Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1950) siivosi 6.4.2023 saunaa. Kun A oli siirtämässä alinta saunan laudetta, hän liukastui lattialla ja kaatui satuttaen selkänsä. A hakeutui ortopedin vastanotolle 5.6.2023 ja hänelle ohjelmoitiin lannerangan magneettitutkimus. Tutkimuksessa 11.6.2023 todettiin muun muassa kolmannen lannerangan rappeumaperäinen nikamasiirtymä ja kolmannen–neljännen lannenikaman nikamavälin kookas pullistuma, joka kavensi voimakkaasti sentraalista selkäydinkanavaa. A:lle tehtiin 30.8.2023 leikkaustoimenpide, jossa selkäydinkanavaa avarrettiin ja välilevypullistuma poistettiin. A haki selän tutkimus- ja hoitokuluista korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa 14.6.2023 korvauspäätöksen, jossa ilmoitti korvaavansa kuluja 12.6.2023 saakka. Yhtiön näkemyksen mukaan magneettitutkimuksessa 11.6.2023 ei ollut todettu tapaturmaisia muutoksia. Sen sijaan A:lla oli todettu lanneselän rappeumamuutoksia, jotka ovat tapaturmasta riippumattomia sairausperäisiä löydöksiä. Tällaiset löydökset eivät ole tapaturmavakuutuksesta korvattavia, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturman sattumista. Yhtiö katsoi, että A:lle oli aiheutunut tapaturman seurauksena selän venähdysvamma, jonka osuus tutkimuksen ja hoidon tarpeesta oli tullut korvatuksi 12.6.2023 mennessä.

A:n muutoksenhakujen johdosta vakuutusyhtiö antoi asiassa uudet korvauspäätökset 13.7.2023, 16.8.2023, 7.10.2023 ja 4.11.2023. Yhtiö ei muuttanut korvausratkaisuaan.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A kaatui 6.4.2023 tapaturmaisesti ja äkkinäisesti saunaa siivotessaan liukkaalla lattialla. Selkä niksahti ja A joutui lopettamaan siivoamisen. Vaiva oli erittäin kivulias ja selkä leikattiin yksityissairaalassa 30.8.2023. Vakuutusyhtiö on kieltäytynyt korvaamasta leikkausta. A huomauttaa, että hänellä on ollut tapaturmavakuutus, joka on ilmoittamatta muutettu toiseksi vakuutukseksi. Uutta vakuutusta koskevalla, 3.8.2022 päivätyllä koontivakuutuskirjalla todetaan, että vakuutus sisältää tapaturman hoitokuluturvan, jonka enimmäiskorvausmäärä on 20.000 euroa. Mitään sairauksia vakuutussopimuksessa ei ole poissuljettu, tai kerrottu, ettei tapaturmia korvattaisi. A katsoo, että hänen tapaturmansa oli merkittävä, suurienerginen putoaminen, jonka seurauksena selkä vaurioitui. Valitettavasti tapahtuneesta ei ole videokuvaa. Ennen tapaturmaa A oli hyvässä kunnossa ja lenkkeili päivittäin. Tapaturman seurauksena nikama siirtyi pois paikaltaan ja sen jälkeen A joutui käyttämään apunaan rollaattoria päästäkseen edes WC-tiloihin.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö kiistää A:n vaatimukset ja viittaa aiempiin perusteluihinsa. A:n aiempi vakuutusturva on irtisanottu vakuutuskannan irtisanomisen yhteydessä ja hänelle on tarjottu uutta, sisällöltään vastaavaa vakuutusta. Korvattavuusratkaisu olisi ollut sama myös aiemman vakuutuksen perusteella.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 5.6.–30.8.2023.

Ortopedin vastaanottokäyntiä 5.6.2023 koskevan sairauskertomustekstin mukaan A on tullut vastaanotolle alaselän kivun vuoksi. Kipu on säteillyt alaraajaan ja jalan alueella on ilmennyt puutumista. Oireet ovat olleet pahimmillaan yöaikaan. A:n kävelymatka rollaattorilla ja kepeillä on ollut 100–200 metriä. A on melkein kaatunut saunassa ja nitkauttanut selän ennen pääsiäistä 2023. Hän on tapahtuneen jälkeen käynyt ensiavussa ja kahdella lääkärillä, mutta selkää ei ole kuvattu. Kipuun on ollut käytössä Pronaxen-, Triptyl-, Tramal-, Norflex- ja Voltaren-lääkkeet. A:lle on ohjelmoitu lannerangan magneettitutkimus selkäydinkanavan statuksen arvioimiseksi.

Magneettitutkimusta 11.6.2023 koskevan lausunnon 12.6.2023 mukaan lausunnossa on todettu muun muassa kolmannen lannenikaman runko-osan liukuneen 5 mm eteen neljänteen lannenikamaan verrattuna. Muita nikamaliukumia ei ole todettu. Kolmannen lannenikaman takakaari on ollut ehjä ja radiologi on arvioinut, että kyseessä on lähinnä rappeumaperäinen nikamasiirtymä. Murtumiin viittaavaa ei ole todettu. Kolmannen–neljännen lannenikaman välissä on todettu kookas välilevynpullistuma, joka on kaventanut voimakkaasti sentraalista selkäydinkanavaa.

Ortopedin vastaanottokäyntiä 12.6.2023 koskevan tekstin mukaan A:sta on tehty lähete yliopistolliseen sairaalaan leikkausharkintaa varten.

Leikkauskertomuksen 30.8.2023 mukaan A:lle on tehty yksityissairaalassa toimenpide, jossa selkäydinkanavaa on avarrettu ja välilevynpullistuma poistettu.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kyse siitä, kuinka pitkältä ajalta A:n selän tutkimus- ja hoitokuluja tulee korvata tapaturmaan 6.4.2023 liittyen.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutuskaudella 1.7.2022–30.6.2023 sattuneisiin tapaturmiin sovelletaan 1.1.2021 alkaen voimassa olleita vakuutusehtoja.

Henkilövakuutusten yhteisten ehtojen kohdan 3.4 (Rajoitukset korvauksen maksamiseen) mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman tai sairauden syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta. (…) 

Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen kohdan 9.1 (Tapaturmana korvattavat vakuutustapahtumat) mukaan tapaturmalla tarkoitetaan ulkoisesta tekijästä johtuvaa äkillistä ja odottamatonta tapahtumaa, joka aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta. (…)

Ehtojen kohdan 9.2 (Rajoitukset) mukaan vakuutuksesta ei korvata (…) tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa (…).

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.

Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena. Vakuutusehtojen mukaan, jos korvattavasta tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen tapaturmasta.

A:lle on 6.4.2023 sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän on kaatunut saunaa siivotessaan liukkaalla lattialla ja loukannut selkäänsä. A:lla todettiin 11.6.2023 tehdyssä magneettitutkimuksessa rappeumaperäinen kolmannen lannenikaman nikamasiirtymä sekä kolmannen–neljännen lannenikaman välissä selkäydinkanavaa ahtauttava välilevynpullistuma. Vakuutuslautakunta toteaa, että välilevynpullistuman syy on yleensä sairausperäinen ja sellainen korvataan tapaturmaperäisenä vain, jos selkään kohdistuu energialtaan erittäin suuri voima. Tällainen tilanne voi olla esimerkiksi korkealta putoaminen. Jos välilevynpullistuma syntyy tapaturmaisesti, aiheutuu tavallisesti samalla myös selkänikaman murtuma. Vakuutuslautakunta toteaa, että A:lle sattunut tapaturma on ollut samalla tasolla kaatuminen. Tällainen tapaturma ei ole niin voimakasenerginen, että se voisi ilman tapaturmasta riippumattomien syiden myötävaikutusta aiheuttaa välilevynpullistumaa entuudestaan terveeseen selkään. A:n selässä ei myöskään ole tapaturman jälkeen todettu murtumia, jollainen tavanomaisesti liittyy tapaturmaperäiseen välilevynpullistumaan. Nikamasiirtymä on A:n hoitavien lääkäreiden lausunnoissa arvioitu rappeumaperäiseksi. Vakuutuslautakunta katsoo edellä kerrotuilla perusteilla, että tapaturman osuus oireilusta on tullut asianmukaisesti korvatuksi 12.6.2023 mennessä. Tutkimuksen ja hoidon tarpeeseen tämän ajankohdan jälkeen ovat olennaisesti myötävaikuttaneet selän tapaturmasta riippumattomat rappeumamuutokset. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöksiä vakuutusehtojen mukaisina.

A on kirjelmissään viitannut aiempaan tapaturmavakuutukseen, jossa vakuutuksenottajana on ollut B. Vakuutuslautakunta toteaa, että tämä vakuutus on päättynyt ennen tapaturman 6.4.2023 sattumista.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Tämän ratkaisusuosituksen antoi puheenjohtaja Luukkonen sihteerin esittelystä.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine