Tapahtumatiedot
A (s. 1975) on vakuutettuna yrityksen ottamassa henkilövakuutuksessa, joka sisältää muun muassa vakuutusturvan pysyvän työkyvyttömyyden varalta. A on toiminut yrittäjänä kuljetusalalla. A:lla todettiin maaliskuussa 2022 peräsuolen syöpä, jonka vuoksi tehtiin huhtikuussa 2022 avanne ja aloitettiin sytostaatti- ja sädehoidot. Marraskuussa 2022 tehtiin leikkaus, jossa poistettiin kasvain, osa peräsuolta ja osa häntäluuta. A haki 11.4.2023 pysyvän työkyvyttömyyden kertakorvausta.
Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen 19.6.2023. Yhtiö viittasi vakuutusehtoihin, joiden mukaan vakuutettu katsotaan pysyvästi työkyvyttömäksi, jos hän on lopullisesti menettänyt kykynsä tehdä tavallista työtään eikä kaiken todennäköisyyden mukaan kykene enää muuhunkaan työhön, jota ikä ja ammattitaito huomioon ottaen on pidettävä hänelle sopivana ja kohtuullisen toimeentulon turvaavana, eikä hänellä myöskään ole mahdollisuuksia kouluttautua uudelleen. Lisäksi sairauden tilan tulee olla vakiintunut ja pysyvä niin, että paranemista ei ole odotettavissa eikä tila myöskään ole nopeasti huononeva. Yhtiön käyttöön toimitetun, 9.5.2023 päivätyn B-lausunnon mukaan A oli toistaiseksi työkyvytön entiseen työhönsä ja sitä vastaaviin työtehtäviin. Lausunnossa ei kuitenkaan ollut otettu kantaa siihen, tuleeko A:n työkyky entiseen tai sitä vastaavaan työhön vielä mahdollisesti palautumaan, tai onko A:n mahdollista kouluttautua uudelleen. Lausunnosta ei myöskään ilmennyt, onko A:n sairauden tila pysyvä niin, että paranemista tai nopeaa huononemista ei ole odotettavissa. Näillä perusteilla haettua korvausta ei maksettu.
A esitti 4.9.2023 vakuutusyhtiölle uudelleenkäsittelypyynnön, jossa korosti olevansa pysyvästi työkyvytön kuorma-autonkuljettajan työhön tai muuhun vastaavaan työhön, josta saisi kohtuullisen toimeentulon. Työ kuorma-autonkuljettajana ei onnistu, koska istuminen on edelleen vaikeaa. Lisäksi työ vaatisi säännöllistä tauottamista ja saniteettitilojen läheisyyttä. Sairauden alusta oli nyt 1,5 vuotta ja päivän aikana A:n oli makoiltava paljon. Kivut olivat edelleen kovat. Lisäksi A:lla oli todettu vesimunuainen, joka vaikeuttaa virtsaamista ja johon liittyi riski virtsaputken tukkeutumisesta, jolloin on päästävä nopeasti osaavaan sairaalaan. A:lle oli tarjottu uudelleenkoulutusta, mutta A arvioi, ettei hänellä muutaman vuoden opiskelun jälkeen olisi mahdollista saada lähellekään vastaavaa ansiota, kuin mitä hän oli aiemmin saanut. Opiskelu edellyttäisi ensin henkisen ja fyysisen paranemisen opiskelukuntoon ja sen jälkeen työpaikan saamisen. Tähän A arvioi menevän useita vuosia, jos uudelleenkoulutus ylipäänsä olisi mahdollista. Lisäselvityksessään 17.10.2023 A korosti, että pysyvän työkyvyttömyyden vakuutus oli otettu nimenomaan A:n kuorma-autonkuljettajan ammattia varten. A toimitti yhtiölle E-lausunnon 30.11.2023.
Asia käsiteltiin vakuutusyhtiön sisäisessä muutoksenhakuelimessä 29.12.2023. Sisäisen muutoksenhakuelimen lausunnossa viitattiin aiemman selvityksen lisäksi 30.11.2023 päivättyyn E-lausuntoon, jossa oli todettu, että A:n toipuminen on ollut raskasta ja toipuminen leikkauksesta oli vielä kesken, joten uudelleenkoulutuksen aloittamista suositeltiin siirrettäväksi ainakin kevään 2024 yli. Tällä perusteella lausunnossa katsottiin, ettei asiassa ollut osoitettu A:n olevan vakuutusehtojen tarkoittamalla tavalla työkyvytön.
Asiakkaan valitus
A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta.
A toteaa, ettei hän voi sairautensa vuoksi jatkaa kuljetusyrittäjän työtä tai muuta vastaavaa työtä. Vakuutus on myyty hänelle nimenomaan takaamaan taloudellinen turva sen varalta, että hänen kykynsä työskennellä nykyisessä tai vastaavassa ammatissa on pysyvästi rajoittunut. A katsoo, että vaikka mahdollisuus kouluttautua toiseen ammattiin säilyy, vakuutuksen ydin on sen tarjoama turva nykyisen työn kaltaisissa tehtävissä. On huomionarvoista, ettei vakuutusta otettaessa ole annettu selkeää kuvaa siitä, että pysyvä työkyvyttömyys tarkoittaa näillä säännöillä käytännössä kuolemaa. On ihmisiä, jotka tekevät töitä erityisistä haasteista huolimatta, mutta vakuutusyhtiön tehtävänä on vastata myyntinsä lupauksista ja tarjota tukea asiakkailleen näissä vaikeissa tilanteissa. A on aina täyttänyt velvoitteensa vakuutusyhtiötä kohtaan ja huolehtinut maksuista ajallaan. Nyt hän odottaa, että vakuutusyhtiö kantaa vastuunsa hänelle myydystä tuotteesta. A vaatii, että hänelle maksetaan vakuutussopimuksen mukainen pysyvän työkyvyttömyyden kertakorvaus.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö kiistää A:n vaatimukset. Yhtiö katsoo edelleen, ettei A:ta voida pitää pysyvästi työkyvyttömänä vakuutusehtojen tarkoittamalla tavalla. E-lausunnon 30.11.2023 mukaan A:lle on suositeltu uudelleenkoulutusta, johon hänellä on katsottava myös ikänsä ja terveydentilansa puolesta olevan olemassa kaikki edellytykset. Yhtiö katsoo, että A:lla on työkykyä jäljellä ja hän kykenee ikänsä ja terveydentilansa puolesta todennäköisesti saavuttamaan tulevaisuudessa kohtuullisen toimeentulon turvaavan uuden ammatin.
Siltä osin, kuin A on viitannut valituksessaan vakuutuksesta myyntitilanteessa annettuihin tietoihin, yhtiö toteaa, että A on vakuutushakemuksessa vahvistanut allekirjoituksellaan vastaanottaneensa vakuutuksen 1.1.2020 päivätyn tuoteselosteen ja tutustuneensa siihen. Tuoteselosteen sivulla 3 mainitaan pysyvän työkyvyttömyyden vakuutuksesta, että yhtenä korvausedellytyksenä on se, että vakuutetulla ei ole mahdollisuuksia kouluttautua uudelleen, ja sairauden tila on vakiintunut ja pysyvä, eikä paranemista ole odotettavissa. Yhtiö katsoo asiassa jäävän osoittamatta, että A:lle olisi myyntitilanteessa annettu harhaanjohtavaa, virheellistä tai puutteellista tietoa vakuutuksen korvauspiiristä.
Lääketieteellinen selvitys
Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 9.1.–30.11.2023.
B-lausunnon 9.5.2023 mukaan A on toiminut autonkuljettajana 1990-luvulta lähtien ja yrittäjänä vuodesta 2005 lähtien. Hänellä on maaliskuussa 2022 todettu peräsuolisyöpä, jonka vuoksi on tehty huhtikuussa 2022 avanne. Tämän jälkeen on aloitettu sytostaatti- ja sädehoidot. Marraskuussa 2022 on tehty leikkaus, jossa on poistettu kasvain, osa peräsuolta ja osa häntäluuta. A:lle on kehittynyt hankala serooma (nesteontelo), jota on tyhjennetty vuodenvaihteeseen 2022–2023 saakka. Leikkauksen jälkeen A:lla on ollut paikallisia kipuja ja istuminen on ollut ajoittain hankalaa. Peruskunnon A on saanut palautettua kohtuulliseksi. Avanneleikkauksen jälkeen on ollut suuria hankaluuksia avannepussin kanssa, pohjalevy on irtoillut ja tyhjentänyt ulosteet vaatteisiin. A:n työssä raskaan liikenteen autonkuljettajana tauot on määritelty, eikä kuljettaja voi pysähtyä aina omien tarpeidensa mukaan. A on ajanut pitkiä kuljetuksia ja asunut autossa 1–3 viikon jaksoissa kulloisestakin toimeksiannosta riippuen. Istumisvaikeudet ja hankaluudet avanteen kanssa vaativat säännöllistä tauottamista ja saniteettitilojen läheisyyttä. Syöpähoitojen jälkiseurausten vuoksi A:n toimintakyky on lausunnon mukaan siinä määrin alentunut, että A on toistaiseksi työkyvytön entiseen työhönsä ja sitä vastaaviin työtehtäviin.
Kirurgian erikoislääkärin laatiman E-lausunnon 30.11.2023 mukaan A on ollut vuosikontrollissa syövän takia. Avanne on toiminut ongelmitta, mutta A:lla on ollut istuessa kovaa kipua ja hänellä on todettu ristiluussa hiusmurtuma. Lisäksi A:lla on todettu oikean virtsajohtimen dilataatio (laajentuma), jonka on arvioitu sopivan sädehoidon jälkitilasta johtuvaksi. Tuoreessa tietokonekerroskuvauksessa ei ole todettu jäännöskasvaimeen tai etäpesäkkeisiin viittaavaa. A:lle on suositeltu työeläkeyhtiöstä uudelleenkoulutusta vuodenvaihteen 2023–2024 jälkeen, mutta kirurgi on arvioinut A:n toipumisen leikkauksesta olevan vielä kesken, mistä syystä on suositeltu uudelleenkoulutuksen myöhentämistä ainakin kevään 2024 yli. Gastrokirurgian poliklinikalle ei ole sovittu jatkoseurantaa; seuranta on ollut toteutumassa A:n kotipaikkakunnalla.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, onko A:lla oikeus vakuutusehtojen mukaiseen pysyvän työkyvyttömyyden kertakorvaukseen.
Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot
Vakuutussopimuslain (28.6.1994/543) 5 §:n (20.4.2018/238) 1 momentin mukaan vakuutuksenantajan on ennen vakuutussopimuksen tekemistä annettava vakuutuksen hakijalle tietoja vakuutusmuodoistaan, näiden vakuutusten vakuutusmaksuista sekä muut hakijalle määritettyyn vakuutustarpeeseen sopivan vakuutuksen valitsemiseksi tarpeelliset tiedot. Tietoja annettaessa tulee kiinnittää huomiota myös vakuutusturvan olennaisiin rajoituksiin.
Lain 9 §:n 1 momentin mukaan, jos vakuutuksenantaja tai sen edustaja on vakuutusta markkinoitaessa jättänyt vakuutuksenottajalle antamatta tarpeellisia tietoja vakuutuksesta tai antanut hänelle siitä virheellisiä taikka harhaanjohtavia tietoja, vakuutussopimuksen katsotaan olevan voimassa sen sisältöisenä kuin vakuutuksenottajalla oli saamiensa tietojen perusteella ollut aihetta käsittää.
Pysyvän työkyvyttömyyden vakuutukseen sovellettavien vakuutusehtojen (voimassa 1.1.2020 alkaen) kohdan 1.1 mukaan [vakuutusyhtiö] maksaa vakuutuskirjan mukaisen pysyvän työkyvyttömyyden kertakorvauksen, jos vakuutettu on tullut sairauden tai vamman johdosta pysyvästi työkyvyttömäksi tämän vakuutuksen ollessa voimassa.
Ehtojen kohdan 1.2 mukaan vakuutettu katsotaan pysyvästi työkyvyttömäksi, jos hän on lopullisesti menettänyt kykynsä tehdä tavallista työtään eikä kaiken todennäköisyyden mukaan kykene enää muuhunkaan työhön, jota ikä ja ammattitaito huomioon ottaen on pidettävä hänelle sopivana ja kohtuullisen toimeentulon turvaavana. Vakuutetulla ei myöskään ole mahdollisuuksia kouluttautua uudelleen. Lisäksi edellytetään, että sairauden tila on vakiintunut ja pysyvä. Paranemista ei ole odotettavissa eikä sairauden tila ole myöskään nopeasti huononeva. (…)
Asian arviointi
1. Vakuutusehtojen mukainen pysyvä työkyvyttömyys
Vakuutusehtojen mukaan pysyvän työkyvyttömyyden kertakorvauksen maksaminen edellyttää, että vakuutettu on tullut vakuutuksen voimassa ollessa pysyvästi työkyvyttömäksi vakuutuksen voimassaoloaikana. Pysyvällä työkyvyttömyydellä tarkoitetaan muun muassa, että vakuutettu on lopullisesti menettänyt kykynsä tehdä tavallista työtään eikä kaiken todennäköisyyden mukaan kykene enää muuhunkaan työhön, jota ikä ja ammattitaito huomioon ottaen on pidettävä hänelle sopivana ja kohtuullisen toimeentulon turvaavana. Vakuutetulla ei myöskään ole mahdollisuuksia kouluttautua uudelleen.
Vakuutuslautakunta on katsonut aiemmassa pysyvän työkyvyttömyyden vakuutuksia koskevassa ratkaisukäytännössään, että työkyvyttömyyden pysyvyyden arvioinnissa on otettava huomioon vakuutetun ikä ja sen myötä hänen mahdollisuutensa työllistyä johonkin muuhun koulutustaan vastaavaan työhön sekä käytettävissä olevat uudelleenkoulutusmahdollisuudet. Mikäli vakuutettu voisi näin saavuttaa työn, joka turvaa hänen kohtuullisen toimeentulonsa, ei häntä ole pidettävä lopullisesti työkyvyttömänä.
Vakuutuslautakunnalle toimitetun selvityksen mukaan A on toiminut autonkuljettajana 1990-luvulta alkaen ja kuljetusalan yrittäjänä vuodesta 2005 lähtien. Peräsuolisyövän hoitamiseksi tehdyn leikkauksen jälkitilan on arvioitu toistaiseksi estävän A:n työskentelemisen entisessä ammatissaan istumiseen liittyvän kivun ja avanteen toimintaan liittyvien vaikeuksien vuoksi. Työeläkeyhtiö on suositellut A:lle uudelleenkoulutusta, mutta tätä koskevat selvittelyt eivät Vakuutuslautakunnan käytössä olevan selvityksen perusteella ole vielä alkaneet. Vakuutuslautakunta katsoo edellä esitetyn perusteella, ettei A:ta voida toistaiseksi pitää vakuutusehtojen tarkoittamalla tavalla pysyvästi työkyvyttömänä. Lautakunta katsoo, että vakuutusyhtiön kielteinen korvauspäätös on nyt käytettävissä olevilla selvityksillä vakuutusehtojen mukainen.
2. Vakuutuksesta ennen vakuutussopimuksen tekemistä annetut tiedot
A on vedonnut valituksessaan lisäksi siihen, että hänelle ei ole vakuutusta myytäessä kerrottu työkyvyttömyyden määritelmästä.
Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutussopimuslain 5 §:n mukaan vakuutuksenantajan on ennen vakuutussopimuksen tekemistä annettava vakuutuksen hakijalle tietoja vakuutusmuodoistaan, näiden vakuutusten vakuutusmaksuista ja vakuutusehdoista sekä muut hakijalle määritettyyn vakuutustarpeeseen sopivan vakuutuksen valitsemiseksi tarpeelliset tiedot. Tietoja annettaessa tulee kiinnittää huomiota myös vakuutusturvan olennaisiin rajoituksiin. Lain 9 §:n mukaan, jos vakuutuksenantaja tai sen edustaja on vakuutusta markkinoitaessa jättänyt antamatta tarpeellisia tietoja vakuutuksesta tai antanut siitä virheellisiä taikka harhaanjohtavia tietoja, vakuutussopimuksen katsotaan olevan voimassa sen sisältöisenä kuin vakuutuksenottajalla oli saamiensa tietojen perusteella ollut aihetta käsittää.
A on allekirjoittanut vakuutushakemuksen vakuutuksenottajana olevan yrityksen edustajana 30.3.2021. Allekirjoituksellaan hän on vahvistanut vastaanottaneensa vakuutuksen tuoteselosteen 1.1.2020 ja tutustuneensa siihen. Tuoteselosteen sivuilla 3 kerrotaan pysyvän työkyvyttömyyden vakuutuksen työkyvyttömyyden määritelmästä vakuutusehtoja vastaavasti. Myös se edellytys, ettei vakuutetulla ole mahdollisuuksia kouluttautua uudelleen, on mainittu tuoteselosteessa. Vakuutuslautakunta katsoo, ettei vakuutuksenottaja ole tuoteselosteen perusteella voinut jäädä siihen käsitykseen, että pysyvän työkyvyttömyyden korvaus maksettaisiin tilanteessa, jossa vakuutettu on työkyvytön ammattiinsa, mutta hänellä on jäljellä muuta työkykyä tai mahdollisuus kouluttautua uudelleen. Vakuutuslautakunta katsoo vakuutusyhtiön täyttäneen tiedonantovelvollisuutensa asianmukaisesti pysyvän työkyvyttömyyden määritelmän osalta. A:n oikeutta korvaukseen ei ole perusteltua arvioida vakuutuskirjasta ja vakiovakuutusehdoista poikkeavalla tavalla.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine
Jäsenet
Korkeamäki
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov