Tapahtumatiedot

Asiakkaalle (s. 1992) sattui tapaturma 16.9.2023, kun rugby-pelissä toinen pelaaja kaatui asiakkaan vasemman kyynärpään päälle. Hoitotietojen mukaan käsi oli hetken roikkunut ja ilmeisesti ollut sijoiltaan. MRI-kuvauksessa todettiin nivelsidevaurioita. Kyynärpää leikattiin 26.9.2023. Vakuutusyhtiö korvasi tapaturman tutkimus- ja hoitokuluja asiakkaan yksityistapaturmavakuutuksen perusteella. Leikkauksen jälkeen asiakkaalla todettiin kyynärhermon ärsytystila kyynärnivelen alueella. Asiakkaalle haettiin maksusitoumusta kyynärpään ääreishermon vapautustoimenpiteeseen.

Vakuutusyhtiö antoi 10.1.2024 asiassa kielteisen korvauspäätöksen katsoen, että asiakkaalla todettu kyynärpään kyynärhermon pinnetila ei ole enää 16.9.2023 sattuneesta tapaturmasta johtuva löydös, vaan kysymyksessä on sairauden hoito. Korvauspäätöksessään yhtiö totesi, että asiakkaalla on todettu kyynärhermon ärsytystila kyynärnivelen alueella. Yhtiö katsoi, että kyynärhermon ärsytystilan aiheuttaa kyynärpään ahtautuminen/arpeutuminen, ja lääketieteellisen arvion mukaan kyynärhermon ärsytystila/pinnetila on tavallinen sairausperäinen tila kyynärpään alueella.

Asiakas oli tyytymätön kielteiseen korvauspäätökseen ja haki siihen muutosta 10.1.2024. Asiakas katsoi, että leikkauksen perusteluna toimii kirurgi S:n tekemä maksusitoumuspyyntö. Asiakkaan mukaan leikkaus oli välttämätön ja hän kertoi, että on ollut sairaslomalla tapaturmasta lähtien.

Vakuutusyhtiö ilmoitti asiakkaalle 19.1.2024, ettei se muuta kielteistä korvauspäätöstä ja perustelut on kerrottu 10.1.2024 annetussa korvauspäätöksessä. 

Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön kielteiseen korvauspäätökseen ja vaatii, että vakuutusyhtiö korvaa kyynärhermon vapautustoimenpiteen ja siihen liittyvät lääkärikulut asiakkaan yksityistapaturmavakuutuksesta.

Asiakas kertoo, että hänellä meni 16.9.2023 rugby-pelissä vasen kyynärpää sijoiltaan ja tämän vuoksi kyynärpää leikattiin yksityisellä lääkäriasemalla 26.9.2023. Leikkauksen jälkeen kyynärpää on jäänyt jäykäksi ja hermo on pinteessä aiheuttaen käden kömpelyyttä ja puutumisoiretta vasempaan pikkurilliin ja nimettömään. Käsi on jäykkä eikä suoristu, ja puutumisoire jatkuu. Kädellä saa kantaa enimmillään kahden kilon painoa. Asiakas kertoo olevansa edelleen sairaslomalla, koska ei kykene palaamaan töihin. Edellä mainittujen syiden vuoksi ortopedi suositteli hermon vapautustoimenpidettä. Asiakas katsoo, että on selvää, että käden tilanne johtuu edelleen 16.9.2023 sattuneesta tapaturmasta.

FINEn pyytämän asiantuntijalausunnon tiedoksi saatuaan asiakas on toimittanut FINElle syyskuussa 2023 tehdyn magneettilausunnon sisällön. Magneettitutkimuslausunnon mukaan kyynärnivelen kyynärluun puoleinen sivuside oli revennyt olkaluun kiinnityksestään. Myös värttinäluun puoleinen sivuside oli turvonnut. Kyynärluuhun kiinnittyvä nivelside oli ehjä, mutta etukapseli oli revennyt. Koukistajajänteen alkukohdassa näkyi yksi ohut säie, joka oli käytännössä repeytynyt irti täysin ja jänne näytti vetäytyneen 2,5 senttimetrin verran. Olkalihaksen lihas-jänneliitoksessa ja lihaksessa oli laaja osittainen repeämä. Myös olkaluun ulkosivunastaan kiinnittyvässä yhteisessä jänteessä oli osittaista vauriota. 

Vakuutusyhtiön lisävastineen johdosta toimittamassaan lisäkirjelmässä asiakas kertoo, että heti tapaturman jälkeen, syyskuussa 2023 tehdyn MRI-kuvantamisen tai ensimmäisen leikkauksen 26.9.2023 jälkeen hänellä ei ollut hermo-oireilua vasemmassa kädessä. Hermo-oireilu alkoi kehittyä pikkuhiljaa leikkauksen jälkeen syksyn aikana ja sitä seurattiin yksityisen lääkäriaseman kirurgin toimesta. Asiakas katsoo, että kokenut kirurgi osaa tällaisessa tilanteessa arvioida uusintaleikkauksen tarpeellisuutta. Asiakas kertoo, että hermonvapautusleikkaus tehtiin 19.1.2024 ja uusintaleikkauksen jälkeen käden toimintakyky parani huomattavasti hyvin lyhyessä ajassa. Myös käden liikelaajuus parani ja hermo-oireet helpottivat huomattavasti. Nyt 4.9.2024 asiakas kertoo, ettei ole kokenut enää pitkään aikaan hermo-oireita ja käden toimivuus on normaalia. Ottaen huomioon oireiden syntymisen ajankohta, asiakas pitää hermon itsellistä sairautta epätodennäköisenä. Asiakas viittaa vakuutusyhtiön toimittamiin yhtiön asiantuntijalääkärin kommentteihin siitä, että nivelside sijaitsee anatomisesti lähellä, ja että kyynärnivelen nivelsiteen korjaus ei yleensä aiheuta arpikasvua kyynärhermon kulkualueelle, ja katsoo, ettei syy-yhteyttä tapaturmaan näin ollen voi myöskään poissulkea.

FINElle antamassaan vastineessa vakuutusyhtiö toistaa kielteisen kantansa. Yhtiö toteaa, että yläraajan hermopinteet syntyvät anatomisesti ahtaaseen kohtaan useiden tekijöiden seurauksena. Kyynärhermo kulkee kyynärnivelen alueella ahtaassa tunnelimaisessa tilassa. Asiakkaan tapauksessa terveydentilamerkintöjen mukaan oireita aiheuttaneen tilanteen arvioidaan johtuvan kyynärhermon arpeutumisesta kyynärnivelen takakapseliin. Tästä johtuen hermoon aiheutuu kuormitusta venytteiden yhteydessä. Terveydentilamerkinnöistä ei ilmene todettua hermovammaa. Kyynärnivelen sijoiltaanmenoon ja nivelsideleikkauksen liittyen kyynärpään alueelle tulee arpea. Ei kuitenkaan ole tyypillistä, että kyynärhermon alueelle tulee arpea niin paljon, että hermo arpeutuisi kiinni takakapseliin. Sen sijaan rakeenteellisesti ahdas kyynärhermokanava saattaa arven vuoksi ahtautua lisää ja aiheuttaa kyynärhermon ärsytystä.

Yhtiö katsoo, että asiakkaalla esiintyvät oireet ovat todennäköisimmin seurausta rakenteellisesti ahtaan kyynärhermokanavan aiheuttamasta kyynärhermon ärsytyksestä, jota leikkauksen jälkeinen liikeharjoittelu on provosoinut. Kyynärhermon ärsytystila on lääketieteellisesti arvioiden todennäköisemmin itsellinen sairaustila kuin tapaturmavamma. Tapaturmavakuutusehtojen mukaisesti vakuutus ei korvaa vammaa, vamman laajuutta tai paranemisen pitkittymistä siltä osin kuin se johtuu tapaturmasta riippumattomista syistä, kuten sairaudesta, rakenteellisesta viasta tai tuki- ja liikuntaelimistön tai kudosten rappeutumisesta, vaikka oireita ei olisi ollut ennen tapaturmaa. Vakuutus ei korvaa rasitusvammoja tai muita vähitellen syntyviä vammoja. Suunnitellulla kyynärhermon vapauttamisella ei hoideta ensisijaisesti tapaturmavammaa, vaan kyse on sairausperäisen tilan hoidosta, joka ei ole tapaturman hoitona korvattavaa. Edellä mainituin perustein sekä korvauspäätöksissä esitetyin perustein vakuutusyhtiö katsoo, että korvauspäätökset ovat vakuutusehtojen mukaiset.

FINEn pyytämän asiantuntijalausunnon johdosta antamassaan lisävastineessa yhtiö vetoaa vakuutusyhtiön asiantuntijalääkärin 25.7.2024 ja 3.8.2024 antamiin kommentteihin koskien FINEn hankkimaa asiantuntijalausuntoa ja asiakkaan toimittamaa 16.9.2023 tehdyn MRI-kuvauksen lausunnon sisältöä. Vakuutusyhtiön asiantuntijalääkärin mukaan kyynärhermon puristustilan aiheutuminen arven muodostumisesta leikkausalueelle voi pitää lääketieteellisesti mahdollisena, mutta arven aiheuttamaa puristustilaa tavallisempaa on kyynärhermon itsellinen sairaustila, jonka puhkeamista edeltävä tapaturma edesauttaa. Asiantuntijalääkärin mukaan asia on puutteellisesti tutkittu, koska ENMG-tutkimusta ei ole alun perin tehty. Hermon todellinen toimintahäiriö on jäänyt asianmukaisesti diagnosoimatta ja hermo-oireilun syy on jäänyt olettamukseksi, ei lääketieteelliseksi faktaksi. Asiakkaan toimittaman 16.9.2023 tehtyä MRI-tutkimusta koskevan lausunnon sisällön osalta vakuutusyhtiön asiantuntijalääkäri katsoo, että MRI-lausunnon perusteella asiakkaan kyynärpäässä ei ole todettavissa tapaturmasta riippumatonta, oireet selittävää syytä. Asiantuntijalääkäri pitää kuitenkin todennäköisempänä, että hermon ärsytys ja sen vuoksi tehtävä toimenpide on itsellinen sairaus kuin, että se olisi syy-yhteydessä sattuneeseen tapaturmaan. Asiantuntijalääkärin mukaan kyynärhermon pinnetila ei näy yleensä MRI-kuvassa, vaan se diagnosoidaan ENMG-tutkimuksella. Lisäksi asiantuntijalääkäri toteaa, että MRI-kuvassa ei näy vammaa kyynärhermon kulkualueella, mutta revennyt nivelside sijaitsee anatomisesti aika lähellä. Kyynärnivelen nivelsiteen korjaus ei yleensä aiheuta arpikasvua kyynärhermon kulkualueelle.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys.

Kiviojalla on ollut lausuntoa laatiessaan käytössään se lääketieteellinen ja muu selvitys, jonka osapuolet ovat toimittaneet FINElle 4.6.2024 mennessä.

Kivioja käy lausunnossaan läpi tapatumatietoja ja asiakasta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. Kivioja toteaa, että ensimmäisen lääkärissäkäyntimerkinnän 16.9.2023 mukaan rugby-pelissä toinen pelaaja oli kaatunut asiakkaan vasemman käden päälle. Käsi oli hetken roikkunut ja ilmeisesti ollut sijoiltaan. Lääkärikäynnillä käsi oli paikallaan ja tukisidoksessa. Vasen kyynärpää oli kyynärhermon puolelta turvoksissa ja kipeä. Värttinäluunpuoleisesti ei ollut kipuja. Kyynärnivelen aktiivisessa ojennuksessa ei ollut instabiliteettia. Sormissa sensomotoriikka oli kunnossa.

Kyynärpää on leikattu 21.9.2023, koska MRI-kuvauksessa todettiin laajoja pehmytkudosvammoja. Potilasmerkinnöissä on maininta, että sivusiteet olivat molemmin puolin irti ja FCO revennyt ja vetäytynyt 3 cm. Tältä osin Kivioja huomauttaa, ettei hänellä ole käytössään syyskuussa 2023 tehdyn magneettitutkimuksen lausuntoa. Lisäksi Kivioja huomauttaa, että FCO-jänne tarkoittaa varpaiden koukistajajännettä. Tässä tapauksessa on todennäköisesti tarkoitettu FCU-jännettä eli kyynärhermon puoleista koukistajajännettä. Magneettilausunnon puuttuessa asiasta ei voi olla aivan varma. Leikkauskertomuksessa ei mainita kyseisen jänteen korjauksesta. Statuskuvauksessa ei ollut mainintaa mahdollisesta instabiliteetista. Leikkauksessa 26.9.2023 kyynärnivelen sisempi ja ulompi nivelside kiinnitettiin, ja kyynärhermo tunnistettiin ja vapautettiin riittävältä matkalta. Ensimmäisessä leikkauksen jälkeisessä kontrollissa 22.11.2023 mainitaan, että kahden viikon kohdalla kyynärhermon funktio oli ollut normaali, mutta ajan kuluessa kyynärpäänpuoleisesti ilmaantui puutumista ja kömpelyyttä. Asiakkaalle suositeltiin 22.12.2023 hermon vapautusleikkausta.

Kivioja toteaa, ettei ajalta 26.9.–22.11.2023 ole yhtään potilasmerkintää, vaikka mahdollinen hermon venyttyminen tai vaurioituminen saattaisi aiheuttaa oireita heti leikkauksen jälkeen. Asiakirjojen perusteella oireisto on kehittynyt pikkuhiljaa, mikä sopii parhaiten arpeutumisprosessiin. Kivioja pitää epätodennäköisenä, että kyseessä olisi ensisijaisesti kyynärhermon itsellinen sairaustila (neitseellisissä kudoksissa), ottaen huomioon, että turvotus on alkuvaiheessa kuvattu kyynärhermon puolella, kyynärhermon vierestä on irronnut FCU-jänne ja leikkauksessa kyynärhermoa on preparoitu esiin jonkin verran.

Kivioja kiinnittää huomiota siihen, ettei asiakkaalle ole tehty hermoratatutkimusta (ENMG). Kivioja toteaa, että asiakkaalle ollaan tekemässä hermonvapautusleikkausta sen perusteella, että hänellä on motorisia oireita, ilman, että hermoratatutkimusta on tehty. Arven vapauttaminen yleisesti aiheuttaa lisää arpimuodostusta. Kivioja toteaa, että tavanomaisessa kyynärhermon pinnetilassa päästään leikkaus tekemään ”neitseellisissä” olosuhteissa, jolloin ainoana ongelmana on hermon kulkukanavan rakenteellinen ahtaus. Tässä tapauksessa kyse ei ole tällaisesta ”ainoasta” ongelmasta, vaan sekä vamman että leikkauksen aiheuttamasta arpisesta alueesta.

Kivioja toteaa, että asiakkaalla on vahinkotapahtuman 16.9.2023 jälkeen todettu vasemman kyynärnivelen ruhjevamma, johon on todennäköisesti liittynyt kyynärnivelen sijoiltaanmeno. Magneettilausunto puuttuu, mutta ruhjevammaan on liittynyt ainakin nivelsidevaurioita. Leikkauksessa 26.9.2023 nivelsidevauriot on korjattu samalla kyynärhermoa esiin preparoiden. Kiviojan mukaan asiakkaalla ei todennäköisesti ole vahinkotapahtumasta riippumatonta sairautta tai vikaa, joka olisi olennaisesti vaikuttanut vammojen syntymiseen tai niiden parantumisen pitkittymiseen. Kivioja pitää todennäköisenä, että asiakkaalla kuvattu kyynärhermon toimintahäiriö on lääketieteellisessä syy-yhteydessä 16.9.2023 sattuneeseen tapaturmaan. Kivioja toteaa, että teoriassa ärsytystila voisi aiheutua ennalta terveeseen kyynärpäähän. Kiviojan katsoo, ettei se, että kyynärhermon ärsytys-/pinnetila on tavallinen sairaustila kyynärpään alueella, tee siitä kuitenkaan tässä tapauksessa todennäköistä syytä.

Kivioja katsoo, että asiakkaan hoito ja tutkimus on toistaiseksi tapaturmaperäisin syin perusteltavissa. Kivioja toteaa, että asiakirjojen perusteella tutkimukset ja hoito on joulukuussa 2023 ollut kesken.

Sopimusehdot

Sovellettavien henkilövakuutusehtojen, voimassa 1.7.2022 alkaen, ehtokohdan HE140.1 (Tapaturman määritelmä) mukaan vakuutuksen perusteella korvattava tapaturma on vakuutuksen voimassa ollessa sattunut äkillinen ja odottamaton tapahtuma, jonka yhteydessä syntyvä ulkoinen isku-, törmäys- tai lämpövoima tai kemiallisten aineiden koostumus aiheuttaa ruumiinvamman, jota voidaan pitää myös lääketieteellisin perustein ulkoisen tapahtuman aiheuttamana.

(…)

Vakuutus ei korvaa
− vammaa, vamman laajuutta tai paranemisen pitkittymistä siltä osin kuin se johtuu tapaturmasta riippumattomista syistä, kuten sairaudesta, rakenteellisesta viasta tai tuki- ja liikuntaelimistön tai kudosten rappeutumisesta, vaikka oireita ei olisi ollut ennen tapaturmaa
(…)

Tapaturmana ei korvata
− rasitusvammoja ja muita vähitellen syntyviä vammoja
− nikamavälilevytyrää, vatsan tai nivusalueen tyriä, akillesjänteen repeämää eikä nivelten tavantakaisia sijoiltaan menoja, ellei vamma ole aiheutunut tapaturmasta, jossa tervekin kudos vaurioituisi.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys sen arvioimisesta, voidaanko asiakkaalla todettu kyynärhermon puristustila katsoa olevan syy-yhteydessä 16.9.2023 sattuneeseen tapaturmaan vai onko kyseessä sairausperäinen tila. Tarkemmin tarkastellen kyse on siitä, tulisiko asiakkaalle tehty hermonvapautusta koskeva toimenpide korvata tapaturmavakuutuksesta.

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Yksityistapaturmavakuutuksessa on korvauksen suorittamisen edellytyksenä, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Asiakkaalle on sattunut 16.9.2023 vakuutusehtojen mukainen tapaturma rugbypelissä toisen pelaajan kaatuessa asiakkaan vasemman kyynärpään päälle. Kyynärpää lähti todennäköisesti sijoiltaan ja MRI-tutkimuksessa kyynärpäässä todettiin nivelsiteiden repeämät. Asiakkaalle tehtiin nivelsiteiden korjausleikkaus 26.9.2023. E-lausunnon 22.12.2023 mukaan asiakkaalla todettiin leikkauksen jälkeen hiljalleen kehittynyt kyynärhermon ärsytysoire, joka johtuu kyynärhermon arpeutumisesta takakapseliin. Asiakkaalle suositeltiin hermonvapautustoimenpidettä, joka on tehty 19.1.2024.

Vakuutusyhtiö katsoo, että kyynärhermon ärsytystila ei ole syy-yhteydessä sattuneeseen tapaturmaan, vaan kyseessä on itsellinen sairaustila. Yhtiön mukaan ei ole tyypillistä, että kyynärhermon alueelle tulee arpea niin paljon, että hermo arpeutuisi kiinni takakapseliin. Sen sijaan rakenteellisesti rakeenteellisesti ahdas kyynärhermokanava saattaa arven vuoksi ahtautua lisää ja aiheuttaa kyynärhermon ärsytystä.

FINEn hankkimassa asiantuntijalausunnossa on pidetty todennäköisenä, että asiakkaalla kuvattu kyynärhermon toimintahäiriö on lääketieteellisessä syy-yhteydessä 16.9.2023 sattuneeseen tapaturmaan. Asiantuntijalausunnossa on pidetty mahdollisena, että ärsytystila voisi aiheutua ennalta terveeseen kyynärpäähän, mutta lausunnon mukaan pelkästään se, että kyynärhermon ärsytys-/pinnetila on tavallinen sairaustila kyynärpään alueella, tee siitä kuitenkaan tässä tapauksessa todennäköistä syytä. Asiantuntijalausunnossa itsellistä sairaustilaa on pidetty epätodennäköisenä ottaen huomioon, että turvotus on alkuvaiheessa kuvattu kyynärhermon puolella, kyynärhermon vierestä on irronnut koukistajajänne ja leikkauksessa kyynärhermoa on preparoitu esiin jonkin verran.

FINE toteaa, että sen käytettävissä olevien selvitysten mukaan asiakkaalla ei ole todettu mitään sairausperäistä tilaa, josta leikkauksen jälkeinen kyynärhermon ärsytystila voisi johtua. Vaikka sinänsä itsellinen sairaustila voisi olla mahdollinen, on FINEn hankkimassa asiantuntijalausunnossa pidetty todennäköisimpänä syynä 16.9.2023 sattunutta tapaturmaa. Tapaturman vuoksi asiakkaalle on 26.9.2023 tehty leikkaus, jossa kyynärhermoa on kaivettu esiin ja leikkauksessa korjattu koukistajajänne on sijainnut lähellä kyynärhermoa. Selvitysten mukaan kyseessä on ollut hiljalleen leikkauksen jälkeen kehittynyt tila, mikä FINEn käyttämän asiantuntijalääkärin mukaan sopii arpeutumisprosessiin.

Ottaen huomioon ajallinen yhteys tapaturman ja sen vuoksi tehdyn leikkauksen sekä kyynärhermon oireilun välillä, asiantuntijalausunnossa todetut seikat todennäköisimmistä syy-yhteydestä sekä se, ettei asiassa ole näytetty minkään itsellisen sairaustilan olemassaoloa, FINE katsoo, että asiakkaalla todettu kyynärhermon toimintahäiriö on riittävällä tavalla näytetty olevan syy-yhteydessä 16.9.2023 sattuneeseen tapaturmaan. Näin ollen FINE suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan asiakkaalle tehdyn hermon vapautusta koskevan toimenpiteen.

Lopputulos

FINE suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan asiakkaalle tehdyn hermon vapautusta koskevan toimenpiteen yksityistapaturmavakuutuksen perusteella.

FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Toukonen