Tapahtumatiedot

A (s. 1975) haki 6.10.2022 henkilövakuutusta, joka sisältää muun muassa turvan ohimenevän työkyvyttömyyden varalta. Hakemuksen yhteydessä A täytti terveysselvityksen, jossa vastasi myöntäväsi muun muassa kysymykseen siitä, onko hänellä tai onko hänellä viimeisen viiden vuoden aikana ollut tuki- ja liikuntaelinten oireita, sairauksia tai vammoja. Tarkentavaan kysymykseen A ilmoitti, että hänellä oli ollut niskassa nikamavälilevyn prolapsi, joka oli viimeksi oireillut tammikuussa 2019. Kysymykseen siitä, onko hänellä tai onko hänellä viimeisen vuoden aikana ollut oireita, joiden vuoksi hän ei ole hakeutunut tutkimuksiin tai hoitoon tai joiden syy on tutkimuksista huolimatta vielä epäselvä, A vastasi kieltävästi. Vakuutussopimus tuli voimaan 6.10.2022 ja siihen tuli A:n ilmoittamien terveydentilatietojen perusteella astmaa sekä niskan tai hartioiden vikaa, sairautta tai kiputilaa koskevat yksilölliset rajoitusehdot.

A haki 12.8.2023 korvausta työkyvyttömyysajalta 26.6.–18.11.2023. Vakuutusyhtiölle toimitetun selvityksen (A-todistukset 21.6.2023 ja 10.8.2023 sekä leikkauskertomus 8.8.2023) mukaan työkyvyttömyyden syynä oli vasemman lonkan pitkälle edennyt, hankalaoireinen nivelrikko. Vakuutusyhtiö maksoi korvauksen vähennettynä vakuutussopimuksen mukaisella 60 päivän omavastuulla.

A toimitti 3.10.2023 vakuutusyhtiölle jatkokorvaushakemuksen koskien työkyvyttömyyttä 31.12.2023 saakka. Hakemuksen liitteenä A toimitti 2.10.2023 päivätyn B-lääkärinlausunnon, jonka tietojen mukaan A:lla oli työterveyshuollon määräaikaistarkastuksessa loppuvuonna 2022 todettu terveyshaasteena vasemman lonkan oireilu, jonka takia aerobinen liikunta oli lähes jäänyt. Vakuutusyhtiö pyysi 13.10.2023 hoitolaitoksesta työterveyshuollon loppuvuonna 2022 toteutuneen määräaikaistarkastuksen sairauskertomustietoja sekä lonkan sairauteen ja oireisiin liittyviä sairauskertomustietoja lokakuusta 2017 alkaen. Pyydetyt selvitykset saapuivat vakuutusyhtiöön 20.10.2023.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa päätöksen 9.11.2022. Yhtiö viittasi hoitolaitoksesta saamaansa, 29.11.2022 päivättyyn määräaikaistarkastuksen sairauskertomukseen, jonka mukaan A:lla oli ollut vasemman lonkan oireilua ainakin kuuden kuukauden ajan. Yhtiö katsoi, että A:n olisi tullut ilmoittaa tästä oireilusta terveysselvitystä 6.10.2022 antaessaan tuki- ja liikuntaelinten oireilua koskevan kysymyksen kohdalla. Yhtiö katsoi, että A oli laiminlyönyt vakuutussopimuslain 22 §:n mukaista tiedonantovelvollisuuttaan vähäistä suuremmasta huolimattomuudesta, ja että yhtiöllä oli vakuutussopimuslain 24 §:n 2 momentin nojalla oikeus ottaa vakuutukseen vasemman lonkan vikaa, sairautta tai kiputilaa koskeva yksilöllinen rajoitusehto. Korvausta jatkotyökyvyttömyysajalta ei siten voitu maksaa.

Vakuutusyhtiö lähetti 9.11.2023 A:lle pyynnön palauttaa työkyvyttömyysajalta 26.6.–8.11.2023 maksetut korvaukset, koska kyseessä oli perusteeton etu.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta asiassa. A vaatii, että vakuutukseen otettu vasemman lonkan vikaa, sairautta tai kiputilaa koskeva yksilöllinen rajoitusehto poistetaan ja korvaus lonkan nivelrikon aiheuttaman työkyvyttömyyden ajalta maksetaan.

Vakuutusyhtiö oli heinäkuussa 2022 yhteydessä A:han vakuutustarjouksen muodossa. Vakuutusten tarkastus oli järkevää tässä elämänvaiheessa, joten A tarttui tarjoukseen. Osa vakuutuksista tuli voimaan jo aiemmin, mutta terveysselvitys allekirjoitettiin vasta 6.10.2022 muun muassa teknisten ongelmien vuoksi. Terveysselvitys oli tosiasiallisesti täytetty jo syyskuun 2022 aikana.

A:lla oli 29.11.2022 työnantajansa vaatima, viiden vuoden välein toteutettava lääkärintarkastus. Työterveyslääkärin kanssa käytiin terveyteen liittyviä aiheita läpi, jolloin A kysyttäessä mainitsi, että vasemmassa jalassa oli ollut iskiasvaivaa, joka oli säteillyt vasempaan pohkeeseen saakka. Lisäksi lonkankoukistajat tuntuivat kireiltä. Todettiin, etteivät jalat suoristu kunnolla selinmakuulla. Iskias oli ollut mukana jo jonkin aikaa, mutta A tuli itse tulokseen, että jos harrastaa monipuolista liikuntaa, eikä venyttele tai tee lihashuoltoharjoitteita, saattaa iskiasvaivaa ja lonkankoukistajien jäykkyyttä tulla.

A korostaa, että vuositarkastuksessa 29.11.2022 keskusteltu oire oli nimenomaan iskiastyyppinen ja viittaa selkäperäiseen oireiluun. Lonkan nivelrikolle tyypillinen jomottava kipuoireilu ilmaantui vasta kesällä 2023. Työterveyslääkäri teki vuositarkastuksessa 29.11.2022 lähetteen fysioterapiaan, jonka tavoitteeksi kirjattiin lonkkien koukistajien, pakaroiden ja reisien lihaskireyksien helpottaminen. A ohjattiin kuitenkin myös lonkan röntgentutkimukseen. Tässä tutkimuksessa todettiin yllättäen 3. asteen nivelrikko.

Työterveyslääkärin kirjaus, jonka mukaan lonkkavaiva olisi estänyt aerobisen liikunnan, on virheellinen. A:lla on käytössä Polar-rannekello, jonka tiedoista ilmenee, että A on tehnyt juoksulenkit ainakin 4.10.2022 ja 23.10.2022. Vuodesta 2020 alkaen harjoitteita on kertynyt 120–150 vuosittain. Syksyä kohden mentäessä ulkojuoksut ovat vähentyneet ja tilalle on tullut sisäliikunta. A on toiminut kenttätyötä tekevänä poliisina vuodesta 2000 saakka ja hänen työnkuvaansa on vuodesta 2005 alkaen kuulunut poliisin voimankäyttökoulutus, johon kuuluvia fyysisiä harjoituksia A on ohjannut sekä ennen tietoa nivelrikosta että tiedon saamisen jälkeen. Työssä sinänsä joutuu erilaisiin hyvää kuntoa vaativiin tilanteisiin.

Työterveyslääkärin lähetteen perusteella A ohjattiin ortopedin vastaanotolle. Tuolloin todettiin, että A:lla oli vasemmassa lonkassa merkittävä nivelrikko, jonka hoidossa ainoa vaihtoehto olisi leikkaus. A sain kipulääkereseptin mahdollisten kipujen varalle. Lääkettä hän tarvitsi lähinnä vain juoksemisen jälkeen. A jatkoi normaalisti työssä oloa kesään 2023 saakka. Kesälomalla 2023 alkoivat lonkan yölliset kivut, joiden seurauksena leikkaus suunniteltiin elokuun alkuun 2023.

A toteaa, että 46-vuotiaalla, aktiivisesti urheilua, ulkoilua ja vapaa-ajalla myös rakentamista harrastavalla henkilöllä on varmasti lähes jokaiseen terveysselvityksen tuki- ja liikuntaelinoireita koskevaan kohtaan myöntävä vastaus. Kenellä ei olisi ajoittain kiputiloja esimerkiksi niskassa, hartioissa tai selässä? Tällaiset kiputilat kuuluvat jokaisen ihmisen elämään, mutta ne ovat ohimeneviä, ajoittaisia ja muuttuvia. A:n tapauksessa iskiasvaiva ja lonkankoukistajien jäykkyys olivat tällaisia vaivoja, samoin kuin nivelrikoksi nyt todettu vaiva. A ei kärsinyt oireista joka päivä. Kun hän jaksoi hyvin venytellä ja tehdä huoltavaa liikuntaa, oireet olivat poissa. A ei ole ollut lonkkaoireilun vuoksi päivääkään sairauslomalla ennen vakuutuksen hakemista. A:n työhön kuuluu myös paljon päätteellä tehtävää työtä autossa ja toimistossa. A kysyy, olisiko hänen tullut kertoa myös jokainen kerta viimeisen viiden vuoden ajalta, kun hartioita on särkenyt tunnin kirjoittamisen jälkeen poliisin partioautossa, tai kun lenkin jälkeen seuravana aamuna reidet ovat olleet kuin puupölkyt.

Vakuutuksia otetaan erilaisten terveydentilaan liittyvien riskien vuoksi. Vapaaehtoiset sairausvakuutukset ovat erittäin arvokkaita. Niitä kuitenkin myydään, ja vakuuttava yhtiö ottaa samalla myös riskin siitä, että sopimus voi olla sille taloudellisesti epäedullinen. Samaa pohtii myös vakuutuksen ottava kuluttaja. A pitää täysin kohtuuttomana, että hänen päivärahahakemuksensa on hylätty ja maksettuja korvauksia peritään takaisin.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa.

Terveysselvityksessä on kysytty tuki- ja liikuntaelinten oireista, joista esimerkkinä mainitaan nivelvaivat. Sairauskertomustekstin 29.11.2022 mukaan A:lla on ollut kuuden kuukauden ajan kestänyttä vasemman lonkan oireilua ja iskiasta. Lonkkavaivan takia aerobinen liikunta on ollut vähäistä, koska lonkka ei kestänyt juoksua. A:lla todettiin vastaanotolla huomattava lihaskireys lonkkien koukistajissa ja pakaroissa sekä reisillä. A ei saanut selinmakuulla jalkoja suoraksi. Yhtiö katsoo, että A:n olisi tullut terveysselvityksessä ilmoittaa täyttöhetkellä vähintään noin neljä kuukautta kestänyt vasemman lonkan oireilu vastatessaan tuki- ja liikuntaelinoireita koskevaan kysymykseen 9, tai viimeistään kysymykseen 15, jossa on kysytty viimeisen vuoden aikana ilmenneistä oireista, joiden vuoksi hakija ei ole hakeutunut tutkimuksiin tai hoitoon.

Yhtiö pitää ratkaisuaan rajoitusehdosta ja vasemman lonkan oireiden perusteella jo maksetun korvauksen perimisestä asianmukaisena ja katsoo, ettei päätöstä tule suosittaa muutettavaksi.

Selvitykset

1. Terveysselvitys

A on allekirjoittanut terveysselvityksen sähköisesti 6.10.2022.

Terveysselvityksen kohdassa 9 on kysytty: ”Onko sinulla tai onko sinulla viimeisen viiden (5) vuoden aikana ollut
- Tuki- ja liikuntaelinten oireita, sairauksia, tai vammoja (esim. selkäsärky, niskan tai hartioiden sairaus tai kiputila, nivelvaivoja tai -vammoja)? (…)”

A on vastannut kysymykseen myöntävästi ja ilmoittanut tarkennuksena, että hänellä on todettu niskassa nikamavälilevyn prolapsi, josta aiheutuvia oireita hänellä on ollut viimeksi tammikuussa 2019.

Terveysselvityksen kohdassa 15 on kysytty: ”Onko sinulla tai onko sinulla viimeisen vuoden (1) aikana ollut oireita, joiden vuoksi et ole hakeutunut tutkimuksiin tai hoitoon tai joiden syy on tutkimuksista huolimatta vielä epäselvä?”

A on vastannut kysymykseen kieltävästi.

2. Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 29.11.2022–2.10.2023.

Työterveyslääkärin määräaikaistarkastusta 29.11.2022 koskevan tekstin mukaan A:lla on ollut vasemman lonkan oireilua ja iskiasta, joka on vaivannut ainakin kuuden kuukauden ajan. Lonkkavaivan takia aerobinen liikunta on ollut tuolloin vähäistä, koska lonkka ei ole kestänyt juoksua. Tutkittaessa on todettu huomattava lihaskireys lonkkien koukistajissa, pakaroissa ja reisillä. A ei ole saanut selinmakuulla jalkoja suoriksi. Vasemman lonkan ulko- ja sisäkierrot on todettu rajoittuneiksi. Selvää iskiasprovokaatiota ei ole todettu. Lääkäri on arvioinut, että vasemman pohkeen säteilyoire voi johtua myös lihaskireydestä. A:lle on tehty lähete vasemman lonkan röntgentutkimukseen ja fysioterapiaan.

Työterveyslääkärin etäkontaktia 9.12.2022 koskevan tekstin mukaan vasemman lonkan röntgentutkimuksessa on todettu luokan III nivelrikkoon sopivat muutokset. A on ohjattu ortopedin konsultaatioon. Ortopedin tekstin 4.1.2023 mukaan A on tullut arvioon vasemman lonkan nivelrikon takia. A on jo pidempään huomannut jäykkyyttä lonkassa eri tilanteissa ja leposärkyä on ollut ajoittain, ainakin noin kerran viikossa. Särkylääkkeenä A on huomannut etorikoksibin auttavan, ja hän on käyttänyt lääkettä silloin tällöin. Juoksemisen A on joutunut jättämään. Vastaanotolla A:n kävely on ollut symmetristä ja ongelmatonta. Ortopedi on arvioinut, ettei nivelpistoksista ole apua ja jatkossa, kun oireisto on häiritsevä, hoitona on tekonivelleikkaus. A:lle on tehty resepti etorikoksibista (Arcoxia).

Työterveyslääkärin kirjauksen 6.4.2023 mukaan A on päätynyt miettimään uudelleen lonkkaleikkausta ja häntä on ohjeistettu varaamaan soittoaika ortopedille. Ortopedin tekstin 4.5.2023 mukaan A on tiedustellut lonkkaleikkauksen korvattavuutta omalta vakuutusyhtiöltään, ja sieltä on ohjeistettu, että hoitava lääkäri tekee maksusitoumuspyynnön. A-todistuksen 21.6.2023 mukaan A:lle on kirjoitettu sairauslomaa 26.6.–8.8.2023 lonkan nivelrikon vuoksi. Leikkauskertomuksen 8.8.2023 mukaan A:lle on tehty vasemman lonkan tekonivelleikkaus pitkälle edenneen nivelrikon ja hankalien oireiden perusteella. A-todistuksella 10.8.2023 sairauslomaa on jatkettu 8.11.2023 saakka. Työterveyslääkärin B-lausunnon 2.10.2023 mukaan A ei ole ollut vielä lonkkaleikkauksen jäljiltä työkykyinen poliisin kenttätyöhön. Sairauslomaa on jatkettu 31.12.2023 saakka.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko A terveysselvitystä 6.10.2022 täyttäessään laiminlyönyt vakuutussopimuslain mukaista tiedonantovelvollisuuttaan vähäistä suuremmasta huolimattomuudesta, ja onko vakuutusyhtiöllä ollut tällä perusteella oikeus ottaa vakuutukseen vasemman lonkan vikaa, sairautta tai kiputilaa koskeva yksilöllinen rajoitusehto. Lisäksi kyse on A:n oikeudesta korvaukseen 26.6.2023 alkaneen työkyvyttömyyden perusteella.

Sovellettavat lainkohdat

Vakuutussopimuslain (28.6.1994/543) 20 §:n (14.5.2010/426) 1 momentin mukaan, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt 22 §:ssä säädetyn tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja olisi oikeat ja täydelliset tiedot saadessaan myöntänyt vakuutuksen ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla kuin oli sovittu, vakuutus jatkuu tällaisin maksuin ja ehdoin. Sama koskee, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on täyttäessään tiedonantovelvollisuuttaan menetellyt vilpillisesti ja vakuutussopimus tästä huolimatta sitoo vakuutuksenantajaa 24 §:n 3 momentin nojalla. 3 momentin mukaan saatuaan tiedon tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnistä tai vakuutettuun liittyvän seikan muutoksesta vakuutuksenantajan on lähetettävä vakuutuksenottajalle ilman aiheetonta viivytystä ilmoitus siitä, miten ja mistä ajankohdasta lukien vakuutusmaksu tai muut sopimusehdot muuttuvat. Ilmoituksessa on mainittava, että vakuutuksenottajalla on oikeus irtisanoa vakuutus. Jos vakuutuksenantaja ei lähetä ilmoitusta tässä momentissa säädetyllä tavalla, se menettää oikeutensa muuttaa maksua tai ehtoja.

Lain 22 §:n mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee lisäksi vakuutuskauden aikana ilman aiheetonta viivytystä oikaista vakuutuksenantajalle antamansa, vääriksi tai puutteellisiksi havaitsemansa tiedot.

Lain 24 §:n mukaan, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on henkilövakuutuksessa täyttäessään 22 §:ssä säädettyä velvollisuuttaan menetellyt vilpillisesti, vakuutussopimus ei sido vakuutuksenantajaa. Vakuutuksenantajalla on oikeus pitää suoritetut vakuutusmaksut, vaikka vakuutus raukeaisi. (1 mom.) Vakuutuksenantaja on vastuusta vapaa, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu. Jos vakuutuksenantaja tosin olisi myöntänyt vakuutuksen mutta ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla, kuin oli sovittu, vakuutuksenantajan vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa sovittua vakuutusmaksua tai niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty. (2 mom.) Jos 1 tai 2 momentissa säädetyt seuraamukset johtaisivat vakuutuksenottajan tai vakuutuskorvaukseen oikeutetun kannalta ilmeiseen kohtuuttomuuteen, niitä voidaan sovitella. (14.5.2010/426) (3 mom.)

Asian arviointi

1. Vakuutetun tiedonantovelvollisuuden laiminlyönti

Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutuksen hakija on vakuutussopimuslain 22 §:n mukaan velvollinen antamaan oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan terveysselvityksessä esittämiin kysymyksiin. Ellei hän ole täyttänyt tätä laissa asetettua velvollisuuttaan, on laiminlyönnin seuraukset arvioitava henkilövakuutuksessa vakuutusyhtiön vastuun osalta vakuutussopimuslain 24 §:n mukaisesti ja sopimusehtojen muuttamisen osalta 20 §:n mukaisesti.

Arvioitaessa onko vakuutuksenottaja tai vakuutettu syyllistynyt tiedonantovelvollisuuden laiminlyömiseen ja arvioitaessa hänen mahdollisen huolimattomuutensa laatua on muun muassa otettava huomioon hänellä vakuutusta otettaessa käytettävissä olleet tiedot ja vallinneet olosuhteet. Lisäksi on kiinnitettävä huomiota vakuutuksenantajan esittämien kysymysten laatuun ja selkeyteen. Huolimattomuuden voidaan katsoa puuttuvan tai olevan vähäistä esimerkiksi, jos vakuutuksenantajan kysymys on ollut niin yleisluontoinen tai tulkinnanvarainen, että täsmällisen ja täydellisen vastauksen antaminen on vaikeaa.

A on allekirjoittanut terveysselvityksen 6.10.2022. A on vastannut myöntävästi viiden viimeisen vuoden aikana ilmenneitä tuki- ja liikuntaelinten oireita koskevaan kysymykseen ja ilmoittanut tarkennuksena, että hänellä on todettu niskassa välilevytyrä. Kysymykseen koskien viimeisen vuoden aikana ilmenneitä oireita, joiden vuoksi hakija ei ole hakeutunut tutkimukseen tai hoitoon, A on vastannut kieltävästi.

Vakuutuslautakunnan käyttöön toimitetusta, 29.11.2022 päivätystä työterveyshuollon sairauskertomustekstistä ilmenee, että A:lla on ollut ainakin noin puolen vuoden ajan lonkan oireita ja iskiasta. Lonkkavaivan takia aerobinen liikunta on ajankohtaisesti ollut vähäistä, koska lonkka ei ole kestänyt juoksua. Lonkkien koukistajissa, pakaroissa ja reisillä on todettu huomattava lihaskireys, A ei ole saanut selinmakuulla jalkoja suoraksi ja vasemman lonkan ulko- ja sisäkierto ovat olleet rajoittuneet. A:lle on tehty lonkan röntgentutkimus, jossa on todettu luokan 3 nivelrikko (asteikko 1–4). Ortopedin konsultaatiokäynnillä 4.1.2023 A on kertonut, että hän on jo pidempään huomannut lonkassa eri tilanteissa jäykkyyttä ja ajoittain leposärkyä, ja että hän on joutunut jättämään juoksemisen lonkkaoireiden takia.

Vakuutuslautakunta katsoo edellä esitetty huomioon ottaen, että A on terveysselvitystä 6.10.2022 täyttäessään kärsinyt ajankohtaisesta vasemman lonkan oireilusta, joka on jatkunut usean kuukauden ajan. Kyse ei esitetyn selvityksen perusteella ole ollut vain normaalista urheiluun liittyvästä lihaskireydestä. Vakuutuslautakunta katsoo, että A:n olisi tullut ilmoittaa tästä oireesta terveysselvityksen tuki- ja liikuntaelinten oireita koskevassa kohdassa 9 tai viimeistään kohdassa 15, jossa on kysytty viimeisen vuoden aikana ilmenneitä oireita, joiden vuoksi hakija ei ole hakeutunut tutkimuksiin tai hoitoon. Lautakunta pitää esitettyä kysymystä selkeänä ja yksiselitteisenä. Ottaen huomioon oireiden suhteellisen pitkä kesto ja niiden ajankohtaisuus terveysselvitystä annettaessa Vakuutuslautakunta katsoo, että A on laiminlyönyt tiedonantovelvollisuuttaan vähäistä suuremmasta huolimattomuudesta.

Asiassa tulevat siten arvioitavaksi vakuutussopimuslain 24 §:n mukaiset tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin seuraamukset.

2. Tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin seuraamukset

Vakuutussopimuslain 20.1 §:n ja 24 §:n mukaan, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja olisi oikeat ja täydelliset tiedot saadessaan myöntänyt vakuutuksen ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla kuin oli sovittu, vakuutus jatkuu tällaisin maksuin ja ehdoin. Vakuutusyhtiö on ilmoittanut vastineessaan, että mikäli A olisi ilmoittanut terveysselvityksessä vasemman lonkan oireilua koskevat oikeat tiedot, vakuutukseen olisi otettu vasemman lonkan vikaa, sairautta ja kiputilaa koskeva pysyvä, yksilöllinen rajoitusehto. Vakuutuslautakunta pitää tätä vakuutusyhtiön selvitystä vastuunvalintaratkaisustaan uskottavana. 

Vakuutusyhtiö on ilmoittanut A:lle vakuutuksen jatkumisesta muutetuin ehdoin lain edellyttämällä tavalla ja ilman aiheetonta viivytystä. A:n tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin perusteella vakuutusyhtiön vastuu A:n ohimenevän työkyvyttömyyden vakuutuksessa määräytyy siten, että vakuutuksesta ei makseta yksilöllisen rajoitusehdon mukaan korvausta, jos työkyvyttömyyden syynä on vasemman lonkan vika, sairaus tai kiputila. Vakuutusyhtiöllä ei siten ole korvausvastuuta vasemman lonkan nivelrikkoon ja tekonivelleikkaukseen liittyvältä työkyvyttömyysajalta 26.6.–31.12.2020. Yhtiöllä on oikeus periä takaisin ajalta 26.6.–8.11.2020 maksettu korvaus.

A on vielä vedonnut valituksessaan siihen, että tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin seuraamuksista on aiheutunut hänelle kohtuuttomat seuraukset. Vakuutussopimuslain 24.3 §:n mukaan saman pykälän 2 momentin seurausta ei sovelleta, jos se johtaisi vakuutuskorvaukseen oikeutetun kannalta ilmeiseen kohtuuttomuuteen. Laista ilmenevä vaatimus kohtuuttomuuden ilmeisyydelle merkitsee sitä, että kynnys sovittelulle on korkea.  Tässä tapauksessa A on itse laiminlyönyt tiedonantovelvollisuuttaan, eikä selvityksestä ilmene seikkoja, joiden perusteella se, ettei tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin kohteena olevan oireilun perusteella makseta työkyvyttömyyskorvausta ja jo maksettu korvaus peritään takaisin, johtaisi A:n kohdalla ilmeiseen kohtuuttomuuteen. Lautakunta katsoo, ettei asiassa ole aihetta suosittaa muutosta myöskään kohtuuttomuusperusteella.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta asiassa.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine
Jäsenet:
Korkeamäki
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov