Vastinpinnoilla oli lievää reaktiivista hohkaluuturvotusta. Ylemmän ja alemman lapalihaksen jänteissä todettiin totaalirepeämät. Ylempi lapalihasjänne oli noin neljä senttimetriä vetäytynyt. Myös lavanaluslihaksen jänteessä (subcapularisjänteessä) näkyi osittaiseen vaurioon sopivaa turpeutta. Lavanaluslihaksen jänteessä ei todettu läpäisevää repeämää. Olkanivelessä oli nestettä. Olkanivelessä oli lievää nivelrikkoon sopivaa terävöitymistä ja olkanivelen nivelkuopan rustoreunus oli kauttaaltaan madaltuneen näköinen. Ylemmässä ja alemmassa lapalihasjänteessä näkyi vähäistä rasvoittumista. Goutallier-luokka oli molemmissa 1. Lääkärin vastaanottokäynnillä 21.8.2023 A kertoi, että hänen olkapäähänsä oli alkanut palautumaan liikettä. A:n tilanteen kehittymistä päädyttiin seuraamaan 2–3 viikkoa.

Ortopedin vastaanotolla 25.9.2023 tehdyssä kliinisessä tutkimuksessa todettiin, että olkapään taivutus ja loitonnus olivat täydet. Lapa lähti varhain liikkeeseen mukaan. Loitonnuksessa oli kipukaari. Ulkokierto oli symmetrinen 70/70. Taakse vienti pakaran päälle onnistui. Loitonnuksen ja ulkokierron voima oli heikko. A toivoi leikkaushoitoa. A:lle tehtiin 1.12.2023 jänteiden kiinnitys ja hauiksen pitkän pään katkaisu tähystysleikkauksessa.

Vakuutuslautakunta viittaa käytettävissään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen sekä asiassa hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että sen ratkaisusuositukset perustuvat sille toimitettuun kirjalliseen selvitykseen ja lääketieteelliseen näyttöön ja niiden objektiiviseen arviointiin.

Vakuutuslautakunta katsoo, että A:n oikean olkapään leikkaustarve on johtunut 16.8.2023 magneettitutkimuksessa todetuista tapaturmasta riippumattomista sairaus- ja rappeumaperäisistä löydöksistä. Lautakunnalle toimitetuissa 15.8.2023 tapaturmaa kuvaavissa selvityksissä ei ole kuvattu A:n olkapäähän  kohdistunutta iskua, vaan tapahtumatietojen mukaan A:n kehon paino on mennyt ohjaustangolla suorina olleiden käsien varaan silloin, kun A:n pyörän vauhti on äkillisesti pysähtynyt ja ohjaustanko on kääntynyt. Vakuutuslautakunta toteaa, että edellä esitetty vammamekanismi kuvautuu energiamäärältään suhteellisen lievänä. Esitetyn selvityksen perusteella olkapäähän kohdistunut vamma on ollut vaikeusasteeltaan lähinnä venähdystasoinen. Tämän tyyppiset vamman paranevat joidenkin viikkojen kuluessa, eikä niiden hoito vaadi leikkausta.

A katsoo, että hänelle on aiheutunut ansionmenetystä sen vuoksi, että hänen hoitoon pääsynsä viivästyi yli kaksi kuukautta, kun hän joutui keskustelemaan vakuutusyhtiön kanssa maksusitoumuksesta. Vakuutuslautakunta toteaa, että nyt kyseessä olevan kaltaisissa asioissa vakuutusyhtiö arvioi asiaan soveltuvien vakuutusehtojen perusteella sitä, ovatko asiakkaalle jo aiheutuneet tapaturman hoitokulut tai vasta tulevaisuudessa tehtävän ja asiakkaan etukäteen korvattavaksi hakeman toimenpiteen hoitokulut vakuutuksesta korvattavia vai eivät. Vakuutetulla on velvollisuus omilla toimillaan estää ja rajoittaa vahingon syntymistä esimerkiksi siten, että hän hakeutuu terveydentilansa vaatimiin hoitotoimenpiteisiin ajoissa, vakuutusyhtiön korvauspäätöksestä riippumatta. Vakuutusyhtiö ei lautakunnan näkemyksen mukaan ole vastuussa mahdollisesta vahingon lisääntymisestä, joka aiheutuu siitä, ettei vakuutettu korvauspäätöstä odottaessaan hakeudu hoitoon tai ryhdy muihin vahingon korjaamistoimiin. A:n korvattavaksi vaatima ansionmenetys ei siten ole sen laatuinen kulu, josta vakuutusyhtiö voisi olla korvausvelvollinen siinäkään tapauksessa, että sen tekemä korvauspäätös osoittautuisi myöhemmin muutoksenhaussa virheelliseksi.

Edellä mainituilla perusteilla Vakuutuslautakunta katsoo, etteivät A:n oikean olkapään leikkauskulut johdu 15.8.2023 sattuneesta tapaturmasta. Lisäksi lautakunta katsoo, ettei vakuutusyhtiö ole korvausvelvollinen A:n korvattavaksi vaatimasta viivästyneestä hoitoon pääsemisestä johtuneesta ansionmenetyksestä. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

puheenjohtaja Luukkonen
sihteeri Pippola
Jäsenet:
Helenius
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov