Tapahtumatiedot
B Oy haki 28.6.2023 ohimenevän työkyvyttömyyden turvan ja kuolemanvaraturvan sisältävää henkilövakuutusta, jossa vakuutettuna olisi A (s. 1972). Hakemuksen mukainen päiväkorvaus ohimenevästä työkyvyttömyydestä oli 200 euroa. Vakuutushakemuksen mukaan A:n tulot olivat 6.000 euroa/kk ja ansiotulot viimeksi vahvistetussa verotuksessa (2022) 80.000 euroa. Vakuutushakemuksen yhteydessä A täytti terveysselvityksen, jossa ilmoitti käyttävänsä säännöllisesti Relvar Ellipta -lääkettä astmaan ja Triptyl-lääkettä univaikeuksiin. Lisäksi A vastasi myöntävästi kysymykseen ”Onko sinulla tai onko sinulla ollut astma tai muu hengityselinten sairaus?”. Vakuutussopimus alkoi 3.7.2023. Ohimenevän työkyvyttömyyden turvaan tuli A:n antamien terveydentilatietojen perusteella astmaa ja astman kaltaisia oireita sekä unihäiriötä koskevat yksilölliset rajoitusehdot. Päiväkorvaus myönnettiin haetun suuruisena.
A haki 23.10.2023 päiväkorvausta 21.9.2023 alkaneelta työkyvyttömyysajalta. Työkyvyttömyyden syy oli keskivaikea masennustila. Vakuutusyhtiö pyysi 23.10.2023 A:ta lähettämään kaikki lääkärinlausunnot tai -todistukset, joista työkyvyttömyysaika ilmenee, sekä lääkärissä käynteihin liittyvät sairauskertomuskopiot. A toimitti lääketieteellisiä selvityksiä 27.10.2023 mennessä. Yhtiö pyysi 3.11.2023 A:n terveydentilaa koskevia lisätietoja hoitaneelta lääkäriltä. A haki 14.11.2023 korvausta jatkotyökyvyttömyydestä ja toimitti samana päivänä sairauskertomustekstejä asiaan liittyvistä lääkärikäynneistä. Yhtiö pyysi 11.12.2023 A:lta lisätietoja hoitolaitoksesta saamiensa selvitysten perusteella liittyen tenniskyynärpäävaivaan, Triptyl-lääkitykseen, allergiaan ja nivelkipuihin sekä B-lausuntoa 16.11.2023.
Yhtiö pyysi 26.10.2023 A:ta lähettämään myös verotustodistuksen vuodelta 2022, koska Kansaneläkelaitoksen sairauspäivärahapäätöksessä mainitut A:n vuoden 2022 tulot erosivat huomattavasti vakuutushakemuksella ilmoitetuista. Lisäksi yhtiö pyysi 31.10.2023 A:ta ilmoittamaan, mihin hänen vakuutushakemuksella ilmoittamansa ansiotulot ovat perustuneet. A pyysi 1.11.2023 vakuutusyhtiötä olemaan tältä osin yhteydessä vakuutuksen myyjään.
Yhtiö lähetti 28.12.2023 A:lle selvityspyynnön lisäselvityksissä ilmenneistä sairauksista ja oireista sekä A:n tulotasosta. A vastasi selvityspyyntöön 2.1.2024. Yhtiö pyysi vielä 3.1.2024 A:ta toimittamaan sairauskertomustietoja allergiaan sekä Triptyl- ja Etoricoxib-lääkemääräyksiin liittyen sekä B-lausunnon 16.11.2023. A vastasi selvityspyyntöön 4.1.2023 ja toimitti selvityksiä muilta osin, mutta ilmoitti, etteivät allergiaa koskevat sairauskertomustekstit ole saatavilla, koska tutkimukset oli tehty luultavasti vuonna 1993.
Vakuutusyhtiö antoi asiassa päätöksen 16.1.2024. Yhtiö viittasi korvauskäsittelyn yhteydessä saamiinsa tietoihin. Yhtiö katsoi, että A:n olisi terveysselvitystä 28.6.2023 antaessaan tullut ilmoittaa nivelkivuista, joihin hän oli käyttänyt kuurina etorikoksibia, tenniskyynärpäästä, jonka vuoksi hän oli jo useampi vuosi sitten keskittynyt vain suursiivouksiin, reilun vuoden ajan ilmenneistä ahdistuksesta, jaksamisen heikentymisestä ja väsymyksen lisääntymisestä, syksystä 2017 alkaen jatkuneesta hankalasta niska-hartiavaivasta ja unettomuuteen käytössä olleesta Sirdalud-lääkityksestä. Yhtiö katsoi, että A oli laiminlyönyt vakuutussopimuslain 22 §:n mukaista tiedonantovelvollisuuttaan vähäistä suuremmasta huolimattomuudesta, eikä vakuutusta olisi lainkaan myönnetty, mikäli yhtiöllä olisi ollut oikeat tiedot. Yhtiö ilmoitti irtisanovansa ohimenevän työkyvyttömyyden turvan 16.2.2024 ja hylkäsi A:n korvaushakemuksen. Yhtiö ilmoitti lisäksi, että ohimenevän työkyvyttömyyden vakuutuksen myöntäminen perustuu vakuutushakemuksessa ilmoitettuihin työtuloihin. Mikäli A:n ansiotulot olisi ilmoitettu alun perin verottajan vahvistamien tulojen mukaan, olisi vakuutuksen päiväkorvaus ollut korkeintaan 102 euroa/päivä.
Asiakkaan valitus
A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A otti kesällä 2023 vakuutusmyyjän suosituksesta vakuutuksen tilapäisen työkyvyttömyyden varalta turvaamaan elintasoaan. A ei osannut kuvitellakaan, että sairastuisi jo syksyllä, mutta hänellä todettiin keskivaikea masennus. Vakuutusyhtiö ei kuitenkaan suostu maksamaan korvausta, vaikka A on toimittanut kaikki pyydetyt lisäselvitykset. A vaatii, että vakuutuksen irtisanominen perutaan ja päiväkorvaus työkyvyttömyysajalta maksetaan vakuutussopimuksen mukaisesti.
A kertoo, että pelko pitkästä sairauslomasta sai hänet ottamaan vakuutusmyyjän suositteleman vakuutuksen. Hän oli jo kerran aiemmin kokenut vastaavan tilanteen kärsiessään vajaat kolme vuotta tenniskyynärpäästä. A:n mukaan se, että hakemukseen laitettavan tulotiedon tulisi perustua verotettavaan tuloon, on ollut yllätys myös vakuutusmyyjälle. A korostaa, ettei hän ole koskaan aiemmin kärsinyt masennuksesta.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa. A:n tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiä ei voida pitää vähäisenä, koska kertomatta jätetyt sairaudet olivat niin vakavia, ettei A:lle olisi lainkaan myönnetty vakuutusta, mikäli sairaudet olisivat olleet vakuutusyhtiön tiedossa. Antamatta jätetyt tiedot eivät ole myöskään menettäneet merkitystään vakuutusyhtiön vastuun kannalta, sillä kertomatta jätetyt vaivat eivät ole luonteeltaan ohimeneviä ja käynnit ovat toteutuneet lähellä vakuutuksen ottamista. Yhtiö viittaa sairauskertomuksiin ja lausuntoihin ajalta 27.2.2018–16.11.2023.
Vakuutusyhtiöllä on ollut oikeus irtisanoa vakuutus. Jos Vakuutuslautakunta katsoo, että vakuutus tulee saattaa uudelleen voimaan, on päiväkorvauksen suuruus korkeintaan 102 euroa päivältä perustuen verottajan vuodelta 2022 vahvistamiin verottaviin tuloihin.
Selvitykset
1. Terveysselvitys
A on täyttänyt ja allekirjoittanut terveysselvityksen 28.6.2023. A on vastannut kieltävästi muun muassa seuraaviin, viittä viimeksi kulunutta vuotta koskeviin kysymyksiin:
”Onko sinulla tai onko sinulla ollut selkävaivoja, iskias, niska- tai hartiaseudun kipuja tai olkapään vaivoja?”
”Onko sinulla tai onko sinulla ollut reuma tai nivelvaivoja?”
”Onko sinulla tai onko sinulla ollut mielenterveyden ongelmia, esim. uupumus, paniikkihäiriö, masennus, ahdistuneisuus, stressi?”
”Onko sinulla ollut viimeisen 5 vuoden aikana jokin muu kuin edellä ilmoitettu oire, sairaus tai vamma, jonka vuoksi olet tarvinnut tai tarvitset lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattihenkilön jatkuvaa seurantaa?”
2. Lääketieteellinen selvitys
Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 27.2.2018–30.11.2023.
Yleislääkärin tekstin 27.2.2018 mukaan A:lla on ollut hankalaa niska-hartiavaivaa syksystä 2017 lähtien. A on käynyt hieronnassa, liikunta on jäänyt vähemmälle. Nyt ongelmana on ollut jatkuva kipu niska-hartiaseudussa. Lisäksi A on kärsinyt jo useamman vuoden ajan tenniskyynärpäästä, jonka vuoksi hän on käynyt fysioterapiassa. Tähän on kokeiltu useita kipulääkkeitä. Vastaanotolla on todettu selkeä lihasjäykkyys koko yläselässä ja niska-hartiaseudussa. A:lle on ensisijaisesti ohjeistettu hoidoksi venyttelyt, liikunta ja fysioterapia. A:lla on pidemmän aikaan ollut säännöllisesti käytössä Sirdalud-lääke, jonka käytön vähentämistä on suositeltu. A:lle on suositeltu kuuriluonteisesti kipulääkkeitä (Voltaren Retard Panadol) ja tarvittaessa on kirjoitettu kovempaan kipuun kokeiltavaksi Tramal. Lisäksi on kirjoitettu pitkittyneeseen kipuun Triptyl-lääkitys. Sairauslomaa on kirjoitettu 27.2.–2.3.2018.
Työterveyslääkärin sairauskertomustekstin 26.7.2019 mukaan A:n oikea lonkka on kipeytynyt 3 viikkoa aiemmin lenkin jälkeen. A on ollut juoksematta vuosia polvien lievän nivelrikon vuoksi. Lepo ei ole auttanut kipuun, joka on pahentunut rasituksessa. Vastaanotolla ei ole todettu erityistä. A:lle on määrätty kylmähoito ja etorikoksibikuuri ja ohjattu hakeutumaan kontrolliin tarvittaessa.
Yleislääkärin tekstin 31.5.2022 mukaan A on kärsinyt kolmen viikon ajan olkapään kipuilusta ja muutamien viikkojen ajan oikean peukalon tyven kipuilusta. A omistaa siivousyrityksen ja hän on tehnyt sekä fyysistä työtä että viime aikoina enemmän päätetyötä. Tutkittaessa olkapään liikelaajuudet ovat olleet normaalit, mutta vaakatason jälkeen on tullut kipuoire. Peukalossa ei ole todettu niveltulehdukseen viittaavaa ja liikelaajuudet ovat olleet normaalit. Nivelkipuun on määrätty etorikoksibi.
Työterveyslääkärin tekstin 21.9.2023 mukaan A:lle on kirjoitettu sairauslomaa 21.9.–20.10.2023 keskivaikean masennustilan vuoksi. Masennukseen A:lla on ollut käytössä Brintellix-lääke.
Työpsykologin vastaanotolla 17.10.2023 A on kertonut, että hän on viimeisen vuoden ajan alkanut vältellä töitä ja töihin meneminen on alkanut tuntua ahdistavalta. Pikkuhiljaa reilun vuoden aikana jaksaminen on heikentynyt ja väsymys lisääntynyt. Tenniskyynärpään takia A on jo useampi vuosi sitten keskittynyt vain suursiivouksiin.
B-lausunnon 16.11.2023 mukaan A on siivousalan yrittäjä, joka on 30.8.2023 käynyt vastaanotolla väsymyksen vuoksi. A:lle on tehty BDI-kysely, jossa on saatu kohtalaiseen tai keskivaikeaan masennukseen viittaava löydös. A on käynyt kahdesti työpsykologin vastaanotolla, mistä hän on kokenut hyötyneensä. Olo on ollut jo parempi, mutta nyt on ollut pari huonompaa päivää. A on edelleen saanut masennuskyselyistä keskivaikeaan masennukseen viittaavan pistemäärän. Työterveyslääkärin arvion mukaan A on ollut edelleen työkyvytön.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, onko A terveysselvitystä 28.6.2023 antaessaan laiminlyönyt vakuutussopimuslain 22 §:n mukaista tiedonantovelvollisuuttaan, ja onko vakuutusyhtiöllä ollut oikeus irtisanoa vakuutus ja kieltäytyä maksamasta päiväkorvausta 21.9.2023 alkaneen työkyvyttömyyden perusteella.
Sovellettavat lainkohdat
Vakuutussopimuslain (28.6.1994/543) 17 §:n (14.5.2010/426) 1 momentin mukaan vakuutuksenantajalla on oikeus irtisanoa henkilövakuutus, jos
1) vakuutuksenottaja tai vakuutettu on ennen vakuutuksen myöntämistä antanut vakuutuksenantajalle vääriä tai puutteellisia tietoja tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, ja vakuutuksenantaja oikean asianlaidan tuntien ei olisi myöntänyt vakuutusta;
2) vakuutuksenottaja tai vakuutettu on täyttäessään tiedonantovelvollisuuttaan menetellyt vilpillisesti, mutta vakuutussopimus kuitenkin sitoo vakuutuksenantajaa 24 §:n 3 momentin nojalla; tai
3) vakuutettuun liittyvässä, vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta merkityksellisessä seikassa on tapahtunut 27 §:ssä tarkoitettu vahingonvaaraa lisäävä muutos ja vakuutuksenantaja ei olisi myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että vakuutettuun liittyvä seikka olisi ollut muutosta vastaava jo vakuutusta myönnettäessä.
Lainkohdan 3 momentin mukaan vakuutuksenantajan on irtisanottava vakuutus kirjallisesti ilman aiheetonta viivytystä saatuaan tiedon irtisanomiseen oikeuttavasta perusteesta. Irtisanomista koskevassa ilmoituksessa on mainittava irtisanomisperuste. Jos irtisanomista ei tehdä siten kuin tässä momentissa säädetään, vakuutuksenantaja menettää irtisanomisoikeutensa. Vakuutus päättyy kuukauden kuluttua siitä, kun vakuutuksenantaja on lähettänyt vakuutuksenottajalle ilmoituksen irtisanomisesta.
Vakuutussopimuslain 22 §:n mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee lisäksi vakuutuskauden aikana ilman aiheetonta viivytystä oikaista vakuutuksenantajalle antamansa, vääriksi tai puutteellisiksi havaitsemansa tiedot.
Vakuutussopimuslain 24 §:n 2 momentin mukaan vakuutuksenantaja on vastuusta vapaa, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu. Jos vakuutuksenantaja tosin olisi myöntänyt vakuutuksen mutta ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla, kuin oli sovittu, vakuutuksenantajan vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa sovittua vakuutusmaksua tai niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty.
Asian arviointi
1. Vakuutetun tiedonantovelvollisuuden laiminlyönti
Vakuutussopimuslain 22 §:n mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Ellei hän ole täyttänyt tätä laissa asetettua velvollisuuttaan, on laiminlyönnin seuraukset arvioitava henkilövakuutuksessa vakuutusyhtiön vastuun osalta vakuutussopimuslain 24 §:n mukaisesti. Kyseeseen voi tällöin tulla vakuutuksen jatkuminen muutetuin ehdoin tai vakuutuksen irtisanominen riippuen siitä, mikä vakuutuksenantajan vastuunvalintaratkaisu olisi ollut, mikäli oikeat ja täydelliset tiedot olisi annettu.
Arvioitaessa, onko vakuutuksenottaja tai vakuutettu syyllistynyt tiedonantovelvollisuuden laiminlyömiseen, ja arvioitaessa hänen mahdollisen huolimattomuutensa laatua on muun muassa otettava huomioon hänellä vakuutusta otettaessa käytettävissä olleet tiedot ja vallinneet olosuhteet. Lisäksi on kiinnitettävä huomiota vakuutuksenantajan esittämien kysymysten laatuun ja selkeyteen. Huolimattomuuden voidaan katsoa puuttuvan tai olevan vähäistä esimerkiksi, jos vakuutuksenantajan kysymys on ollut niin yleisluontoinen tai tulkinnanvarainen, että täsmällisen ja täydellisen vastauksen antaminen on vaikeaa.
A on täyttänyt ja allekirjoittanut terveysselvityksen 28.6.2023. A on vastannut kieltävästi muun muassa seuraaviin, viittä viimeksi kulunutta vuotta koskeviin kysymyksiin:
”Onko sinulla tai onko sinulla ollut selkävaivoja, iskias, niska- tai hartiaseudun kipuja tai olkapään vaivoja?”
”Onko sinulla tai onko sinulla ollut reuma tai nivelvaivoja?”
”Onko sinulla tai onko sinulla ollut mielenterveyden ongelmia, esim. uupumus, paniikkihäiriö, masennus, ahdistuneisuus, stressi?”
”Onko sinulla ollut viimeisen 5 vuoden aikana jokin muu kuin edellä ilmoitettu oire, sairaus tai vamma, jonka vuoksi olet tarvinnut tai tarvitset lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattihenkilön jatkuvaa seurantaa?”
Vakuutuslautakunta viittaa A:ta koskevaan lääketieteelliseen selvitykseen. Lautakunta toteaa, että edellä mainituissa kysymyksissä on tullut huomioida sairaudet ja oireet 29.6.2018 alkaen. Lautakunta toteaa, ettei yleislääkärin vastaanotolla 27.2.2018 hoidetusta niska-hartiavaivasta ole mainintoja tämän jälkeen laaditussa lääketieteellisessä selvityksessä, eikä niska-hartiavaivalla ole tällä perusteella vaikutusta arvioitaessa A:n tiedonantovelvollisuuden täyttämistä. Sen sijaan kyseisellä käynnillä mainittu tenniskyynärpää (olkaluun nivelnastan ärsytystila) on käytössä olevan selvityksen perusteella oireillut vuosien ajan siten, että se on rajoittanut A:n työkykyä: työterveyspsykologin tekstin 17.10.2023 mukaan A on tenniskyynärpäävaivan vuoksi keskittynyt jo vuosia pelkkiin suursiivouksiin. Saman tekstin mukaan A on noin vuoden ajan kärsinyt ahdistuneisuudesta, väsymyksestä ja uupumuksesta, jotka ovat vaikuttaneet hänen työkykyynsä ja aiheuttaneet työn välttelyä. Vakuutuslautakunta katsoo, että A:n olisi tullut ilmoittaa tenniskyynärpäästä reumaa tai nivelvaivoja koskevassa kohdassa ja ahdistuneisuus- ja väsymysoireilusta mielenterveyden ongelmia koskevassa kohdassa. Vakuutuslautakunta pitää esitettyjä kysymyksiä selkeinä ja yksiselitteisinä. Ottaen huomioon tenniskyynärpääoireiden pitkäaikaisuus ja uupumus- ja ahdistusoireiden ilmeinen ajankohtaisuus terveysselvitystä annettaessa Vakuutuslautakunta katsoo, että A:n huolimattomuutta terveysselvityksen täyttämisessä on pidettävä vähäistä suurempana. Asia tulee siten arvioitavaksi vakuutussopimuslain 24 §:n mukaisten seurauksien osalta.
2. Vakuutusyhtiön oikeus irtisanoa vakuutus
Vakuutussopimuslain 17.1 §:n ja 24 §:n mukaan, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi oikeat tiedot saadessaan myöntänyt vakuutusta lainkaan, vakuutusyhtiö on vastuusta vapaa ja sillä on oikeus irtisanoa vakuutus.
Vakuutusyhtiö on ilmoittanut, ettei se olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta, mikäli sillä olisi ollut vakuutushakemusta käsitellessään käytössään oikeat tiedot A:n terveydentilasta. Vakuutuslautakunta toteaa, että A:lla on esitetyn selvityksen perusteella ollut sekä somaattista että psyykkistä työkykyä vaarantavaa oireilua. Lautakunta pitää uskottavana, ettei vakuutusyhtiö olisi oikeat tiedot saatuaan myöntänyt ohimenevän työkyvyttömyyden vakuutusta siivousyrittäjän työtä tehneelle A:lle. Yhtiöllä on siten ollut oikeus irtisanoa vakuutus. Vakuutusyhtiö on ilmoittanut vakuutuksen irtisanomisesta lain edellyttämällä tavalla oikea-aikaisesti ja ilman aiheetonta viivytystä. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön menettelyä asiassa vakuutussopimuslain mukaisena. Yhtiöllä on ollut oikeus irtisanoa vakuutus ja kieltäytyä korvauksen maksamisesta.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja
Sihteeri Laine
Jäsenet:
Helenius
Kummoinen
Rahijärvi