Tapahtumatiedot
Asiakas (s. 1971) on vakuutettuna työnantajansa ottamassa vapaaehtoisessa henkilövakuutuksessa, jossa on sairaus-/tapaturmakohtainen vakuutusmäärä. Asiakkaan oikeaan lonkkaan on suoritettu vuoden 2023 alussa tekonivelleikkaus, jonka osalta vakuutuksesta on korvattu sairauskohtainen enimmäiskorvausmäärä 10.000 euroa. Asiakas on hakenut 13.11.2023 päivätyllä E-lausunnolla maksusitoumusta myös vasemman lonkan tekonivelleikkaukseen.
Vakuutusyhtiö on korvannut asiakkaalle oikean lonkan tekonivelleikkauksen, mutta kieltäytynyt myöntämästä maksusitoumusta vasemman lonkan toimenpiteeseen. Vakuutusyhtiö on katsonut, että aiemmin korvattu oikean lonkan tekonivelleikkaus on samasta sairaudesta johtuva ja näin ollen vakuutusmäärä on täyttynyt.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää FINEn ratkaisusuositusta. Asiakas viittaa 14.12.2023 päivättyyn ortopedin lausuntoon, jonka mukaan kyseessä ei ole vakuutusoikeudellisesti sama sairaus.
Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja perustelunsa.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen viittaa lausunnossaan käytössä olevaan lääketieteelliseen ja muuhun selvitykseen ja toteaa, että asiakkaalle on tehty 26.9.2020 magneettitutkimus, jossa on ilmennyt molemmissa lonkkanivelissä lonkkamaljakon kattoon paikantuva ruston kuluma, rustoreunuksen ohentumista ja rikkoontumista sekä rustopinnanalista ontelomuodostumaa.
Asiakas on hakeutunut 16.12.2022 ortopedin vastaanotolle oikean lonkan pahentuneiden oireiden vuoksi. Lisäselvityksenä on tehty lonkkien röntgentutkimus, jossa on todettu molempien lonkkanivelten nivelrikko, selvemmin oikealla puolella. Asiakkaan oikeaan lonkkaan on tehty tekonivelleikkaus vuoden 2023 alussa.
Kontrollikäynnillä 4.4.2023 kävely on sujunut ilman apuvälineitä hieman ontuen ja lonkkanivelen liikkeet on todettu olleen hyvät. Röntgentutkimuksessa tekonivel on ollut entisessä asennossa.
Asiakas on hakeutunut hoitoon 13.11.2023 vasemman lonkan kipeydyttyä. Arvion mukaan huhtikuussa 2023 tehdyssä röntgentutkimuksessa on ollut todettavissa vasemman lonkkanivelen nivelrikon edenneen verrattuna joulukuussa 2022 otettuun röntgenkuvaan. Myös nivelrako on ollut kaventunut. Ortopedi on esittänyt tehtäväksi vasemman lonkan tekonivelleikkauksen.
Karjalaisen lausunnon mukaan asiakkaan lonkkanivelten oireisto johtuu lonkkanivelten nivelrikosta, joka on todettu 26.9.2020 tehdyssä magneettitutkimuksessa ja sitä edeltävässä kuvantamisessa. Sama tilanne on todettu myös 16.12.2022 tehdyssä röntgentutkimuksessa. Lonkkanivelten nivelrikon edettyä ja oireiston hankaloiduttua asiakkaalle on suoritettu ensin oikean puolen tekonivelleikkaus ja myöhemmin sama leikkaus on esitetty tehtäväksi myös vasempaan lonkkaan. Karjalaisen mukaan kyseessä on todetun, molemminpuolisen lonkkanivelten nivelrikon hoito.
Sopimusehdot
Sovellettavien vakuutusehtojen (voimassa 1.1.2022) ehtokohdan F280.5, Korvattavat vakuutustapahtumat mukaan
(…)
samasta sairaudesta tai tapaturmasta sairaanhoitokuluja korvataan enintään vakuutuskirjassa mainittuun vakuutusmäärään saakka.
(…)
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys siitä, tuleeko asiakkaalla todettu molempien lonkkien nivelrikko korvata kahtena eri sairautena vai onko katsottava, että kysymyksessä on yksi sairaus.
Sovellettavien vakuutusehtojen mukaan samasta sairaudesta tai tapaturmasta sairaanhoitokuluja korvataan enintään vakuutuskirjassa mainittuun vakuutusmäärään saakka.
Nivelrikko on nivelen sairaus, joka aiheuttaa muutoksia niin nivelrustossa, luussa, nivelkapselissa kuin lihaksissakin. Muutokset tapahtuvat yleensä hitaasti vuosien kuluessa, eikä vaurioitunut nivelrustokudos enää uusiudu ennalleen. Nivelrikko voi olla primaarinen eli ilman tunnettua syytä syntynyt, tai sekundaarinen eli jonkin tietyn syyn, kuten vamman tai sairauden aiheuttama.
Asiakkaalla on todettu vuonna 2020 ja 2022 tehtyjen kuvantamisten perusteella molempien lonkkien nivelrikko. Asiakkaalle on tehty oikean lonkan tekonivelleikkaus alkuvuodesta 2023. Nivelrikon edettyä ja oireen pahennuttua loppuvuodesta 2023, asiakkaalle on esitetty tehtäväksi myös vasemman puolen tekonivelleikkaus. FINElle esitetyn selvityksen perusteella kyseessä on ollut molemminpuoleinen primaarinen nivelrikko, jonka taustalla ei ole vammaa tai muuta sairautta.
Ottaen huomioon edellä kerrotun sekä hankkimastaan asiantuntijalausunnosta ilmenevän FINE katsoo, että asiakkaalla todettu molempien lonkkien nivelrikko on johtunut samasta sairauskehityksestä, mistä johtuen lonkkien nivelrikon hoitoon on ollut käytettävissä yksi vakuutusmäärä. FINE pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Mäkelä