Tapahtumatiedot

Asiakkaan lomamatka peruuntui hänen puolisonsa jouduttua Auroran sairaalan suljetulle psykiatriselle osastolle psykoottisen ja itsetuhoisen käyttäytymisen seurauksena. Puolisolle diagnosoitiin psykoottinen masennus. Puolisolla oli aiemmin diagnosoitu ahdistuneisuushäiriö. Vakuutusyhtiö on katsonut, että kyseessä ei ole ollut vakuutusehtojen tarkoittama lähiomaisen äkillinen ja odottamaton sairastuminen.

Asiakkaan valitus

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen.

Asiakas on hakenut vakuutusyhtiöltä korvausta lomamatkasta, joka peruuntui hänen puolisonsa ja matkakumppaninsa jouduttua Auroran sairaalan suljetulle psykiatriselle osastolle psykoottisen ja itsetuhoisen käyttäytymisen seurauksena. Myöhemmin puolisolle diagnosoitiin psykoottinen masennus. Osastolle päädyttiin itsemurhayrityksen jälkeen 29.5.2023. Matkan oli tarkoitus alkaa 24.6.2023 ja päättyä 14.7.2023. Matkaan liittyviä kuluja realisoitui hiljalleen alkaen elokuusta 2022 ja päättyen tammi-helmikuun vaihteeseen 2023.

Asiakas hankki puolisonsa kanssa elokuussa 2022 konserttiliput Göteborgiin. Joulukuussa 2022 he ostivat lentoliput sekä Göteborgin hotellin. Joulukuussa 2022 puoliso oli hakeutunut terveydenhuoltoon ahdistuksen vuoksi. Tammikuussa 2023 asiakas ja hänen puolisonsa olivat varanneet hotellit Espanjaan ja Portugaliin sekä maksaneet auton vuokran. Huhti-toukokuun 2023 aikana puolison tila oli heikentynyt selkeästi ja hän oli yrittänyt itsemurhaa 29.5.2023. Tuolloin hänet oli kirjattu myös Auroran sairaalaan.

Matkaa varatessa puolison kunto on ollut täysin matkustuskelpoinen eikä ole ollut oletettavaa, ettei se puolen vuoden päästä (matkan alkaessa) sitä olisi. Lievät psykiatriset häiriöt/sairaudet ovat hyvin yleisiä, eivätkä estä matkustamista. Puolison kohdalla hoitoon on hakeuduttu voinnin ollessa vielä vakaa, ja ahdistusta on alettu myöhemmin hoitaa lääkityksen ja lyhytterapian yhdistelmällä. Valitettavasti tuolloinen hoito ei ollut riittävää ja puolison tila heikentyi eritoten huhti-toukokuun 2023 aikana (joskin on silloinkin ollut todistettavasti kykenevä ja halukas matkustamaan). Lääketieteellistä syytä matkan estymiselle tai mahdollisuutta nähdä tilan voimakas heikkeneminen kuukausien päähän ei ole matkaa varatessa ollut. Loogisesti sairautta, joka oli tuolloin diagnoosilla ”määrittelemätön ahdistuneisuushäiriö”, olisi muuten hoidettukin toisin tällä aikavälillä. Puolison matkustuskelpoisuutta on puoltanut myös se, että hän oli täysin työkykyinen lääkärin tehtävissä aina 29.5.2023 asti. Hänellä ei ole ollut ainoatakaan sairauslomapäivää psykiatrisesti sairaudesta johtuen koko siihenastisessa elämässä.

Asiakas oli toteuttanut puolisonsa kanssa yhdessä yhteensä neljä matkaa korvausasiaa koskevan matkan varaamisen ja peruuntumisen välillä: 10.2.–12.2. Levi, 15.3.–19.3. Levi, 6.4.–13.4. Pohjois-Italia sekä 16.5.–20.5. Reykjavik. Vakuutusyhtiön päätöksessä viitataan virheellisesti puolison sairastaneen vuosia ahdistuneisuushäiriötä. Tällaista diagnoosia ei ole, joskin hän on persoonana ollut aina ahdistukseen taipuvainen. Puolison omasta matkavakuutuksesta korvattiin vahinko täysimääräisesti ongelmitta.

Asiakas vaatii korvauksen maksamista täysimääräisesti omista kuluistaan eli 2510,05 euron osalta. Hän saanut korvausta 231,35 euroa konserttilipuista, joten hän vaatii lopun 2278,70 euron erotusta korvattavaksi.

Puolisolla ei ole ollut matkaa varattaessa sairautta, joka olisi aiheuttanut matkan peruuntumisen. Diagnoosi on tällöin ollut määrittelemätön ahdistuneisuushäiriö. Vakuutusyhtiö vaikuttaa argumentoivan, että jonkin psykiatrisen diagnoosin jälkeen mistään psykiatrisesta sairaudesta aiheutunutta vahinkoa ei voisi korvata. Toimitaanko verenpainelääkitystä syövän ihmisen sydänkohtauksen tapauksessa samalla periaatteella tai vastaavasti keuhkoahtaumatautia sairastavan henkilön keuhkokuumeen kohdalla?

Puolison tila on ollut täysin erilainen vuoden joulukuun 2022 ja helmikuun 2023 välillä kuin toukokuusta 2023 eteenpäin. Psykoosin oireet alkoivat tällöin. Puoliso on ollut työkykyinen lastenlääkärin tehtävissä aina toukokuun loppuun 2023 saakka sekä mitä ilmeisimmin täysin matkustuskykyinen matkaa varatessa, sillä asiakas teki puolisonsa kanssa peruuntuneen matkan varaamisen ja puolison osastohoidon ja psykoottisen masennusdiagnoosin välillä yhteensä 4 matkaa kotimaahan ja ulkomaille. Mikäli kyse olisi samasta sairaudesta, olisi tapahtunut pöyristyttävä turvallisuusrikkomus psykoosissa olleen lääkärin työskenneltyä erikoissairaanhoidossa noin 6 kk kenenkään huomaamatta.

On myös todettava, että puolison tila ei ole selkeästi vaikuttanut erityisen huolestuttavalta psykiatrian spesialisteille matkan varaamisen aikoihin, koska hoitomuotona silloiseen ahdistukseen on päädytty lyhytterapiajaksoon, joka ei suinkaan ole käypä hoito vakavammissa, saati akuuteissa psykiatrisissa sairauksissa.
Suomen väestöstä todella merkittävällä osuudella on diagnosoitu jonkinlainen ja -asteinen psykiatrinen sairaus tai häiriö, ja tuntuisi käsittämättömältä, että tällaisen diagnoosin olemassaolo heikentäisi olennaisesti vakuutusturvaa myös toisen, akuutin ja vakavan sairastumisen yhteydessä.

Asiakas katsoo, että vakuutusyhtiön tulkinta on kohtuuton.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö on antanut asiassa 18.8.2023 ja 25.8.2023 korvauspäätökset. Vakuutusyhtiö on katsonut, että asiassa ei ole ollut vakuutetun lähiomaisen äkillinen ja odottamaton sairastuminen. Vakuutusehtojen perusteella vakuutusyhtiö ei ole maksanut korvausta vakuutetun hakemista matkan peruuntumisen kuluista. Vahinkoasia on ollut käsittelyssä myös vakuutusyhtiön asiakassovittelutoimistossa, jossa ratkaisu on annettu 11.12.2023. Vakuutusyhtiö on korvannut 12.12.2023 asiakassovittelutoimiston ratkaisun mukaisesti matkan peruuntumisen kuluna vakuutetulla käyttämättä jääneen konserttilipun hinnan 231,35 euroa.

Asiassa saatujemme lääkäriasiakirjojen perusteella puolison tilanteen taustalla on hoitoon hakeutuminen 18.11.2022 syksyn aikana voimistuneen ahdistuneisuuden seurauksena. Tästä on alkanut hoitoketju, joka on johtanut osastohoitoon itsetuhoisuuden ja diagnosoidun vaikea-asteisen psykoottisen masennustilan seurauksena. 18.11.2022 päivätyltä lääkärikäynniltä on kirjattu puolison sairastaneen vuosia ahdistuneisuushäiriötä.

Matka on varattu tammikuussa 2023 tutkimusten ollessa käynnissä. Puoliso on saanut lääkityksen ahdistuneisuuden hoitoon 12/2022. Matkan peruuntuminen korvataan, jos matkalle lähtö on estynyt pakottavasti vakuutetun tai vakuutetun lähiomaisen äkillisestä ja odottamattomasta sairaudesta tai vakavasta tapaturmasta, vakuutetun tai lähiomaisen kuolemasta tai vakuutetun Suomessa olevaan omaisuuteen kohdistuneesta odottamattomasta ja merkittävästä aineellisesta vahingosta. Matkan peruuntuminen on johtunut puolison tilanteesta.

Vakuutusyhtiöön on toimitettu matkakumppania koskevia sairauskertomusmerkintöjä aikaväliltä 18.11.2022–27.6.2023. Sairaanhoitajan 18.11.2022 päivätyn sairauskertomusmerkinnän mukaan matkakumppani oli hakeutunut ahdistuneisuusoireilunsa vuoksi työterveyteen, josta hänet oli ohjattu terveysasemalle. Sairauskertomusmerkinnän mukaan matkakumppani oli kertonut sairastaneensa vuosia ahdistuneisuushäiriötä. Jatkuvaa hoitokontaktia ei tuolloin 18.11.2022 ollut. Seuraava sairauskertomusmerkintä on lääkärin vastaanottoaika 20.12.2022, jolloin lääkärin kanssa oli keskusteltu voimistuneesta ahdistuneisuudesta. Lääkäri määräsi ahdistuneisuuden hoitoon lääkityksen.

Toimitetuista selvityksistä käy ilmi, että matkakumppani on käynyt keskustelemassa ahdistuneisuudesta sairaanhoitajan kanssa kuukausittain kevään 2023 aikana. Kevään ajalta on myös useita lääkärin sairauskertomusmerkintöjä. Toimitetuista selvityksistä on pääteltävissä, että matkakumppanin ahdistuneisuutta on hoidettu jatkuvasti 18.11.2022 alkaen. Ahdistuneisuuteen liittyvä hoitoketju, joka on jatkunut ainakin 27.6.2023 asti, on alkanut tuolloin 18.11.2022.

Kyseessä ei ole vakuutusehtojen tarkoittama lähiomaisen äkillinen ja odottamaton sairastuminen, koska matkakumppani on sairauskertomusmerkintöjen mukaan sairastanut vuosia ahdistuneisuushäiriötä. Matka on peruutettu matkakumppanin jouduttua osastohoitoon. Lääketieteellisten selvitysten perusteella on pääteltävissä, että osastohoitoon johtanut tapahtumaketju on ollut seurausta merkittävästi voimistuneesta ahdistuneisuudesta, jolle on myöhemmin asetettu diagnoosiksi vaikea-asteinen psykoottinen masennus. Koska matkakumppani on kertonut sairastaneensa ahdistuneisuushäiriötä jo vuosia ennen matkan varaamista, kyseessä ei ole sellainen äkillinen ja odottamaton sairaus, joka olisi ilmennyt vasta matkan varaamisen jälkeen, vaikka diagnoosia on tilanteen vakavoituessa tarkennettu myöhemmin. Asian arviointiin ei vaikuta se, että matkakumppani on kokenut olevansa matkustuskuntoinen matkaa varatessa, koska asia arvioidaan sen perusteella, onko sairaus, joka on matkan peruuntumisen syy, ollut tiedossa matkaa varatessa.

Asiaa tulee arvioida vielä siitä näkökulmasta, onko kyseessä ollut vakuutusehtojen tarkoittama ennen matkan varaamista vakuutetulla olleen sairauden äkillinen ja odottamaton paheneminen, joka on pakottavasti estänyt matkalle lähdön. Vaikka ehtokohdassa on mainittu vain vakuutetulla ollut sairaus, sovelletaan ehtokohtaa myös tilanteisiin, jossa sairaus on vakuutetun vakuutusehdoissa määritellyllä lähiomaisella. Odottamattomana ei pidetä sellaisen sairauden pahenemista, jonka tutkimukset tai hoidot ovat olleet kesken matkaa varatessa. Se, onko vakuutetulla ennen matkan varaamista ollut sairaus pahentunut äkillisesti ja odottamattomasti, arvioidaan objektiivisesti. Näin ollen yksistään korvauksenhakijan subjektiivinen näkemys siitä, että sairaus on pahentunut äkillisesti ja odottamattomasti, ei riitä täyttämään vakuutusehtojen asettamien edellytysten täyttymistä.

Matkakumppanin ahdistuneisuuteen liittyvä hoitoketju on alkanut 18.11.2022. Näin ollen tämän päivän jälkeen kyse on ollut sairaudesta, jonka tutkimukset tai hoidot ovat olleet kesken matkaan liittyviä varauksia tehdessä ja kyseessä ei tällöin ole odottamaton sairauden paheneminen, mikä oikeuttaisi korvauksiin.

Asiakassovittelutoimiston näkemyksen mukaan vakuutuksesta tulee korvata matkan peruuntumisen johdosta käyttämättä jäänyt konserttilippu, koska matkakumppani sairauden hoito ja tutkimukset eivät olleet kesken silloin, kun konserttiliput ostettiin. Vakuutuksesta korvataan ainoastaan vakuutetun osuus kuluista, joten vakuutuksesta korvataan yksi käyttämättä jäänyt konserttilippu.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys sen arvioimisesta, oliko vakuutetun matkan peruuntumisen syynä vakuutetun lähiomaisen ennen matkan varaamista ilmennyt äkillinen ja odottamaton sairastuminen tai vakuutetun lähiomaisella jo olleen sairauden äkillinen ja odottamaton paheneminen.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Terveysvakuutuksen ehdot (voimassa 1.1.2021 alkaen)

18 Matkan peruuntumisturva
18.1 Matkan peruuntumisena korvattavat vakuutustapahtumat

Matkan peruuntumisella tarkoitetaan Suomesta matkalle lähdön estymistä.

Matkan peruuntuminen korvataan, jos se on aiheutunut
- vakuutetun tai vakuutetun lähiomaisen äkillisestä ja odottamattomasta sairastumisesta tai vakavasta tapaturmasta tai kuolemasta, joka pakottavasti estää matkalle lähdön (lähiomaiset on määritelty kohdassa 2.2)
- ennen matkan varaamista olleen sairauden äkillisestä ja odottamattomasta pahenemisesta, joka pakottavasti estää matkalle lähdön. Odottamattomana ei pidetä sellaisen sairauden pahenemista, jonka tutkimukset tai hoidot ovat olleet kesken matkaa varatessa.
- vakuutetun Suomessa olevaan omaisuuteen kohdistuneesta odottamattomasta ja merkittävästä aineellisesta vahingosta.

Matkan peruuntuminen korvataan, jos jokin edellä mainittu syy on pakottavasti estänyt vakuutetun matkalle lähdön. Pakottavuus arvioidaan sairauden tai tapaturman osalta lääketieteellisin perustein.

Omaisuusvahingoissa pakottavuus on olemassa, jos vahinko edellyttää vakuutetun läsnäoloa vahinkopaikalla vahingon rajoittamiseksi.

Lähiomaisen sairastumisen tai tapaturman osalta pakottavuus on olemassa, jos sairastunut tai vammautunut lähiomainen on samassa taloudessa asuva perheenjäsen, joka olisi lähdössä mukaan matkalle tai jos vakuutetun läsnäolo sairastuneen tai vammautuneen luona on välttämätöntä sairastuneen tai vammautuneen hoitamiseksi tai jos sairastunut tai vammautunut henkilö on hengenvaarallisessa tilassa.

Asian arviointi

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutetun lähiomaisen äkillisestä ja vakavasta sairastumisesta aiheutunut matkan peruuntuminen.

Nyt käsillä olevassa tapauksessa käytettävissä olevan selvityksen mukaan asiakas oli puolisonsa kanssa varannut ulkomaanmatkan 24.6.–14.7.2023. Asiakas ja hänen puolisonsa olivat varanneet matkaan liittyvät konserttiliput syksyllä 2022, ja lentoja sekä majoituksia joulukuussa 2022 ja alkuvuodesta 2023. Asiakkaan puoliso oli hakeutunut terveydenhuoltoon kokemansa ahdistuksen vuoksi loppuvuodesta 2022. Hänellä oli diagnosoitu määrittelemätön ahdistuneisuushäiriö (F41.9). Hän oli kevään 2023 aikana käynyt muutaman kerran terveydenhuollon ammattilaisen vastaanotolla ahdistuneisuuden vuoksi. Toukokuun lopussa 2023 asiakkaan puoliso oli ollut itsetuhoinen ja hänet oli otettu hoitoon Auroran sairaalaan suljetulle osastolle. Hänellä oli diagnosoitu psykoottinen masennus (F32.3). Hän on ollut sairaalahoidossa 28.7.2023 asti.

Asiassa on arvioitava, onko sairaus, joka on matkan peruuntumisen syy, ollut tiedossa matkaa varatessa. Vakuutuslautakunnalle toimitettujen selvitysten mukaan asiakkaan puolisolla oli syksyllä 2022 diagnosoitu ahdistuneisuushäiriö. Hän oli työskennellyt lastenlääkärinä toukokuun 2023 loppuun saakka sekä tehnyt ulkomaanmatkoja. Toukokuun 2023 lopussa puoliso oli otettu sisään Auroran sairaalan suljetulle osastolle ja hänellä oli diagnosoitu psykoottinen masennus. Psykoottinen masennus on masennuksen vaikein muoto, jossa ihmisellä on vakavien masennusoireiden lisäksi myös harhaluuloja tai aistiharhoja (Miika Nietola, Erika Jääskeläinen ja Jyrki Korkeila: Psykoottinen masennus. Duodecim 2021;137(23), s. 2535–41). Käypä hoito -suosituksessa määritellään ahdistuneisuushäiriö siten, että kyseessä on toimintakykyä ja elämänlaatua heikentäviä psykiatrisia häiriöitä, joille on ominaista poikkeavan voimakas kohtauksittainen tai jatkuva uhan ja ahdistuneisuuden tunne, jota saatetaan yrittää säädellä välttämiskäyttäytymisen avulla (Käypä hoito: Ahdistuneisuushäiriö, julkaistu 7.1.2019).

Vakuutuslautakunta toteaa, että asiakkaan puolisolla kesällä 2023 todettu psykoottinen masennus on eri sairaus kuin aiemmin diagnosoitu ahdistuneisuushäiriö. Asiakkaan puolison kesällä diagnosoitu psykoottinen masennus ei ole ollut asiakkaan ja hänen puolisonsa tiedossa matkaa varatessa talvella 2022–2023, joten lautakunta katsoo, että asiakkaan matkakulut tulisi korvata täysimääräisesti vakuutuksesta.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan asiakkaalle matkan peruuntumisesta aiheutuneet matkakulut täysimääräisesti.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Norros
Sihteeri Luukkonen Yli-Rahnasto

Jäsenet:
Riitta Haapasaari
Milja Karhu
Päivi Korpiola
Pyry Koskinen