Tapahtumatiedot

Vahinkoilmoituksen mukaan asiakas (s. 1970) on koiraa väistäessään kaatunut polkupyörällä 20.9.2023 ja loukannut itseään. Korvausta on haettu koiran omistajan vastuuvakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö on katsonut, että kyseessä on vastuuvakuutuksen perusteella korvattava vahinko. Vakuutusyhtiö on päätöksessään katsonut, että asiakas on vastuuvahingon seurauksena saanut haavan ja ruhjeen otsaan, niskan venähdyksen, oikean olkapään ja ranteen venähdyksen, sekä oikean värttinäluun yläosan murtuman.  Korvauksena on maksettu tilapäisestä haitasta 1.000 euroa.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

 Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassaan ratkaisusuositusta FINEltä. Valituksessaan asiakas katsoo, että tilapäisen haitan korvausta on korotettava siten, että korvaus kivusta, särystä ja tilapäisistä haitoista olisi henkilövahinkoasian neuvottelukunnan suositusten mukaisesti niskan retkahdusvammasta 1.000 €, kyynärvarrenmurtumasta 2.000 €, ranteen nyrjähdyksestä ja hermovammasta 2.500 €, olkapäävammoista 500 € ja otsahaavasta 2.000 €, sekä reisivammoista 500 €.  Asiakas toteaa, että päivittäiset toimenpiteet olivat pitkään hankalia ja asiakas oli riippuvainen ulkopuolisten avusta. Asiakas lisää, että vakuutusyhtiö on käyttänyt liikennevahinkolautakunnan suosituksia päätöksessään ja mainitsevat myös HEVA:n suosituksista, mutta päätös ei ole yhtään HEVA suositusten mukainen.

Yhtiön uuden päätöksen jälkeen toimittamassaan lisäkirjelmässä asiakas toteaa, että vahinkotapahtuman yhteydessä hänelle tuli monta vammaa ja asiakas katsoo, että kokonaisuus pitäisi huomioida korvauksessa.  Asiakas toteaa, että vakuutusyhtiö ei ole ottanut kokonaisuutta huomioon. Elämä oli todella hankalaa, kun molemmissa olkapäissä oli vaurioita samalla kun oli massiivinen haava otsassa ja oikeanpuoleinen käsivarsi oli murtunut. Korvaussumma 1.000 € kaikesta on asiakkaan näkemyksen mukaan hyvin vähäinen ja asiakas katsoo, että vakuutusyhtiö on lainvastaisesti jättänyt asian käsittelemättä 6 viikkoa. Asiakas vaatii, että tilapäinen haitta korvataan liikenne- ja potilasvahinkolautakunnan korvausohjeiden luokan kolme (lievää vaikeammat vammat) mukaan.  Lisäksi asiakas pyytää, että vammat katsotaan todellisten haittojen mukaan ja huomioidaan paremmin HEVA.n suosituksia.

FINEn hankkimaan asiantuntijalausuntoon antamassaan vastauksessa asiakas  toteaa, että oikeanpuoleinen ranne kyllä sai osuman onnettomuudessa ja asiakas kertoi jo syyskuussa 2023 rannekivuista ulnaaripuolella. Asiakas katsoo, että tilapäisen haitan korvaus tulisi korottaa ainakin liikenne- ja potilasvahinkolautakunnan normien ja ohjeiden mukaisen luokan 2 (Lievät vammat) yläkolmanneksen. Asiakas kertoo vielä, että onnettomuus aiheutti paljon ongelmia ja kipuja.  

Vastineessaan vakuutusyhtiö viittaa asiassa 10.11.2023, 19.1.2024 ja 24.4.2024 asiakkaalle annettuihin päätöksiin ja toteaa, että vakuutusyhtiö on valitusasian vireilletulon jälkeen korvannut asiakkaalle vielä tutkimuskuluna kuvantamistutkimuksia sen selvittämiseksi, onko asiakkaan kokema oireilu syy-yhteydessä vastuuvahinkoon. Tehdyt kuvantamistutkimukset eivät ole antaneet aihetta muuttaa tilapäisestä haitasta ja syy-yhteyksistä annettuja päätöksiä. Vakuutusyhtiö katsoo edelleen, että maksettu korvaus kattaa vastuuvahingosta asiakkaalle aiheutuneen tilapäisen haitan.

Vakuutuksenottajan kuuleminen

FINE on varannut vakuutuksenottajalle tilaisuuden esittää asiassa kannanottonsa. Vakuutuksenottajalla ei ollut lisättävää asiaan.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjaiselta.

Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja lääketieteellisistä selvityksistä ilmeneviin tietoihin ja toteaa, että vahinkotapahtuman jälkeen päivystyksessä asiakas oli asiallinen ja aikaan ja paikkaan sidoksissa. Asiakkaan päässä todettiin haava, joka puhdistetiin ja ommeltiin. Lisäksi asiakkaalla todettiin kipua oikean olkapään etuosassa, mutta liikkeet onnistuivat. Kyynärnivelessä todettiin 20 asteen ojennusvajaus.  Koukistus onnistui, mutta kyynärvarren kierrot olivat rajoittuneet ja aristivat. Kuvantamistutkimuksessa todettiin värttinäluun tyven hyväasentoinen murtuma, jonka hoidoksi määrättiin kantosidos kahden-kolmen viikon ajaksi. 21.9.2023 päivystyskäynnillä todettiin kaularangan alaosassa kipua ja kaularangan magneettitutkimuksessa todettiin rappeumia ja juuriaukkoahtaumaa 6./7.nikamavälissä. Tapaturmaperäisiä vaurioita ei todettu. 18.10.2023 lääkärin vastaanottokäynnillä asiakkaan yleistila oli hyvä. Kyynärnivelen taivutuksessa todettiin 15 asteen ja ojennuksessa 10 asteen vaje ja kyynärvarren kierrot aristivat, mutta olivat melko täydet. Jatkohoidoksi määrättiin liikeharjoittelu fysioterapian tukemana. 14.11.2023 käynnillä asiakkaan oikean ranteen taivutus oli 20 ja ojennus 50 astetta. Kyynärvarren sisäkierrossa oli lievää rajoitusta, mutta ulkokierto oli melko symmetrinen vasemman puolen kanssa. Kyynärnivelen ojennus ja taivutus olivat 10 astetta vajaat ja jatkohoidoksi määräytyi vapaa liikeharjoittelu. 6.12.2023 kliininen tila oli vastaava kuin 14.11.2023 käynnillä. Ranteen oireilun selvittämiseksi asiakkaalle tehtiin 13.3.2024 magneettitutkimus, jossa ei todettu vaurioita. Lisäksi asiakkaalle tehtiin hermoratatutkimus, jossa löydös oli normaali. 13.3.2024 käsikirurgi totesi kuvantamistutkimuksessa asiakkaan ranteessa rappeumia ja puolikuuluun verenkiertoperäisen luhistuman. Lisäksi puolikuuluussa oli nähtävissä voimakas hohkaluun turvotus. Karjalainen toteaa, että noilta osin kyseessä sairausperäinen tila, joka ei ole syy-yhteydessä vahinkotapahtumaan.  Karjalainen toteaa lisäksi, ettei asiakkaan kaularangan magneettitutkimus ole niskan venähdyksen hoidossa aiheellinen, kun otetaan huomioon kuvattu vahinkomekanismi, asiakkaan oirekuvan kehittyminen ja todettu kliininen tila. Karjalainen katsoo myös, ettei vahinkotapahtumaan liity ranteen vammaa, eikä myöhempi ranteen oireiden tutkimus ja hoito liity vahinkotapahtumaan, vaan kyseessä on noilta osin todetun sairauden tutkimus ja hoito.

Tilapäisen haitan osalta Karjalainen toteaa, että asiakkaan vammoista aiheutuva tilapäinen haitta sijoittuu liikenne- ja potilasvahinkolautakunnan korvausohjeiden mukaiseen luokkaan 2 (lievät vammat) asettuen luokan sisällä sen yläkolmannekseen. Henkilöasiain neuvottelukunnan suositusten mukaan arvioituna asiakkaan vammat sijoittuvat kohtaan 7.5

Sopimusehdot ja lainsäädäntö

Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:n (16.6.2004/509) mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen;

1. ) tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista;
2. ) ansionmenetyksestä;
3. ) kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta;
4. ) pysyvästä haitasta.

Lain 5 luvun 2 c §:n (16.6.2004/509) 1 momentin mukaan kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta määrätään korvaus ottamalla huomioon erityisesti henkilövahingon laatu ja vaikeusaste, sen edellyttämän hoidon laatu ja kestoaika sekä haitan kestoaika.

Vastuuvakuutuksen vakuutusehtojen (voimassa 1.1.2022 lähtien) kohdan 3.1 mukaan vakuutuksesta korvataan yksityishenkilönä toiselle aiheutettu henkilö- ja esinevahinko, joka todetaan vakuutuksen voimassaoloaikana ja josta vakuutettu on voimassa olevan oikeuden mukaan korvausvastuussa.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, miltä osin asiakkaan vammat ja oireet ovat syy-yhteydessä 20.9.2023 sattuneeseen vahinkoon ja erityisesti tapauksessa on kyse korvattavan kivun ja säryn sekä muun tilapäisen haitan korvauksen määrästä.

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

FINEn käytössä olevien selvitysten mukaan asiakas on 20.9.2023 koiraa väistäessään kaatunut polkupyörällä ja loukannut itseään. Vahingon jälkeen asiakkaan päässä todettiin haava, joka puhdistetiin ja ommeltiin. Lisäksi asiakkaalla todettiin kipua oikean olkapään etuosassa, mutta liikkeet onnistuivat. Kyynärnivelessä todettiin 20 asteen ojennusvajaus.  Koukistus onnistui, mutta kyynärvarren kierrot olivat rajoittuneet ja aristivat. Kuvantamistutkimuksessa todettiin värttinäluun tyven hyväasentoinen murtuma, jonka hoidoksi määrättiin kantosidos kahden-kolmen viikon ajaksi. Myöhemmin kaularangan magneettitutkimuksessa todettiin rappeumia ja juuriaukkoahtaumaa 6./7.nikamavälissä, mutta tapaturmaperäisiä vaurioita ei todettu. Ranteen oireilun jatkuttua asiakkaalle tehtiin vielä 13.3.2024 magneettitutkimus, jossa ei todettu tapaturmaperäisiä vaurioita. Lisäksi asiakkaalle tehtiin hermoratatutkimus, jossa löydös oli normaali. Kuvantamistutkimuksissa asiakkaan ranteessa todettiin rappeumia ja puolikuuluun verenkiertoperäinen luhistuma.

Tilapäisen haitan korvaus suoritetaan käyttäen määrittelyperusteena liikenne- ja potilasvahinkolautakunnan korvausohjeita sekä henkilövahinkoasian neuvottelukunnan suosituksia, joita sovelletaan yleisesti vahingonkorvausta koskevassa oikeuskäytännössä. FINEn näkemyksen mukaan kyseisiä ohjeita sekä suosituksia voidaan pitää yleensä vahingonkärsijälle kohtuulliseen lopputulokseen johtavina, ellei tapaukseen liittyvistä erityisistä asianhaaroista muuta ilmene.

FINE toteaa, että tilapäisen haitan perusteella suoritettava korvaus määritellään vamman laadun, vaikeusasteen, sen edellyttämän hoidon laadun ja toipumisen kestoajan mukaan. Korvaus tilapäisen haitan perusteella määritellään tapauskohtaisen objektiivisesti havaittavien henkilövahinkoon liittyvien seikkojen perusteella. Henkilövahingon laadulla tarkoitetaan sitä, millaisena vamma tai sairaus ilmenee. Henkilövahingon vaikeusasteella puolestaan tarkoitetaan sinänsä samanlaatuisten vammojen ja sairauksien keskinäisiä eroavuuksia. Tilapäisen haitan kestoajalla tarkoitetaan aikaa henkilövahingon ilmenemisestä siihen saakka, kunnes siitä ei enää aiheudu vahinkoa kärsineelle kipua ja särkyä tai muuta tilapäistä haittaa. Haitan kestoaika riippuu yleensä henkilövahingon laadusta ja vaikeusasteesta. Samanlaatuisen vamman paraneminen saattaa kuitenkin eri henkilöillä kestää eripituisen ajan. Tämä voi johtua esimerkiksi vammaan tai sen hoitoon liittyvistä komplikaatioista. Korvauksen määrässä voidaan tämän vuoksi ottaa korottavana tai alentavana tekijänä huomioon se, että vammasta on aiheutunut tilapäistä haittaa tavallista pidemmän tai lyhemmän ajan. Tilapäisen haitan tavallista pidempi kestoaika pitää kuitenkin olla todettavissa objektiivisin perustein. Korvausta ei yleensä ole aiheellista määrätä tavallista suuremmaksi esimerkiksi pelkästään sen vuoksi, että vahinkoa kärsinyt itse kertoo vammasta aiheutuneen kipua pidempään kuin vamman laatu ja vaikeusaste huomioon ottaen on tavanomaista.

FINE toteaa, että normien mukaiset korvaukset ovat 2 luokassa (lievät vammat) 300–1500 euroa. Liikenne- ja potilasvahinkolautakunnan korvausohjeiden mukaan lieviä vammoja ovat muun muassa ruhjevamma, yksinkertainen luunmurtuma tai nivelen sijoiltaanmeno, joka paranee normaalissa odotetussa ajassa eikä vaadi leikkaushoitoa. Lieville vammoille on ominaista, että ne eivät vaadi elvytys- tai tehohoitoa, eivät vaadi leikkaustoimenpiteitä, tarvitsevat sairaalahoitoa enintään viikon, toiminnallinen toipuminen vaatii enintään kaksi kuukautta ja että vammojen pysyväisseuraukset ovat vähäiset.

Henkilöasiain neuvottelukunnan suosituksien mukaan kohdan 7.5 mukaiseksi kyynärvarren murtumaksi on suosituksissa lueteltu kuuluvan värttinäluun pään hyväasentoinen murtuma. Kohdan 7.5.1 mukaan korvauksen taso on 1.000—2.000 euroa

FINE viittaa käytössään oleviin lääketieteellisiin selvityksiin ja hankkimaansa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaisen asiantuntijalausuntoon. FINE toteaa myös, että kun arvioidaan asiakasta koskevaa käytettävissä olevaa selvitystä kokonaisuutena sekä otetaan huomioon oireiden laatu ja kesto ja vaadittujen hoitotoimenpiteiden laatu niin asiakkaan vammojen on katsottava sijoittuvan liikenne- ja potilasvahinkolautakunnan korvausohjeiden mukaiseen luokkaan kaksi, lievät vammat ja luokan sisällä sen yläkolmannekseen. Asianmukaisena korvauksena FINE pitää 1300 euroa

Lopputulos

Edellä todetuin perustein ja käytettävissään olevan selvityksen perusteella FINE suosittaa vakuutusyhtiötä suorittamaan lisäkorvausta tilapäisestä haitasta siten, että korvauksen kokonaismäärä vastaa 1.300 euroa. Muilta osin FINE pitää vakuutusyhtiön päätöstä vakuutusehtojen mukaisena eikä suosita sitä muutettavaksi.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Hyytiäinen