Tapahtumatiedot

A (s. 1953) oli hiihtämässä 10.1.2021 pururadalla. A:n pysähdyttyä suksi luisti alta, jolloin hän kaatui selälleen ja oikealle olkapäälleen. A:lle tehtiin 14.1.2021 röntgentutkimus, jossa todettiin olkaluun yläosan ja kaulan alueen pirstaleinen murtuma. Murtuma hoidettiin 26.1.2021 leikkauksella, jossa luun tueksi asetettiin levy. Lisäksi kiertäjäkalvosin kiinnitettiin paikoilleen. A haki korvausta murtumasta ja tapaturman aiheuttamasta pysyvästä haitasta yksityistapaturmavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö maksoi A:lle kertakorvauksen olkaluun yläosan murtumasta. Pysyvän haitan osalta vakuutusyhtiö antoi korvauspäätöksen 10.1.2022. Vakuutusyhtiö katsoi, että A:lle oli aiheutunut 10.1.2021 tapaturman seurauksena haittaluokkaa 3 (haitta-aste 15 %) vastaava pysyvä haitta ja maksoi korvauksen tämän mukaisesti. A oli tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja haki siihen muutosta. Vakuutusyhtiö ei muuttanut antamaansa korvauspäätöstä. 

Asiakkaan valitus

A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A vaatii, että hänelle tapaturman 10.1.2021 seurauksena aiheutuneen pysyvän haitan katsotaan vastaavan vähintään haittaluokkaa 4 ja enintään haittaluokkaa 5.

A viittaa yksityisen terveysaseman lääkärin 22.12.2021 tekemään arvioon, jonka mukaan haittaluokka on 5.

A toteaa, että saatuaan tiedoksi vakuutusyhtiön korvauspäätöksen hän tyytyi toistaiseksi haittaluokkaan 3, koska ohjeena oli, että haitan kehittymistä tarkasteltaisiin kolmen vuoden sisällä. Käsi haittaa todella paljon A:n jokapäiväistä elämää. A on eläkeläinen ja tulee toimeen sisukkaasti, mutta monet arkityöt, kuten ikkunoiden pesu ja käden nostaminen pään yläpuolelle ovat hänelle mahdottomia. A on voimakkaasti oikeakätinen, minkä vuoksi haitta on suuri. A kertoo, että hänen puolisonsa sairauden vuoksi kotityöt jäävät pääosin hänen hoidettavakseen.

A kertoo, että hän kävi haitan arvioinnissa uudelleen 7.11.2023 ortopedin vastaanotolla. Ortopedin mukaan haitta-aste on vähintäänkin 4, kivun kanssa 5. A käyttää kipuun särkylääkkeitä, mutta muutoin hän on terve. Hänellä ei ole muita säännöllisiä lääkityksiä. Ortopedin mukaan kehitystä ei tapahdu enää suuntaan eikä toiseen. A ihmettelee, miksi häntä hoitaneiden lääkäreiden ja vakuutusyhtiön näkemys haittaluokasta eroavat toisistaan niin paljon.

Vakuutuslautakunnan hankkiman lääketieteellisen asiantuntijalausunnon tiedoksisaamisen jälkeen A on toimittanut vakuutusyhtiölle lisäkirjelmän. A toteaa, että hän ei pysty laittamaan hiuksiaan muuta kuin vasemmalla kädellään. Hän ei voi nostaa oikealla kädellään mitään pään yläpuolelle. Voimat eivät riitä eikä käteen voi luottaa. A:n täytyy tehdä kaikki asiat vasemmalla kädellään, koska hänen oikea kätensä on vain avustava. Rasituksen jälkeen käsi on kipeä ja A tarvitsee särkylääkettä. Lopuksi A toteaa, että hän tyytyy haittaluokkaan 4.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa vastineessaan, että A on oikeakätinen. A:lle on aiheutunut kaatumisen seurauksena olkaluun murtuma. Murtuma on hoidettu kirurgisesti. Olkapäässä on kipua ja liikerajoitteita. Aktiivinen etunosto menee hartiatasoon. Loitonnus jää alle hartiatason. Voimantuotto vastaa tervettä kättä (22/24 kg). Haittaluokituksen mukaan toiminnanvajaus sijoittuu kohdan 1.3 lievä toiminnanvajaus yläosaan. Yläraajassa on liikerajoitusta, mutta voimantuotto ei ole merkittävästi alentunut. Vakuutusyhtiö katsoi, että A:lle tapaturmasta aiheutunut pysyvä haitta vastasi haittaluokkaa 3 (haitta-aste 15 %). Korvaus maksettiin tämän mukaisesti.

Vakuutusyhtiö toteaa, että A haki lisäkorvausta pysyvästä haitasta marraskuussa 2023. A toimitti vakuutusyhtiölle 7.11.2023 päivätyn E-lausunnon. Vakuutusyhtiö katsoi, ettei A ollut esittänyt sellaista uutta selvitystä, jonka perusteella haittaluokkaa olisi nostettu. Haittaluokka on 3, vaikka asiaa arvioitaisiin haittaluokituksen kohdan 1.2 mukaisesti. Etunosto oli 80 astetta ja enintään 90 astetta. A:n kipuoire ei ollut niin merkittävä, että se olisi aiheuttanut korotusta. Voimantuotto oli hyvä.   

Lääketieteelliset selvitykset

Vakuutuslautakunnalla on A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 14.1.2021—7.11.2023.

14.1.2021 päivätyn tutkimuspyynnön tekstin mukaan A kaatui 11.1.2021 hiihtäessään ja satutti oikean olkapäänsä. Olkapää ei ollut kaatumisen jälkeen juurikaan välittömästi kipeä. Tilanne oli kuitenkin koko ajan pahentunut. A:lla oli laaja mustelma oikeassa olkavarressa. Kierto ei onnistunut kivun takia. A sai lähetteen röntgentutkimukseen murtuman poissulkemiseksi.

27.1.2021 päivätyn sairaalan fysioterapian loppuarvion mukaan A:lla oli todettu olkaluun yläosan ja kaulan alueen pirstaleinen murtuma. Murtuman asento oli huonontunut, minkä vuoksi A:lle tehtiin murtuman korjausleikkaus levyllä sekä kiertäjäkalvosimen kiinnitys. A:lle määrättiin leikkauksen jälkeiseksi hoidoksi rannekaulalenkki kolmen viikon ajaksi. Kahden viikon jälkeen A saisi tehdä vapaasti kuormittamattomia liikkuvuusharjoituksia kivun sallimissa rajoissa. Kuudennen viikon kohdalla tilanne kontrolloitaisiin ortopedian poliklinikalla. A:n kyynärnivelessä oli hienoista rajoitusta koukistuksen loppuosassa olkavarren turvotuksen vuoksi, mutta liikkeet olivat kuitenkin kaikkinensa sujuvia. A:lle määrättiin fysioterapiaa.

22.12.2021 päivätyn ortopedin E-lausunnon tekstin mukaan A on oikeakätinen. A:n oikean olkanivelen liikkeet olivat puutteellisia ja niihin liittyi kipua. Etunosto oli aktiivisesti 90 astetta ja passiivisesti noin 95 astetta. Loitonnus oli 75 astetta. Sisäkierrossa A sai kämmenselän pakaran päälle. Ulkokierto oli noin 25 astetta. Vasemman käden voima oli 24 kilogrammaa ja oikean 22 kilogrammaa. Ortopedi totesi, ettei voimien suhteen ollut suurta eroa, mutta toiminallisesti A:n oikea yläraaja jäi varsin paljon vasemmasta. A:lla oli lisäksi kipuja oikealla. Ortopedi arvioi, että A:lle tapaturmasta aiheutunut pysyvä haitta vastasi haittaluokkaa 5.

7.11.2023 päivätyn ortopedin E-lausunnon tekstin mukaan A:lla oli jonkin verran liikkeessä särkyoiretta. A heräili yöllä ajoittain. A käytti tarvittaessa särkylääkettä. A:lla oli liikerajoitusta, mutta hän pärjäsi normaalielämässä. Loitonnuksessa liikeala oli 0–70 astetta ja etunostossa 0–80 asetta. Ulkokierto rajoittui 45 asteeseen ja sisäkierto onnistui pakaran sivulle. Voimat olivat ala-asennossa hyvät.   

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Karjalainen käy lausunnossaan läpi tapahtumatietoja ja A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. Ortopedin arviossa 7.11.2023 olkanivelen taivutus oli 80 astetta, loitonnus 70 astetta ja ulkokierto 45 astetta. Sisäkierrossa käsi meni pakaran sivulla ja ala-asennossa voimat olivat kunnossa.

Haittaluokka-asetuksen 1649/2009 kohdan 1.2 Yläraajat, paitsi sormet mukaan haittaluokka on kolme, kun olkavarsi nousee etukautta korkeintaan 90 astetta. Karjalaisen mukaan A:lle olkaluun yläosan ja kaulan alueen murtumasta jäänyt pysyvä haitta vastaa tätä kohtaa. Tila on ollut todettavissa vastaanottokäynnillä 7.11.2023 todetun kliinisen tilan perusteella.

Karjalainen toteaa, että A:lle aiheutuneen vahingon jälkitilaan ei liity erityistä kivulloisuutta. A:lla ei ole myöskään todettu oikean yläraajan hermojen, verisuonten tai jänteiden vaurioita ja niistä aiheutuvaa yläraajan toimintojen alentumista. Karjalainen katsoo, että A:lle vahingon jälkitilasta aiheutuvan pysyvän haitan arvio perustuu ensisijaisesti yksityiskohtaisiin vammanimikkeisiin ja pysyvä haitta on arvioitu oikein.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, minkä haittaluokan mukainen pysyvä haitta A:lle on jäänyt tapaturman 10.1.2021 seurauksena.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Asiaan sovellettavien yksityistapaturmavakuutusehtojen (voimassa 9.7.2019 alkaen) kohdan 5.2 (Pysyvä haitta) mukaan vakuutus korvaa vakuutuksen voimassaolon aikana sattuvan tapaturman aiheuttaman lääketieteellisen pysyvän haitan. Pysyvä haitta on lääketieteellisesti arvioitu yleinen haitta, jonka vamma aiheuttaa vakuutetulle ja joka ei parane. Korvaukseen oikeuttaa vamma, joka aiheuttaa vähintään 5 %:n fyysisen toimintakyvyn alenemisen kolmen vuoden kuluessa tapaturmasta. Korvauspäätös tehdään, kun lopullinen haitta-aste on vahvistettu, yleensä aikaisintaan vuoden kuluttua tapaturmasta. Jos tapaturma aiheuttaa vammoja useisiin ruumiinosiin, korvaus maksetaan korkeintaan 100 %:ksi arvioidun haitta-asteen mukaan. Korvaus maksetaan kertakorvauksena ja suhteessa haitta-asteen suuruuteen. Korvauksen enimmäismäärä mainitaan vakuutuskirjassa. Myöhemmin kuin 10 vuoden kuluttua vahinkoseuraamuksesta lisääntynyt haitta-aste ei oikeita korvaukseen. Haitta-asteen määrittäminen tapahtuu sosiaali- ja terveysministeriön asetuksen (1649/2009) mukaan.

Tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta annetun sosiaali- ja terveysministeriön asetuksen 1649/2009 haittaluokkataulukon kohdan 1.2 (Yläraajat, paitsi sormet) mukaan haittaluokka on 3, kun olkavarsi nousee etukautta korkeintaan 90 astetta.

Haittaluokkataulukon kohdan 1.3 (Yläraajat kokonaisuutena) mukaisia arviointiperusteita käytetään, jollei yksityiskohtaisiin vammanimikkeisiin vertaamalla voida päästä haittaa kuvaavaan tulokseen. Arviointi koskee yhdestä yläraajasta aiheutuvaa haittaa.

Kyseessä on lievä toiminnan vajaus ja haittaluokka 0–3, kun karkea voima on vähän alentunut, näppäryys on vähän alentunut, mutta raajalla voi kuitenkin kirjoittaa, napittaa ja ommella ja liikkuvuus on vähän rajoittunut.

Kyseessä on keskivaikea toiminnan vajaus, haittaluokka 4–8, kun voima on melkoisesti alentunut (vaikea pidellä lujasti työkalua tai nostaa noin 10 kilon painoista esinettä), näppäryys huomattavasti alentunut, mutta raajalla voi kuitenkin syödä ja kammata ja liikkuvuus on paljon rajoittunut.

Asian arviointi

Yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavalla pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Arviossa otetaan huomioon lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevä vamman tai sen aiheuttaman toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei vakuutetun yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haitan määrittämisessä käytetään tapaturmavakuutuslainsäädäntöön perustuvaa haittaluokitusta, tässä tapauksessa vakuutusehtojen mukaisesti tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta annettua sosiaali- ja terveysministeriön asetusta 1649/2009. 

Vakuutusyhtiö on katsonut A:lle jääneen toiminnallisen haitan vastaavan haittaluokkaa 3 (haitta-aste 15 %), kun haittaa arvioidaan asetuksen kohdan 1.3 (Yläraajat kokonaisuutena) lievän toiminnanvajauksen perusteella.

Vakuutuslautakunnalle esitetyn A:ta koskevan lääketieteellisen selvityksen mukaan A:lle on aiheutunut 10.1.2021 tapaturman seurauksena olkaluun yläosan ja kaulan alueen pirstaleinen murtuma. Murtuman asento huonontui ja A:lle tehtiin korjausleikkaus levyllä sekä kiertäjäkalvosimen kiinnitys. Vastaanottokäynnillä 7.11.2023 A:lla on kuvattu olevan jonkin verran särkyoiretta liikkeessä ja A heräili yöllä ajoittain. A pystyi nostamaan kättään etukautta 80 astetta. Loitonnuksessa liikeala oli 0–70 astetta. Ulkokierto rajoittui 45 asteeseen ja sisäkierto onnistui pakaran sivulle. A:n voimat olivat ala-asennossa hyvät.

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon A:lle 10.1.2021 sattuneen vahinkotapahtuman johdosta aiheutuneen pysyvän haitan suuruudesta. Lautakunnan pyytämän asiantuntijalausunnon mukaan A:lle on jäänyt vahinkotapahtumasta pysyvää haittaa, joka sijoittuu haittaluokituksen kohdan 1.2 Yläraajat, paitsi sormet mukaiseen haittaluokkaan kolme (3).

Vakuutuslautakunta toteaa, että yläraajan vammasta jäänyttä toiminnallista haittaa tulee ensisijaisesti arvioida haittaluokka-asetuksen kohdan 1.2 (Yläraajat, paitsi sormet) perusteella. Sen mukaan haittaluokka on 3, kun yläraaja nousee etukautta enintään 90 astetta. Lautakunta viittaa käytössään olevaan A:ta koskevaan lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että edellä kuvattu tila vastaa A:lle tapaturmavamman seurauksena jäänyttä liikerajoitusta. A:ta koskevista potilasasiakirjoista ei ilmene, että A:lle olisi jäänyt tapaturman seurauksena erityistä kivulloisuutta. A:lla ei ole myöskään todettu oikean yläraajan hermojen, verisuonten tai jänteiden vaurioita ja niistä aiheutuvaa yläraajan toimintojen alentumista. Lautakunta katsoo, että A:lle tapaturman seurauksena aiheutunutta pysyvää haittaa on siten arvioitava haittaluokituksen kohdan 1.2 perusteella, jolloin A:lle tapaturman 10.1.2021 seurauksena aiheutuneen vamman jälkitilasta jäänyt toiminnallinen haitta vastaa haittaluokkaa 3. Vakuutuslautakunta ei suosita lisäkorvauksen maksamista.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä lopputulokseltaan vakuutusehtojen mukaisena, eikä suosita asiassa muutosta.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Pippola
Jäsenet:
Korkeamäki
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov