Tapahtumatiedot

Puhelimitse tehdyn vahinkoilmoituksen 11.9.2023 mukaan vapaana oleva koira hyökkäsi 26.7.2023 A:n (s. 1978) koiran kimppuun A:n ollessa matkalla Unkarissa. Tilanteessa vieras koira hyppäsi ja löi kuonollaan A:n leukaan, minkä seurauksena oikea ylävälihammas murtui ja siitä lähti palasia heti. Hampaaseen 15 tehtiin väliaikainen täyte matkakohteessa 2.8.2023. A hakeutui Suomessa erikoishammaslääkärin vastaanotolle 25.8.2023. Käyntikertomuksen mukaan hammas 15 oli aiemmin juurihoidettu ja se oli lohjennut syvälle ikenen alle heinäkuussa 2023. Hammas 14 oli lohjennut huulen puoleiselta pinnalta. 27.9.2023 hoitosuunnitelmana oli hampaan 15 kruunutus ja hampaan 14 paikkaus keraamisella paikalla.  

A haki korvausta hammashoidon kuluista matkavakuutuksestaan. Vakuutusyhtiö totesi 25.10.2023 antamassaan korvauspäätöksessä, että vakuutuksesta korvataan hammashoito siltä osin kuin terve hammas olisi vaurioitunut tapaturmassa. Vaurioitunut hammas 15 oli ennestään juurihoidettu, mikä lääketieteellisen kokemuksen mukaan heikentää hampaan rakennetta ja lujuutta, eikä hampaan kestävyys ole terveen hampaan tasolla. Terveeseen hammaskudokseen kohdistuneena vaurio olisi ollut vähäisempi. Vakuutusyhtiö katsoi, että kuvattu vammamekanismi, koiran osuminen leukaan, oli lievä. Vakuutusyhtiön mukaan terveeseen hampaaseen tulisi kuvatulla tavalla hampaan lohkeaminen, joka voitaisiin korjata paikkauksella. Näin ollen vakuutusyhtiö ei korvannut ehdotettua hammashoitoa vakuutuksesta, vaan se ilmoitti korvaavansa ainoastaan hampaiden 15 ja 14 paikkaushoitoa vastaavan hoidon. Vakuutusyhtiö katsoi Suomessa tehdyn hoidon osuuden olevan yhteensä 700 euroa sisältäen tutkimuksen, röntgenkuvat ja paikkaukset. Vakuutusyhtiö korvasi tästä summasta 170,85 euroa käynniltä 25.8.2023. Vakuutusyhtiö ilmoitti, että A voisi hakea korvausta jatkohoidon kuluista yhteensä 700 euroon saakka.

A haki muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen vakuutusyhtiön sisäisessä muutoksenhakumenettelyssä. Vakuutusyhtiö antoi asiassa uuden korvauspäätöksen 1.12.2023. Vakuutusyhtiö katsoi edelleen, että lääketieteellisen kokemuksen mukaan kyseisellä vammamekanismilla terveeseen hampaaseen olisi tullut paikkauksella hoidettava lohkeama, kuten hampaaseen 14 oli tullut. Vakuutusyhtiö maksoi 1.12.2023 korvauspäätöksellä korvausta jatkohoidon kuluista 529,15 euroa ja se ilmoitti, että koko 700 euron korvaus oli nyt maksettu.

Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta

A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa ratkaisusuositusta. A vaatii hoitokulujen korvaamista matkavakuutuksesta kokonaisuudessaan. A viittaa toimittamaansa 9.11.2023 päivättyyn erikoishammaslääkärin lausuntoon. Kyseessä oli merkittävä isku, josta aiheutui mustelma leuan alaosan, aataminomenan ja henkitorven kohdalle. A söi särkylääkettä hammassärkyyn useina päivinä. Kaksi hammasta lohkesi iskussa. A katsoo, että hampaita ei olisi myöskään pystytty korjaamaan paikkaustoimenpiteillä. A sai matkakohteessa akuuttihoitoa, joka käsitti hampaan tilapäisen paikkauksen. A:ta hoitanut lääkäri kehui myös hampaan 15 juurihoitoa hyvin tehdyksi.

Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa ja viittaa 25.10.2023 ja 1.12.2023 antamiinsa korvauspäätöksiin.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa suukirurgian erikoishammaslääkäri Jouko Piiroselta.

Piironen katsoo, että A:n oikean ylävälihampaan 15 suulaen puoleinen nystermä murtui tapaturmassa 26.7.2023 syvälle ikenen alle. Viereinen hammas 14 murtui vähäisemmin huulen puoleiselta pinnalta.

Piirosen mukaan vammat ovat syntyneet leukojen yhteen iskeytymisen seurauksena. Päätellen siitä, että murtumaviiva oli hampaassa 15 täytteessä eikä sen ja hammaskudoksen välisessä saumassa, on isku ollut kohtalaisen voimakas. Välihampaat tyypillisesti murtumat etu-takasuunnassa nystermien välistä, jolloin toinen pettää, kuten myös tässä tapauksessa. Piironen katsoo, että vammamekanismi ja voima olisi ollut riittävä aiheuttamaan todetut vammat myös terveisiin välihampaisiin.

Hammas 15 on ollut asianmukaisesti juurihoidettu. Piirosen mukaan tässä tapauksessa juurihoito ei ole olennaisesti vaikuttanut vammojen syntymiseen, vaan vammat olisivat voineet syntyä myös aikaisemmin hoitamattomiin hampaisiin. Piironen katsoo, että 27.9.2023 ehdotettu hampaiden 14 ja 15 jatkohoito on ollut tapaturmaisin syin perusteltu. Hoitoehdotus on myös hammaslääketieteellisesti perusteltu ja hoitosuositusten mukainen.

Sopimusehdot ja lainsäädäntö

Sovellettavien matkustajavakuutusehtojen (voimassa 1.1.2023 alkaen) kohdan 6 mukaan, jos korvattavasta vakuutustapatumasta riippumattomat seikat ovat vaikuttaneet vamman tai sairauden syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja siltä osin kuin hoidon on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.

Kohdan 7 mukaan vakuutuksesta ei korvata
- […]
- vahinkotapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista tai suun ja hampaiden sairaudesta johtuvaa hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymistä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vahinkotapahtumaa
- […].

Ratkaisusuositus

Asiassa on kyse siitä, tuleeko ehdotettu hampaan 15 kruunutus ja hampaan 14 keraaminen paikkaus korvata matkatapaturmasta 26.7.2023 johtuvana. Vakuutusyhtiö on korvannut matkavakuutuksesta hampaiden 15 ja 14 paikkaushoitoa vastaavan osuuden 700 euroon saakka.

Korvauksen suorittamisen edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä korvattavaan tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa.

Nyt käsiteltävänä olevan matkavakuutuksen ehtojen mukaan vakuutuksesta ei korvata vahinkotapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista tai suun ja hampaiden sairaudesta johtuvaa hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymistä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vahinkotapahtumaa. Jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat vaikuttaneet vamman tai sairauden syntymiseen tai paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja siltä osin kuin hoidon on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.

A:lle on sattunut 26.7.2023 matkatapaturma, kun koira on hypännyt ja lyönyt kuonollaan A:n leukaan. Vakuutusyhtiön korvauspäätösten mukaan A:n suussa oli jäätelötikku tapaturman sattuessa. A:n oikean ylävälihampaan 15 suulaen puoleinen nystermä murtui tapaturmassa syvälle ikenen alle. Viereinen hammas 14 murtui vähäisemmin huulen puoleiselta pinnalta.

FINE viittaa asiassa esitettyyn selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, että A:lle sattunut tapaturma on ollut vammamekanismiltaan ja -energialtaan riittävä aiheuttamaan myös terveisiin välihampaisiin todetun kaltaiset hampaiden 15 ja 14 lohkeamat, jotka ovat asiantuntijalausunnon mukaan syntyneet leukojen yhteen iskeytymisen seurauksena. Isku on ollut kohtalaisen voimakas päätelleen siitä, että murtumaviiva oli hampaassa 15 täytteessä eikä sen ja hammaskudoksen välisessä saumassa. Välihampaat tyypillisesti murtuvat etu-takasuunnassa nystermien välistä, jolloin toinen pettää, kuten myös tässä tapauksessa on käynyt. FINE katsoo asiantuntijalausuntoon viitaten, ettei hampaan 15 juurihoito ole tässä tapauksessa olennaisesti vaikuttanut vammojen syntymiseen, vaan vastaava vaurio olisi voinut syntyä myös terveisiin hampaisiin.

Edellä esitetyn perusteella FINE katsoo, että 27.9.2023 ehdotettu hampaan 15 kruunutus ja hampaan 14 paikkaus keraamisella paikalla on ollut tapaturmaisin syin perusteltu.

Lopputulos

FINE suosittaa, että vakuutusyhtiö korvaa asiakkaalle matkatapaturman jälkeisen hammashoidon 27.9.2023 hoitosuunnitelman mukaisesti myös jo korvatun 700 euron ylittävältä osalta.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Pulkkinen