FINE-069831

Tapahtumatiedot

A (s. 2003) haki 26.6.2023 sairausvakuutusta. Vakuutushakemuksen yhteydessä A täytti terveysselvityksen, jossa vastasi kieltävästi muun muassa kysymykseen ”onko sinulla nyt tai onko ollut aiemmin ruokatorven, mahalaukun tai suoliston sairaus, närästys, tyrä tai vatsavaivoja”. Vakuutus myönnettiin vakioehdoin ja sopimus alkoi 26.6.2023. Vakuutuksen myynyt vakuutusyhtiön toimihenkilö päätti A:n aiemman lapsivakuutuksen 26.6.2023.

A haki 9.10.2023 korvausta lääkärinpalkkiosta 28.6.2023. Korvauskäsittelyn yhteydessä A toimitti vakuutusyhtiöön hoitokertomuksen, josta ilmeni, että A:lla oli ollut jo pidempään IBS-tyyppistä vatsavaivaa, ja oireet olivat melko äkillisesti pahentuneet kahta viikkoa aiemmin ravintolakäynnin jälkeen. Vakuutusyhtiö pyysi 24.10.2023 A:lta selvitystä siitä, milloin IBS-tyyppiset vatsavaivat olivat alkaneet, missä hoitolaitoksissa niitä oli tutkittu ja hoidettu ja miksi A ei ollut ilmoittanut terveysselvityksellä kyseisiä oireita ja niiden vuoksi tehtyjä keliakiatutkimuksia. A vastasi selvityspyyntöön 25.10.2023.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa päätöksen 6.11.2023. Yhtiö katsoi, että A:n olisi terveysselvitystä 26.6.2023 täyttäessään tullut ilmoittaa pitkäaikaisista, ennen vakuutuksen ottamista pahentuneista IBS-tyyppisistä vatsaoireista ja oireisiin liittyen 6.6.2022 tehdyistä keliaikatutkimuksista. Yhtiö katsoi A:n menetelleen vilpillisesti. Yhtiö ilmoitti irtisanovansa A:n sairausvakuutuksen ja samaan vakuutussopimukseen sisältyvän yksityistapaturmavakuutuksen ja palauttavansa A:lle maksetut vakuutusmaksut.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta.

A:n oma lapsivakuutus oli päättymässä heinäkuussa 2023 ja hänen äitinsä tiedusteli hänelle uutta vakuutusta kesäkuussa 2023. A päätyi lopulta tapaturmavakuutuksen lisäksi sairausvakuutukseen, vaikka käytännössä sitä ei olisi tarvittu, koska A:lla on kattava työterveyshuolto. Kesäkuussa 2023 A:lla oli muutaman viikon ajan vatsakipuja. Hän epäili, että vatsakivut johtuisivat ruokamyrkytyksestä tms., koska kivut tulivat ravintolassa käynnin jälkeen. A päätti käydä varmuuden vuoksi lääkärissä kipujen vuoksi. Sattumalta vakuutusyhtiö oli irtisanonut oma-aloitteisesti A:n lapsivakuutuksen, joten A haki käynnistä korvausta uudesta vakuutuksesta. A:lla oli lisäksi kesän ja syksyn 2023 aikana muita lääkärikäyntejä.

Lokakuussa 2023 A haki korvausta kaikista lääkärikäynneistä, jotka olivat tapahtuneet uuden vakuutuksen voimassaoloaikana. Vakuutusyhtiöstä tuli kuitenkin päätös, että vakuutus irtisanotaan, koska A on vakuutusyhtiön mukaan vilpillisesti ja taloudellista hyötyä tavoitellen jättänyt ilmoittamatta terveydentilaansa koskevia seikkoja uutta vakuutusta hakiessaan.

A toteaa, että hänellä on ennen vakuutuksen myöntämistä todettu laktoosi-intoleranssi, jonka ilmoittamatta jättäminen johtuu huolimattomuudesta. Sen sijaan A ihmettelee, miksi olisi pitänyt ilmoittaa vuosina 2012 ja 2022 tehdyistä keliakiatesteistä, jotka olivat negatiivisia. A kiistää vakuutusyhtiön väitteet vilpistä ja taloudellisen edun tavoittelusta. Jos vakuutusyhtiö ei olisi 26.6.2023 päättänyt A:n vanhaa vakuutusta, vatsaoireiluun liittyvä lääkärikäynti olisi korvattu siitä. A pitää vakuutuksen irtisanomista kohtuuttomana ja vaatii, että päätös, jonka mukaan hän olisi toiminut vilpillisesti, kumotaan. Vähintäänkin muut kuin vatsavaivoista johtuvat vastaanottokäynnit tulee korvata.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö katsoo ratkaisunsa olleen vakuutusehtojen ja -sopimuksen mukainen 26.6.2023 alkaneen vakuutuksen osalta. A:n valituksessaan esittämät asiat eivät tuo vakuutuksen irtisanomispäätökseen mitään sellaista uutta tietoa, jonka perusteella päätöstä 6.11.2023 olisi muutettava. Aiemman lapsivakuutuksen irtisanomisen osalta vakuutusyhtiössä on tehty virhe. Ilman irtisanomista vakuutus olisi ollut voimassa 30.6.2023 saakka. Yhtiö on korvannut A:lle lääkärikäynnin 28.6.2023 kulut.

Vakuutuslautakunta on varannut vakuutusyhtiölle tilaisuuden lausua siltä osin, mikä olisi ollut yhtiön vastuunvalinta, jos A olisi ilmoittanut terveysselvityksessä IBS-tyyppisestä vatsavaivasta ja löydöksettömistä keliakiatutkimuksista. Yhtiö on ilmoittanut lautakunnalle, että vakuutuksen hakuhetkellä ilmenevät epäselvät oireet ja keskeneräiset tutkimukset ovat esteenä sairauden hoitoturvan myöntämiselle, sillä vakuutusriskiä ei voida arvioida riittävän kattavasti ja yksiselitteisesti. Jos yhtiö olisi saanut vakuutushakemuksen yhteydessä tiedon A:n pahentuneesta vatsakipuoireistosta, se olisi tehnyt vakuutushakemuksen osalta kielteisen päätöksen, kunnes oireet on tutkittu, niiden syy on selvinnyt ja tilannetta on seurattu riittävän kauan aikaa.

Selvitykset

1. Terveysselvitys

A on täyttänyt vakuutushakemukseen liittyvän terveysselvityksen 26.6.2023. A on vastannut kieltävästi muun muassa seuraaviin terveysselvityksen kysymyksiin:

Onko sinulla nyt tai onko ollut aiemmin ruokatorven, mahalaukun tai suoliston sairaus, närästys, tyrä tai vatsavaivoja? Kerro mikä sairaus tai oire (vaihtoehtoja muun muassa laktoosi-intoleranssi, toiminnallinen vatsavaiva (esim. IBS) ja muu sairaus).
Oletko ollut viimeisen 5 vuoden aikana hoidettavana tai tutkittavana lääkärissä, sairaalassa, laitoksessa, poliklinikalla, työterveysasemalla, alkoholi- tai päihdekuntoutuksessa, mielenterveystoimistossa tai psykiatrisella poliklinikalla jonkin sellaisen sairauden tai oireen vuoksi, jota emme jo edellä kysyneet?
Onko sinulla jokin sellainen sairaus tai oire, jonka takia olet tällä hetkellä tutkimuksen tai hoidon tarpeessa?

2. Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään yleislääkärin etäkontaktia 28.6.2023 koskeva sairauskertomusteksti.

Tekstin esitietojen mukaan A:lla on todettu laktoosi-intoleranssi, ja hänellä on ollut IBS-tyyppistä vatsavaivaa jo pidempään. Keliakiatutkimukset on katsottu muutamaan otteeseen, viimeksi noin vuosi sitten, ja ne ovat olleet negatiiviset. Kahta viikkoa aiemmin A on ollut ravintolassa, ja sen jälkeen melko äkillisesti vatsavaivat ovat pahentuneet. Oireina on ollut ajoittaista turvotusta ja vatsakipua, joka on tuntunut kauttaaltaan vatsassa, sekä löysää ulostetta noin viisi kertaa vuorokaudessa. A:lla ei ole ollut verta ulosteessa tai mustia ulosteita eikä kuumetta tai oksentelua. A on muutaman kerran ottanut kipuun ibuprofeenia (Ibumax), joka on auttanut. Vi-Siblin ei ole koskaan ollut käytössä. A:lle on tehty ViSiblin-resepti. A on itse pohtinut, voisiko hän olla saanut bakteerin ravintolasta, mutta lääkäri on pitänyt tätä A:n oirekuva huomioiden hyvin epätodennäköisenä. A:lle on tehty varmuuden vuoksi lähete ulostenäytteen tutkimukseen, mikäli A ei koe ViSiblinistä esimerkiksi viikossa apua.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko A terveysselvitystä 26.6.2023 antaessaan laiminlyönyt tiedonantovelvollisuuttaan, ja onko vakuutusyhtiöllä ollut oikeus irtisanoa vakuutus.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutussopimuslain (28.6.1994/426) 17 §:n 1 momentin mukaan vakuutuksenantajalla on oikeus irtisanoa henkilövakuutus, jos

1) vakuutuksenottaja tai vakuutettu on ennen vakuutuksen myöntämistä antanut vakuutuksenantajalle vääriä tai puutteellisia tietoja tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, ja vakuutuksenantaja oikean asianlaidan tuntien ei olisi myöntänyt vakuutusta;

2) vakuutuksenottaja tai vakuutettu on täyttäessään tiedonantovelvollisuuttaan menetellyt vilpillisesti, mutta vakuutussopimus kuitenkin sitoo vakuutuksenantajaa 24 §:n 3 momentin nojalla; tai

3) vakuutettuun liittyvässä, vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta merkityksellisessä seikassa on tapahtunut 27 §:ssä tarkoitettu vahingonvaaraa lisäävä muutos ja vakuutuksenantaja ei olisi myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että vakuutettuun liittyvä seikka olisi ollut muutosta vastaava jo vakuutusta myönnettäessä.

Lainkohdan 3 momentin mukaan vakuutuksenantajan on irtisanottava vakuutus kirjallisesti ilman aiheetonta viivytystä saatuaan tiedon irtisanomiseen oikeuttavasta perusteesta. Irtisanomista koskevassa ilmoituksessa on mainittava irtisanomisperuste. Jos irtisanomista ei tehdä siten kuin tässä momentissa säädetään, vakuutuksenantaja menettää irtisanomisoikeutensa. Vakuutus päättyy kuukauden kuluttua siitä, kun vakuutuksenantaja on lähettänyt vakuutuksenottajalle ilmoituksen irtisanomisesta.

Vakuutussopimuslain 24 §:n 1 momentin mukaan, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on henkilövakuutuksessa täyttäessään 22 §:ssä säädettyä velvollisuuttaan menetellyt vilpillisesti, vakuutussopimus ei sido vakuutuksenantajaa. Vakuutuksenantajalla on oikeus pitää suoritetut vakuutusmaksut, vaikka vakuutus raukeaisi.

Lainkohdan 2 momentin mukaan vakuutuksenantaja on vastuusta vapaa, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu. Jos vakuutuksenantaja tosin olisi myöntänyt vakuutuksen mutta ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla, kuin oli sovittu, vakuutuksenantajan vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa sovittua vakuutusmaksua tai niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty.

Lainkohdan 3 momentin mukaan, jos 1 tai 2 momentissa säädetyt seuraamukset johtaisivat vakuutuksenottajan tai vakuutuskorvaukseen oikeutetun kannalta ilmeiseen kohtuuttomuuteen, niitä voidaan sovitella (14.5.2010/426).

Asian arviointi

1. Vakuutetun tiedonantovelvollisuuden laiminlyönti

Vakuutussopimuslain 22 §:n mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Ellei hän ole täyttänyt tätä laissa asetettua velvollisuuttaan, on laiminlyönnin seuraukset arvioitava henkilövakuutuksessa vakuutusyhtiön vastuun osalta vakuutussopimuslain 24 §:n mukaisesti. Jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on menetellyt vilpillisesti, vakuutussopimus ei sido vakuutuksenantajaa, ja vakuutuksenantaja saa pitää suoritetut vakuutusmaksut, vaikka vakuutus raukeaisi. Jos kyse ei ole vilpistä, vaan vakuutuksenantaja tai vakuutettu on laiminlyönyt tiedonantovelvollisuuttaan tahallisesti tai vähäistä suuremmasta huolimattomuudesta, voi kyseeseen tulla vakuutuksen jatkuminen muutetuin ehdoin tai vakuutuksen irtisanominen riippuen siitä, mikä vakuutuksenantajan vastuunvalintaratkaisu olisi ollut, mikäli oikeat ja täydelliset tiedot olisi annettu.

Tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiä pidetään vilpillisenä, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tietoinen antamansa vastauksen virheellisyydestä ja pyrkii menettelyllään saamaan taloudellista hyötyä. Hyötymistarkoitus erottaa vilpillisen menettelyn muusta tahallisesta menettelystä. (Hoppu, Esko – Hemmo, Mika: Vakuutusoikeus (2006), s. 70–71.)

Arvioitaessa muissa kuin vilppitapauksissa, onko vakuutuksenottaja tai vakuutettu syyllistynyt tiedonantovelvollisuuden laiminlyömiseen, ja arvioitaessa hänen mahdollisen huolimattomuutensa laatua on muun muassa otettava huomioon hänellä vakuutusta otettaessa käytettävissä olleet tiedot ja vallinneet olosuhteet. Lisäksi on kiinnitettävä huomiota vakuutuksenantajan esittämien kysymysten laatuun ja selkeyteen. Huolimattomuuden voidaan katsoa puuttuvan tai olevan vähäistä esimerkiksi, jos vakuutuksenantajan kysymys on ollut niin yleisluontoinen tai tulkinnanvarainen, että täsmällisen ja täydellisen vastauksen antaminen on vaikeaa.

A on täyttänyt vakuutushakemukseen liittyvän terveysselvityksen 26.6.2023. A on vastannut kieltävästi muun muassa ruokatorven, mahalaukun tai suoliston sairautta, närästystä, tyrää tai vatsavaivoja koskevaan kysymykseen, viimeisten viiden vuoden aikana tapahtuneita hoitokontakteja koskevaan kysymykseen sekä ajankohtaista, tutkimusta tai hoitoa vaativaa oireilua koskevaan kysymykseen. Vakuutuslautakunnan käytössä olevan lääketieteellisen selvityksen mukaan A on 28.6.2023 hakeutunut yleislääkärin etävastaanotolle vatsaoireiden vuoksi. A:lla on ollut jo pidempään IBS-tyyppistä vatsavaivaa, jonka syyn selvittämiseksi on muutamaan otteeseen katsottu keliakiatutkimukset, viimeksi noin vuosi sitten. Keliakiaa ei ole todettu. A:n vatsaoireet ovat pahentuneet kahta viikkoa sitten äkillisesti ravintolassa käynnin jälkeen. Oireina on ollut turvotusta, vatsakipua ja löysiä ulosteita noin viisi kertaa vuorokaudessa. A:lle on määrätty ViSiblin-lääkitys.

Vakuutuslautakunta katsoo, että A:n olisi tullut ilmoittaa hänellä ilmenneestä IBS- eli toiminnallistyyppisestä vatsaoireesta terveysselvityksen muun muassa vatsavaivoja koskevassa kohdassa, jonka tarkentavissa kysymyksissä tiedustellaan muun muassa toiminnallisia vatsavaivoja. Toissijaisesti oireilusta olisi tullut ilmoittaa viimeisen viiden vuoden aikana tapahtuneita tutkimus- ja hoitokontakteja koskevassa kysymyksessä. Vakuutusyhtiön mukaan A on tiedonantovelvollisuuttaan laiminlyödessään menetellyt vilpillisesti. Vakuutusyhtiön kirjelmistä tai asiassa esitetystä selvityksestä ei kuitenkaan ilmene perusteita, joiden nojalla A:n menettelyä voitaisiin pitää vilpillisenä. Vakuutuslautakunta huomauttaa, että vatsaoireisiin liittyvä lääkärikäynti on ollut 28.6.2023, jolloin A:n aiempi sairauskuluvakuutus olisi ollut voimassa ilman vakuutusyhtiön omatoimisesti suorittamaa irtisanomista. Vakuutuslautakunta katsoo kuitenkin, että A on laiminlyönyt vakuutusta hakiessaan tiedonantovelvollisuuttaan vähäistä suuremmasta huolimattomuudesta. Terveysselvityksen kysymys vatsavaivoista toiminnallisia vatsavaivoja koskevine tarkennuksineen on muotoilultaan selkeä ja yksiselitteinen. Lisäksi A:n vatsavaivat ovat terveysselvitystä täyttäessä olleet ajankohtaisesti pahentuneet. Koska kysymyksessä on vähäistä suurempi huolimattomuus, asiassa tulevat arvioitavaksi vakuutussopimuslain 24 §:n 2 momentin mukaiset tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin seuraukset.

2. Vakuutuksen irtisanominen

Vakuutusyhtiö on ilmoittanut, ettei se olisi lainkaan myöntänyt A:lle sairausvakuutusta, mikäli sillä olisi A:n vakuutushakemusta käsitellessään ollut tiedossa A:n vatsaoireilu, jonka syy oli tehdyistä tutkimuksista huolimatta epäselvä. Yhtiön mukaan vakuutushakemus olisi voitu käsitellä siinä vaiheessa, kun oireiden syy olisi ollut selvillä ja seuranta-aika riittävä.

Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön ilmoitusta vastuunvalintaperusteistaan uskottavana. Oireilua, jonka syy ei ole selvillä, ei ole mahdollista rajata vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle yksilöllisellä rajoitusehdolla. Vakuutusyhtiö on siten vakuutussopimuslain 24.2 §:n nojalla vastuusta vapaa A:ta kohtaan ja oikeutettu irtisanomaan A:n sairausvakuutuksen. Vakuutusyhtiö on ilmoittanut irtisanomisesta vakuutussopimuslain 17.3 §:n edellyttämällä tavalla ja ilman aiheetonta viivytystä. Yhtiöllä ei ole tämän vakuutussopimuksen perusteella korvausvastuuta vakuutuksen voimassaoloaikana syntyneiden kulujen osalta. Vakuutuslautakunta toteaa kuitenkin, ettei terveysselvitys lautakunnalle esitetyn selvityksen (vakuutusmyyjän sähköposti 6.6.2023) perusteella ole koskenut yksityistapaturmavakuutusta. Vakuutusyhtiöllä ei ole ollut oikeutta irtisanoa A:n yksityistapaturmavakuutusta. A:lla on halutessaan oikeus saattaa yksityistapaturmavakuutus uudelleen voimaan ilmoittamalla tästä vakuutusyhtiölle.

A on katsonut valituksessaan, että vakuutuksen irtisanominen ja korvaushakemusten hylkääminen on ollut kohtuutonta. Vakuutussopimuslain 24.3 §:n mukaan saman pykälän 2 momentin vakuutusyhtiön vastuusta vapauttavaa seurausta ei sovelleta, jos se johtaisi vakuutuskorvaukseen oikeutetun kannalta ilmeiseen kohtuuttomuuteen. Laista ilmenevä vaatimus kohtuuttomuuden ilmeisyydelle merkitsee sitä, että kynnys sovittelulle on korkea. Tässä tapauksessa A on itse laiminlyönyt tiedonantovelvollisuuttaan, eikä selvityksestä ilmene seikkoja, joiden perusteella kahta vastaanottokäyntiä koskeneiden kulujen suorittamatta jättäminen johtaisi A:n kannalta ilmeiseen kohtuuttomuuteen. Vastaanottokäynnin 28.6.2023 kulut on korvattu A:n aiemman vakuutuksen perusteella. Vakuutuslautakunta katsoo, ettei asiassa ole aihetta suosittaa muutosta myöskään kohtuuttomuusperusteella.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön päätökseen sairausvakuutuksen osalta. A:lla on kuitenkin halutessaan oikeus saattaa yksityistapaturmavakuutus uudelleen voimaan ilmoittamalla tästä vakuutusyhtiölle.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine

Jäsenet:
Korkeamäki
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov

Haku