Tapahtumatiedot

Asiakas perheineen oli matkustanut 1.10.2023 Kurdistanin autonomiselle alueelle Irakiin. Perheen oli tarkoitus palata Suomeen 1.11.2023. Vahinkoilmoituksen mukaan asiakas, hänen puolisonsa ja heidän yksivuotias lapsensa olivat sairastuneet matkalla kuumeiseen vatsatautiin, oksennustautiin, ripuliin ja pahoinvointiin. Perheen lapsi oli menettänyt painoa sairastumisen vuoksi. Sairastumisien ja erityisesti perheen yksivuotiaan lapsen sairastumisen vuoksi perhe oli keskeyttänyt matkan ja palannut Suomeen 16.10.2023. Asiakas haki korvausta matkustajavakuutuksesta hoitokuluista matkalla, matkan keskeytymisen kustannuksista ja alkuperäisen matkan kustannuksista.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa 27.10.2023 kielteisen korvauspäätöksen. Vakuutusyhtiön mukaan kuluja ei korvattu, koska matkakohteena oli maa, jossa on poikkeustila ja jonne Suomen ulkoministeriö suosittelee välttämään kaikkea matkustamista. Vakuutusyhtiön päätöksen mukaan henkilövakuutukset eivät ole voimassa sotatoimi- tai poikkeustila-alueilla tai maissa, joihin matkustamista ulkoministeriö suosittelee välttämään. Vakuutusyhtiön päätöksen mukaan, vaikka vakuutus olisi ollut voimassa kyseessä olevalla matkalla, ei korvausta matkan keskeytymisestä kuitenkaan maksettaisi, koska terveydentilasta johtuvan matkan keskeyttämisen tulee olla lääketieteellisesti arvioiden pakottavaa. Asiakas saattoi asiansa käsiteltäväksi vakuutusyhtiön sisäiseen muutoksenhakuun. Päätöksen 7.12.2023 mukaan, vaikka vakuutus olisi ollut voimassa, ei asiakas ole toimittanut vakuutusyhtiölle riittäviä asiakirjoja ja selvityksiä perheenjäsenten terveydentilasta matkan keskeytymisen lääketieteellisen pakottavuuden selvittämiseksi.

Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta

Asiakas pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Asiakas vaatii vakuutusyhtiötä korvaamaan kaikki vakuutusyhtiölle ilmoitetut kulut, 8500 euroa.

Asiakas kertoo valituksessaan matkustaneensa perheensä kanssa perheen toiseen kotimaahan Kurdistaniin. Asiakas painottaa, että matkakohde oli Kurdistan, ei Irak. Asiakas vetoaa tältä osin myös ulkoministeriön matkustustiedotteen mainintaan, että alue on rauhallinen. Asiakas kertoo ottaneensa matkavakuutuksen perheelleen puhelimitse, jolloin asiakas oli varmistanut, että käykö matkavakuutus kaikkialla maailmassa. Vakuutusyhtiön edustaja oli kertonut, että matkavakuutus on voimassa kaikkialla maailmassa. Asiakas oli varmistanut asian vakuutusyhtiön edustajalta chat-keskustelussa myös palattuaan matkalta Suomeen. Vakuutusyhtiön edustaja oli vahvistanut chat-keskustelussa, että vakuutus on voimassa kaikkialla maailmassa. Asiakas vetoaa tapauksessaan lisäksi siihen, että vakuutusehtojen kohdassa 1.8 koskien sotatoimi- ja poikkeustila-aluetta, mainitaan, että rajoitusta ei kuitenkaan ole, jos matkasairaus, matkatapaturma tai kuolema ei johdu siitä syystä, minkä vuoksi ulkoministeriön suositus on annettu. Asiakas vetoaa matkan keskeytymiseen liittyen erityisesti siihen, että perheen yksivuotias lapsi oli sairastunut vakavasti kuumeeseen, mahatautiin ja ripulointiin, joita ei voitu hoitaa matkakohteessa, vaan perheen piti palata Suomeen.

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan kielteisen kantansa vahingon korvattavuuteen. Vakuutusyhtiön mukaan vakuutus ei ole voimassa sotatoimi- tai poikkeustila-alueella. Vakuutusyhtiö vetoaa muun muassa siihen, että Kurdistanin autonomista aluetta ei ole ulkoministeriön matkustustiedotteessa 20.11.2023 käsitelty eri tavalla kuin muuta Irakia. Vakuutusyhtiön mukaan asiakkaan tapaukseen ei sovellu vakuutusehtojen kohta, jonka mukaan, jos vakuutetun matkasairaus, matkatapaturma tai kuolema ei johdu siitä syystä, jonka vuoksi ulkoministeriö on suosittanut välttämään alueelle matkustamista, ei aluerajoitusta sovelleta.

Vakuutusyhtiön vastineen mukaan vakuutusyhtiö on selvittänyt vakuutuksen myyneeltä vakuutusyhtiön edustajalta vakuutuksen myyntitilannetta. Elokuussa 2023 vakuutusyhtiön edustaja oli kertonut matkavakuutusta asiakkaalle myytäessä, että vakuutus on voimassa kaikkialla maailmassa, eikä hän ollut erikseen maininnut rajoituksia. Vakuutusedustaja oli kertonut, ettei häneltä ole erikseen kysytty, onko vakuutus voimassa Irakissa. Mikäli häneltä olisi erikseen kysytty, onko vakuutus voimassa Irakissa, olisi hän selvittänyt asian erikseen. Vakuutusyhtiö vetoaa vastineessaan siihen, ettei kyseessä ole olennainen rajoitusehto, josta olisi tullut myynnin yhteydessä kertoa asiakkaalle. Vakuutusyhtiön mukaan asiakas on kuitenkin voinut jäädä väärään käsitykseen asiasta, kun myyjä on kertonut vakuutuksen olevan voimassa kaikkialla maailmassa.

Vakuutusyhtiö vetoaa vastineessaan myös siihen, ettei asiakas ole esittänyt selvitystä siitä, että kyseessä olisi ollut lääketieteellisesti arvioiden pakottava syy matkan keskeytymiseen ja ennenaikaiseen paluuseen. Lääketieteelliseksi selvitykseksi on vakuutusyhtiöön toimitettu ainoastaan yksi käsin kirjoitettu, vaikeaselkoinen asiakirja koskien perheen lasta. Asiakkaan mukaan paikallinen lääkäri on maininnut, että lasta ei pystytä hoitamaan ja perheen tulee palata kotimaahan Suomeen. Sairauskertomuksia tai tutkimustuloksia ei ole toimitettu yhdestäkään matkalaisesta. Korvaushakemuksessa on vaadittu korvausta muun muassa mahalaukun tähystyksestä, mutta tästä ei ole myöskään kuvauslausuntoa- tai muuta selvitystä, eikä selvitystä siitä, kenelle tähystyskuvaus on tehty. Lääkärinpalkkioista, mahalaukun tähystyksestä ja mahatautilääkkeestä ei ole selvityksiä tai kulutositteita. Myöskään vaadituista liikkumisen kustannuksista hotellilta sairaalaan ja apteekkiin ei ole tositteita, vaan google maps -tieto välimatkasta hotellilta sairaalalle ja paikallisen taksiyrityksen antama hinta-arvio kyseisen matkan hinnasta. Vaikka hinta-arvio on suuntaa antava, ylittää asiakkaan vaatima korvaussumma vakuutusyhtiön mukaan kyseisen arvion mukaiset yhteenlasketut kustannukset hoitokäynneistä. Vakuutusyhtiö vetoaa selvityksien hankkimisen mahdollisuuden osalta myös siihen, että asiakas on kertonut matkustaneensa toiseen kotimaahansa. Vakuutusyhtiön mukaan asiakkaan tulisi toimittaan parempaa dokumentaatiota 1276 euroa maksaneista hoidosta ja tutkimuksista, jotta voitaisiin päätellä, että kyseessä on ollut lääketieteellisesti pakottava syy matkan keskeytymiseen ja ennenaikaiseen paluuseen. Vakuutusyhtiö vetoaa myös siihen, että lääketieteellinen pakottavuus tarkoittaa muun muassa sitä, että hoidon tulisi jatkua Suomessa.

Vaadittujen matkan keskeytymiskulujen osalta vakuutusyhtiö vastaa vastineessaan lisäksi, että alkuperäiset matkakulut eivät kuulu vakuutuksen ehtojen mukaan korvattavaksi. Matkan keskeytymisenä korvataan vain muuttuneen kotiinpaluun järjestämisestä aiheutuneet välttämättömät ylimääräiset matka- ja majoituskustannukset. Vakuutusyhtiö vetoaa vaadittujen majoituskustannusten osalta muun muassa siihen, että kyseiset majoituskustannukset olisivat aiheutuneet joka tapauksessa, eikä kyseessä siten ole ylimääräinen majoituskustannus. Menetetyistä matkapäivistä maksetaan korvaus, jos vakuutettu on sairaalahoidossa tai, jos lääkäri on määrännyt lääketieteellisesti pakottavasta syystä vakuutetun palaamaan Suomeen. Vakuutusyhtiön mukaan asiassa saatujen selvityksien mukaan kukaan vakuutetuista ei ole ollut sairaalahoidossa, eikä kyseessä ole ollut myöskään lääketieteellisesti pakottavasta syystä määrätty ennenaikainen paluu Suomeen.

Vakuutusyhtiö vetoaa vastineessaan siihen, ettei asiakas ole osoittanut korvattavaa vahinkotapahtumaa sattuneeksi. Asiakas ei ole toimittanut riittävää selvitystä siitä, että kyseessä olisi ollut lääketieteellisesti arvioiden pakottava syy matkan keskeytymiseen ja ennenaikaiseen paluuseen. Asiakas ei ole myöskään osoittanut aiheutuneita sairaanhoitokustannuksia miltään osin.

Lainsäädäntö ja sopimusehdot

Vakuutussopimuslain 5 §:n 1 momentin (Tiedot ennen sopimuksen tekemistä) mukaan vakuutuksenantajan on ennen vakuutussopimuksen tekemistä annettava vakuutuksen hakijalle tietoja vakuutusmuodoistaan, näiden vakuutusten vakuutusmaksuista ja vakuutusehdoista sekä muut hakijalle määritettyyn vakuutustarpeeseen sopivan vakuutuksen valitsemiseksi tarpeelliset tiedot. Tietoja annettaessa tulee kiinnittää huomiota myös vakuutusturvan olennaisiin rajoituksiin.

Vakuutussopimuslain 9 §:n (Vastuu puutteellisista tai virheellisistä tiedoista) mukaan, jos vakuutuksenantaja tai sen edustaja on vakuutusta markkinoitaessa jättänyt vakuutuksenottajalle antamatta tarpeellisia tietoja vakuutuksesta tai antanut hänelle siitä virheellisiä taikka harhaanjohtavia tietoja, vakuutussopimuksen katsotaan olevan voimassa sen sisältöisenä kuin vakuutuksenottajalla oli saamiensa tietojen perusteella ollut aihetta käsittää.

Vakuutussopimuslain 69 §:n (Korvauksen hakijan velvollisuus antaa selvityksiä) mukaan korvauksen hakijan on annettava vakuutuksenantajalle sellaiset asiakirjat ja tiedot, jotka ovat tarpeen vakuutuksenantajan vastuun selvittämiseksi ja joita häneltä kohtuudella voidaan vaatia ottaen myös huomioon vakuutuksenantajan mahdollisuudet hankkia selvitys.

Tapauksessa tulevat sovellettavaksi matkustajavakuutuksen ehdot, jotka ovat voimassa 1.7.2023 alkaen.

HE120 Keskeisiä määrityksiä

1.5 Matkustajavakuutus

Ulkomailla vakuutus on voimassa vakuutuskirjaan merkityillä Suomesta alkavilla matkoilla (loma-, opiskelu-, työ-, kilpaurheilu-, kilpaurheiluun tähtäävällä harjoittelumatkalla tai kaikilla matkoilla) vakuutuskirjaan merkityn matkakohtaisen voimassaoloajan mukaisesti. Alle 18-vuotiaiden matkustajavakuutus on voimassa ulkomailla kaikilla matkoilla.

Voimassaoloaika lasketaan Suomesta alkavan matkan alkuperäisestä lähtöpäivästä.

Matkustajavakuutuksen voimassaoloaikaan ja -alueeseen voi erikseen hakea laajennusta lisämaksusta.

Suomessa vakuutus on voimassa loma- ja vapaa-ajan matkoilla (ei työ-, opiskelu tai kilpaurheilumatkoilla), jotka vakuutettu tekee vähintään 50 kilometrin etäisyydelle normaaliin elinympäristöön kuuluvasta asunnostaan, työpaikastaan, opiskelupaikastaan tai vapaa-ajan asunnostaan. Vakuutus ei ole voimassa matkoilla tässä mainituissa paikoissa eikä tässä mainittujen paikkojen välillä.

Matkustajavakuutus ei ole voimassa Yhdistyneiden Kansakuntien tai muiden vastaavien järjestöjen rauhanturvaamistehtävissä.

Matkustajavakuutuksen voimassaoloaikoja ei voi pidentää käymällä välillä Suomessa tai vakituisessa asuinosoitteessa. Yhtäjaksoisen matkan tai oleskelun ulkomailla ei katsota katkeavan alle 30 vuorokauden mittaisen kotimaassa käynnin vuoksi, mikäli tarkoitus on palata samaan matkakohteeseen.

1.8 Sotatoimi- tai poikkeustila-alue

Vakuutus ei ole voimassa maassa tai alueella, johon matkustamista Suomen ulkoministeriö suosittelee välttämään tai josta Suomen ulkoministeriö suosittelee poistumaan. Tätä rajoitusta ei kuitenkaan sovelleta, jos vakuutetun matkasairaus, matkatapaturma tai kuolema ei johdu siitä syystä, minkä vuoksi ulkoministeriön suositus on annettu.

Vakuutus ei ole voimassa myöskään sotatoimi- tai poikkeustila-alueella (esim. sota, kapina mellakka, aseellinen selkkaus tai vastaava). Vakuutus on kuitenkin voimassa 14 vuorokauden ajan sotatoimien tai poikkeustilan alkamisesta edellyttäen, että vakuutettu on ollut alueella ennen sotatoimien tai poikkeustilan alkamista ja ettei hän itse osallistu kyseiseen toimintaan.

Tapaukseen sovelletaan yleisiä sopimusehtoja, jotka ovat voimassa 1.7.2019 alkaen.

HE160 Matkustaminen

2 Matkasairauden määritelmä

Matkustajavakuutuksen perusteella korvattava matkasairaus on sairaanhoitoa vaativa tila, jonka oireet ovat ilmenneet matkan aikana tai jonka lääketieteellisen kokemuksen mukaan muutoin on katsottava saaneen alkunsa vasta matkalla.

Matkasairaudeksi katsotaan myös jo ennestään olleen sairauden äkillinen paheneminen sekä äkillinen ja välitöntä hoitoa vaativa raskaudentilan muutos matkan aikana, mikäli vakuutettu on matkalle lähtiessään ollut oireeton ja tällainen muutos yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan ei ole ollut todennäköinen ja odotettavissa.

Näissä tapauksissa korvataan ainoastaan ensiapuluonteinen matkalla annettu hoito, enintään seitsemän vuorokautta hoidon alkamisesta.

Matkustajavakuutuksen perusteella korvataan matkasairauden hoitokuluja enintään 120 päivää hoidon aloittamisesta.

3.2 Matkan keskeytyminen, peruuntuminen, matkalta myöhästyminen ja matkan odottaminen

Vakuutus korvaa
- Suomesta alkaneen matkan keskeytymisen eli Suomesta alkaneen matkan muuttumisen
[…]

Keskeytymis- tai peruuntumiskulut korvataan, jos ne aiheutuvat
- vakuutetun äkillisestä, vakavasta sairastumisesta, vammautumisesta tai kuolemasta
- vakuutetun avio- tai avopuolison, lapsen, otto- tai kasvattilapsen, avio- tai avopuolison lapsen, lapsenlapsen, vanhempien, appi-, otto- tai isovanhempien, sisarusten, miniän tai vävyn äkillisestä, vakavasta sairastumisesta, vammautumisesta tai kuolemasta
[…]

Terveydentilasta johtuvan matkan peruuntumisen tai keskeytymisen tulee olla lääketieteellisesti arvioiden pakottavaa.

[…]

Vakuutus korvaa matkan keskeytymisen vuoksi
- muuttuneen kotiinpaluun järjestämisestä aiheutuneet välttämättömät ylimääräiset matka- ja majoituskustannukset matkakohteessa ja paluumatkalla
- sairaalahoidon tai lääkärin määräämän ennenaikaisen matkalta paluun vuoksi menetetyt matkapäivät. Korvauksena maksetaan niin suuri osa ennen matkaa maksetuista välittömien matkakustannusten määrästä kuin menetettyjen matkapäivien ja kaikkien matkapäivien välinen suhde osoittaa
- menetetyt matkapäivät myös yhdelle matkalla mukana olevalle huoltajalle, jos sairaalahoitoon joutunut on alle 15-vuotias ja huoltajan läsnäolo sairaalassa on lääkärin määräyksestä välttämätön
- kohtuulliset matkakulut uudesta menomatkasta matkakohteeseen, jos tämä on vakuutusturvan voimassa ollessa välttämätöntä opiskelun tai ulkomaille enintään vuodeksi sovitun työsuhteen jatkumisen vuoksi.

13. Korvauksen hakeminen

13.2 Korvauksen hakijan velvollisuudet

Korvauksen saaminen edellyttää korvauksen hakijalta kirjallista, hänen allekirjoittamaansa hakemusta. Korvaushakemuksessa ja siihen liitetyissä asiakirjoissa Pohjantähdelle on annettava tarpeelliset tiedot yhtiön vastuun selvittämiseksi.
Tällaisia tietoja ovat esimerkiksi
- hakijan selvitys oikeudestaan korvaukseen
- selvitys vakuutustapahtumasta; mitä, miten, missä ja milloin sattunut
- selvitys vahingon määrästä.

[…]

Lisäselvityksenä korvaushakemukseen on tarvittaessa liitettävä esimerkiksi lääkärinlausunto, kuolintodistus ja poliisitutkintapöytäkirja. Pohjantähdellä on henkilövakuutuksen yhteydessä oikeus velvoittaa vakuutettu vakuutusyhtiön osoittaman lääkärin tutkittavaksi. Niistä hoitokuluista, joista ei ole maksettu korvausta jonkin lain perusteella, on säilytettävä ja pyydettäessä toimitettava alkuperäiset maksetut tositteet.

Korvauksen hakija on velvollinen hankkimaan ne selvitykset, jotka ovat parhaiten hänen saatavissaan ottaen kuitenkin huomioon myös Pohjantähden mahdollisuudet hankkia selvityksiä.

Pohjantähti ei ole velvollinen maksamaan korvausta ennen kuin se on saanut edellä mainitut selvitykset.

[…]

Ratkaisusuositus

Tapauksessa on kysymys siitä, ovatko asiakas ja muut vakuutetut perheenjäsenet oikeutettuja hakemaansa korvaukseen asiakkaan ja perheenjäsenten matkalla alkaneen sairastumisen vuoksi sairauden hoitokuluista ja matkan keskeytymisestä. Tapauksessa on erityisesti kyse vakuutusyhtiön edustajan vakuutusta myytäessä antamista tiedoista ja siitä, ovatko asiakkaan ja hänen perheensä matkustajavakuutukset olleet voimassa asiakkaan ulkomaan matkalla. Lisäksi asiassa on kysymys siitä, onko asiakas toimittanut vakuutusyhtiölle sellaiset asiakirjat ja tiedot, jotka ovat tarpeen vakuutuksenantajan vastuun selvittämiseksi.

FINEn käytettävissä olevien selvityksien mukaan nyt käsillä olevassa tapauksessa kummankin osapuolen mukaan on riidatonta, että vakuutusyhtiön edustaja oli kertonut matkavakuutusta asiakkaalle myytäessä, että vakuutus on voimassa kaikkialla maailmassa, eikä hän ollut erikseen maininnut rajoituksia. Asiakkaan kertoman mukaan asiakas oli tiedustellut ennen vakuutussopimuksen tekemistä, onko vakuutus voimassa kaikkialla maailmassa, ja vakuutusyhtiön edustaja oli kertonut, että vakuutus on voimassa kaikkialla maailmassa. Vakuutusyhtiönkin mukaan asiakas on voinut jäädä siihen käsitykseen, että vakuutus on voimassa kaikkialla maailmassa.

Vakuutussopimuslain 9 §:n (Vastuu puutteellisista tai virheellisistä tiedoista) mukaan, jos vakuutuksenantaja tai sen edustaja on vakuutusta markkinoitaessa jättänyt vakuutuksenottajalle antamatta tarpeellisia tietoja vakuutuksesta tai antanut hänelle siitä virheellisiä taikka harhaanjohtavia tietoja, vakuutussopimuksen katsotaan olevan voimassa sen sisältöisenä kuin vakuutuksenottajalla oli saamiensa tietojen perusteella ollut aihetta käsittää. Nyt käsillä olevassa tapauksessa asiakas oli kertomansa mukaan kysynyt vakuutusta ottaessaan vakuutuksen voimassaoloalueesta. Vakuutusyhtiön edustaja oli selvityksien mukaan antanut vakuutuksen voimassaoloalueesta tiedon, että vakuutus on voimassa kaikkialla maailmassa viittaamatta lainkaan siihen, että voimassaoloalueeseen voi liittyä rajoituksia.

FINE katsoo nyt käsiteltävänä olevassa tapauksessa, että vakuutusyhtiön edustajan olisi tullut mainita siitä, että voimassaoloalueeseen voi liittyä rajoituksia erityisesti asiakkaan nimenomaisesti kysyessä voimassaoloalueesta.  Vakuutusyhtiö ei ole myöskään selvittänyt, että asiakkaalle toimitetussa muussa materiaalissa kuin vakuutusehdoissa, eli vakuutustietoasiakirjassa tai tuoteselosteessa, olisi mainintaa vakuutuksen voimassaoloalueen mahdollisista rajoituksista. Voimassaoloalueen rajoituksista on matkavakuutuksen vakuutusehdoissa mainittu seuraavanlaisesti: ”Vakuutusehtojen kohdan 1.8 (Sotatoimi- tai poikkeustila-alue) mukaan vakuutus ei ole voimassa maassa tai alueella, johon matkustamista Suomen ulkoministeriö suosittelee välttämään tai josta Suomen ulkoministeriö suosittelee poistumaan. Tätä rajoitusta ei kuitenkaan sovelleta, jos vakuutetun matkasairaus, matkatapaturma tai kuolema ei johdu siitä syystä, minkä vuoksi ulkoministeriön suositus on annettu. Vakuutus ei ole voimassa myöskään sotatoimi- tai poikkeustila-alueella (esim. sota, kapina mellakka, aseellinen selkkaus tai vastaava). Vakuutus on kuitenkin voimassa 14 vuorokauden ajan sotatoimien tai poikkeustilan alkamisesta edellyttäen, että vakuutettu on ollut alueella ennen sotatoimien tai poikkeustilan alkamista ja ettei hän itse osallistu kyseiseen toimintaan”. Ottaen huomioon, että asiakkaalle vakuutusta otettaessa annetusta tiedosta poikkeavaa tietoa vakuutuksen voimassaoloalueesta ei ole käytettävissä olevien tietojen ja selvityksien perusteella mainittu myöskään matkavakuutusta koskevassa materiaalissa selkeästi, katsoo FINE, että asiakkaan ja hänen vakuutettujen perheenjäseniensä matkustajavakuutus on ollut voimassa vakuutusta myytäessä annettujen vakuutuksen voimassaoloaluetta koskevien tietojen mukaisena, eli vakuutus on voimassa kaikkialla maailmassa.

FINE toteaa, että koska vakuutuksen voimassaolo ratkeaa nyt käsillä olevassa tapauksessa asiakkaalle vakuutuksen sisällöstä myyntiajankohtana annettujen tietojen perusteella, ei FINE ota kantaa muuhun asiassa esitettyyn liittyen vakuutuksen voimassaoloalueeseen.

Edellä mainituin perustein FINE katsoo nyt käsiteltävänä olevassa tapauksessa, että asiakkaan ja muiden perheenjäsenten matkustajavakuutus on ollut voimassa perheen matkalla Kurdistanissa. Siten tapaus tulee arvioitavaksi sovellettavana olevien vakuutusehtojen ja lainsäädännön mukaisin perustein.

Vakuutusehtojen mukaan matkustajavakuutuksen perusteella korvattava matkasairaus on sairaanhoitoa vaativa tila, jonka oireet ovat ilmenneet matkan aikana tai jonka lääketieteellisen kokemuksen mukaan muutoin on katsottava saaneen alkunsa vasta matkalla.

Matkan keskeytymisehtojen mukaan keskeytymis- tai peruuntumiskulut korvataan, jos ne aiheutuvat vakuutetun tai muun vakuutuksessa mainitun henkilön äkillisestä, vakavasta sairastumisesta, vammautumisesta tai kuolemasta. Vakuutuksen ehtojen mukaan terveydentilasta johtuvan matkan peruuntumisen tai keskeytymisen tulee olla lääketieteellisesti arvioiden pakottavaa.

Asiakkaan vakuutusyhtiölle tekemän vahinkoilmoituksen mukaan asiakas, hänen puolisonsa ja lapsensa olivat sairastuneet matkalla Kurdistanissa kuumeiseen vatsatautiin, ripuliin ja oksennustautiin. Sairastumista koskevana selvityksenä asiassa on yksi käsin kirjoitettu perheen yksivuotiasta lasta koskeva asiakirja, joka on osittain epäselvästi kirjoitettu. Asiakirjan osalta on luettavissa, että asiakirjan mukaan lapsella todettiin vakava, akuutti suolistotulehdus. Asiakirjan mukaan viiden päivän ajan tai sen jälkeen lapsen täydestä toipumisesta lapsi menetti painoa, ja lapsi tarvitsee jatkoseurantaa. FINEn käytettävissä olevien asiakirjojen mukaan tapauksessa ei ole esitetty mitään muita lääketieteellisiä selvityksiä lapsen sairastumiseen liittyen. Muiden perheenjäsenten sairastumiseen liittyen asiassa ei ole mitään lääketieteellisiä selvityksiä. Asiakas on hakenut korvausta useasta erikoislääkärikäynnistä ja esimerkiksi mahalaukun kuvantamis-/tähystystutkimuksesta. Asiassa ei ole esitetty myöskään yhtään kulutositetta hoitoon, tutkimuksiin, lääkitykseen tai niiden matkakuluihin liittyen.

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan näyttötaakka vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman sattumisesta sekä sen syistä on korvauksenhakijalla. Vakuutussopimuslain 69 §:n (Korvauksen hakijan velvollisuus antaa selvityksiä) mukaan korvauksen hakijan on annettava vakuutuksenantajalle sellaiset asiakirjat ja tiedot, jotka ovat tarpeen vakuutuksenantajan vastuun selvittämiseksi ja joita häneltä kohtuudella voidaan vaatia ottaen myös huomioon vakuutuksenantajan mahdollisuudet hankkia selvitys.

Vakuutuskorvauksen saamisen edellytyksenä on toimittaa vakuutusyhtiölle vakuutussopimuslain ja vakuusehtojen mukaisesti sellainen selvitys, jonka perusteella vakuutusyhtiö voi arvioida korvausvelvollisuutensa. FINE katsoo, että nyt käsiteltävänä olevassa tapauksessa ei käytettävissä olevien selvityksien perusteella ole esitetty sellaista lääketieteellistä selvitystä, jonka perusteella olisi näytetty, että asiakkaan, hänen puolisonsa ja heidän lapsensa matka on keskeytynyt pakottavasti lääketieteellisin perustein. Myöskään annetuista sairauksien hoitokäynneistä, hoidoista, lääkityksestä ja niistä aiheutuneista kuluista ei ole selvitystä. FINE kiinnittää huomiota myös siihen, että asiakirjojen mukaan perheen yksivuotiaan lapsen tai muiden perheenjäsenten vatsainfektio-oireet eivät olleet vaatineet sairaala- tai lääkärinhoitoa Suomeen paluun jälkeen. Vakuutussopimuslain sekä vakuutuksen yleisten vakuutusehtojen mukaan korvauksen hakijan on annettava vakuutuksenantajalle sellaiset asiakirjat ja tiedot, jotka ovat tarpeen vakuutuksenantajan vastuun selvittämiseksi ja joita häneltä kohtuudella voidaan vaatia. FINE katsoo, että nyt käsiteltävänä olevassa tapauksessa ei ole esitetty riittävää näyttöä tapahtuneista vahinkotapahtumista ja niiden korvattavuudesta. FINEllä ei ole siten perusteita suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan korvausta hoidon kustannuksista.

Lopputulos

Edellä mainituin perustein FINE ei suosita muutosta asiassa.

Selvyyden vuoksi FINE toteaa kuitenkin, että asiakkaalla on edelleen oikeus toimittaa tarvittavat lääketieteelliset selvitykset sairastumisista ja annetuista hoidoista vakuutusyhtiön käsiteltäväksi.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta                                                                                                               

Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Lappi