Tapahtumatiedot

Vahinkoilmoituksen mukaan A:n (s.1977) noustessa henkilönostimesta 9.8.2022 hänen jalkansa lipesi ja oikea polvi kipeytyi. Polven 21.10.2022 magneettitutkimuksessa todettiin muun muassa polven sisemmässä nivelkierukassa vaakatasoinen repeämä ja polvitaipeessa nivelpussin pullistuma (Bakerin kysta). A haki yksityistapaturmavakuutuksesta päivärahaa työkyvyttömyysajalta sekä korvausta polven tutkimus- ja hoitokuluista.

Vakuutusyhtiö antoi 31.10.2022 korvauspäätöksen, jossa se kertoi korvaavansa hoitokuluja ja päivärahaa 21.10.2022 saakka, mutta epäävänsä korvauksen tämän jälkeisten hoitokulujen ja päivärahan osalta vedoten magneettitutkimuksessa todettuihin löydöksiin. Vakuutusyhtiön mukaan magneettitutkimuksessa ei todettu tapaturmaisia löydöksiä. Sen sijaan todettiin oikean polven sisäkierukan rappeumaperäinen osarepeämä ja polvitaipeen nesterakkula. Vakuutusyhtiö katsoi, että kyseessä on venähdys, joka paranee muutamissa viikoissa.

Vakuutusyhtiön päätös ei muuttunut yhtiön sisäisessä muutoksenhaussa. Sen sijaan vakuutusyhtiö ilmoitti 3.8.2023 antamassaan korvauspäätöksessä korvaavansa leikkauksen A:n sairaskuluvakuutuksesta.

Asiakkaan valitus

A on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää Vakuutuslautakunnalta ratkaisusuositusta. A:n mukaan kyseessä on tapaturma ja vaatii vakuutusyhtiötä korvaamaan päivärahan sairasloman loppuun sekä leikkauksen kustannukset A:n yksityistapaturmavakuutuksesta, ei sairaskuluvakuutuksesta.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja viittaa korvauspäätöksissä antamiinsa perusteluihin. Vakuutusyhtiö toteaa lisäksi, että kyseessä oleva tapaturmaperäinen kassinkahvatyyppinen vaurio voidaan korvata sairauskuluvakuutuksesta. Nivelkierukan rikkijauhautuminen ja riekaleisuus sekä vaurion sijainti viittaavat siihen, että kierukan repeämän syntyyn ovat vaikuttaneet tapaturmasta riippumattomat muutokset, eikä sisemmän kierukan repeämän voida katsoa olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä 9.8.2022 sattuneeseen tapaturmaan. Vakuutusyhtiö kertoo myöntäneensä fysioterapiaan maksusitoumuksen yksityistapaturmavakuutuksen perusteella 10.10.2022, jonka mukaisesti korvataan oikean polven fysioterapiaa 3 kertaa maksusitoumuksen voimassaoloaikana 10.10-10.12.2022.

Selvitykset

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 15.8.2022 – 24.8.2023.

15.8.2022 päivätyn E-lausunnon mukaan A:lle oli sattunut työtapaturma 9.8.2022 hänen noustessaan nosturista, jolloin A:n oikea jalka oli livennyt ja polvitaipeeseen on tullut kipuilua, joka jatkui edelleen, eikä A saanut polvea täysin ojennettua. Kliinisessä tutkimuksessa ei todettu nestelisää, nivelsiteet olivat vakaat, eikä testeissä todettu arkuutta. Ojennus jäi noin 15 astetta vajaaksi. Jatkotutkimuksena kirjoitettiin lähete ultraäänitutkimukseen. Sairauslomaa kirjoitettiin 21.8.2022 asti.

17.8.2022 päivätyn E-lääkärinlausunnon mukaan kyseessä oli etäkontakti. A:n kerrottiin käyneen fysioterapiassa ja testien perusteella epäiltiin oireiden aiheutuvan hermokompressiosta lannerangan korkeudelta. Jatkotutkimuksena kirjoitettiin lähete lannerangan magneettitutkimukseen.

29.8.2022 päivätyn E-lääkärinlausunnon mukaan kyseessä oli etäkontakti. Polvi oli edelleen kipuillut ja sairauslomaa kirjoitettiin 6.9.2022 asti.

31.8.2022 päivätyn E-lääkärinlausunnon tekstissä käytiin läpi 30.8.2022 tehdyn lannerangan magneettitutkimuksen tuloksia, joita verrattiin 1/2021 kuviin. Lannerangan luisten rakenteiden todettiin kuvautuvan rauhallisina, eikä niissä ollut murtumia tai ruhjeita. Välilevyissä ei todettu merkittäviä rappeumaperäisiä muutoksia. Yhteenvetona lannerangan todettiin säilyneen hyväkuntoisena.

12.10.2022 päivätyn potilaskertomuksen tekstissä kerrottiin kyseessä olleen etäkontakti. A:n selkäoireet olivat pahentuneet niin, ettei A kyennyt nykyiseen työhönsä. A:lle kirjoitettiin fysioterapialähete ja sairaslomaa 18.10.2022 asti.

20.10.2022 päivätyssä E-lausunnossa oikeassa polvessa todettiin lievää nesteilyä sekä hieman turvotusta polvitaipeessa. A ei kyennyt katolla työskentelyyn polven pitkittyneen oireilun vuoksi. Sairauslomaa jatkettiin 31.10.2022 saakka. Jatkotutkimukseksi kirjoitettiin lähete polven magneettitutkimukseen.

25.10.2022 päivätyn E-lääkärinlausunnon mukaan kyseessä oli etäkontakti. Polven magneettitutkimuksessa 21.10.2022 polviluunivelessä todettiin nestettä, mutta ei turvotusta. Polven sisemmässä nivelkierukassa todettiin vaakatasoinen repeämä ja polvitaipeessa nivelpussin pullistuma (Bakerin kysta). Lisäksi todettiin puolikalvoisen lihaksen kiinnittymiskohdassa osittaista repeämää. A liikkui lievästi ontuen ilman apuvälineitä. Polvi oli vakaa ja liikelaajuus 0–140 astetta. Tunnustellen todettiin arkuutta nivelraossa sisäsivulla. Jatkohoidoksi määräytyi mobilisaatio ja lihasten vahvistaminen fysioterapian tuella. Sairaslomaa jatkettiin 13.11.2022 saakka.

14.11.2022 päivätyn E-lääkärinlausunnon etäkontaktimerkinnän mukaan sairaslomaa jatkettiin 13.1.2023 saakka.

23.2.2023 päivätyssä E-lääkärinlausunnossa 9.2.2023 käynnillä oli todettu polven olleen vakaa ja liikelaajuuden 0–135 astetta. Testatessa oli tullut viitteitä sisemmän nivelkierukan takaosan vaurioista.  Erikoislääkärimerkinnän 23.2.2023 tekstissä A:n kerrottiin päätyneen leikkaushoitoon.

19.4.2023 päivätyssä E-lääkärinlausunnossa polvessa todettiin olevan edelleen nestettä ja sisänivelraon arkuutta sopien sisäkierukan haittaavaan vaurioon. Polven tila vastasi aiempaa. Sairaslomaa jatkettiin 28.5.2023 saakka.

Leikkauskertomuksen 8.5.2023 A:lle tehtiin polven nivelkierukan poisto tähystyksessä osittain. Eturistiside oli pääosin ehjä, takasivulla todettiin hieman mahdollista säikeiden epäjatkumoa ja arpikudosta. Sisäkierukan etu- ja keskiosa olivat normaalit. Takaosassa todettiin pystyltä vaikuttava kassinkahvatyyppinen repeämä.

24.8.2023 päivätyn potilaskertomusmerkinnän mukaan 26.5.2023 käynnillä operaatiosta oli kulunut kolme viikkoa, eikä A ollut vielä työkykyinen. Tässä vaiheessa sairaslomaa jatkettiin 18.6.2023 saakka ja 19.6.2023 merkinnän mukaan vielä 30.6.2023 saakka.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalaisella on lausuntoa laatiessaan ollut käytössään se lääketieteellinen ja muu selvitys, jonka osapuolet ovat toimittaneet lautakunnalle 23.4.2024 mennessä.

Karjalainen käy lausunnossaan läpi tapahtumatietoja ja asiakasta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. Karjalainen katsoo käytössään olleen lääketieteellisen selvityksen perusteella, että vahingosta on perusteltua korvata ensikäynti. Vahingon yhteydessä oikea polvi on kipeytynyt, mutta ensikäynnin kliinisessä tutkimuksessa ei ole todettu vammalöydöksiä. Oikea polvi on ollut vakaa, testeissä ei todettu arkuuksia, eikä polvinivelessä nestelisää. Ojennuksessa on ollut 15 astetta vajaus. Vahinkoon ei liity lannerangan vammaa eikä lanneselän oireisto siten liity vahingon hoitoon. Karjalainen lisää, että tehty toimenpide on rappeumasairauden hoitoa, eivätkä polven ultraäänitutkimus ja lannerangan sekä polven magneettitutkimukset ole polven venähdyksen hoidossa aiheellisia.

Karjalainen toteaa lopuksi, että magneettitutkimuksessa todetut sisemmän nivelkierukan vaakatasoinen repeämä ja polvitaipeen nivelpussin pullistuma ovat rappeumaperäisiä muutoksia ja kehittyneet ennen vahinkoa. Vahingosta ei aiheudu työkyvyttömyyttä 21.10.2022 jälkeen.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, kuinka pitkältä ajalta hoitokuluja ja A:n työkyvyttömyyttä tulee korvata tapaturmaan 9.8.2022 liittyvänä A:n yksityistapaturmavakuutuksesta.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Sovellettavien yksityistapaturmavakuutusehtojen (voimassa 1.1.2012 alkaen) kohdan 5 (Korvattavat vakuutustapahtumat ja rajoitukset korvattavuuteen) alakohdan 5.3 (Rajoitukset vakuutustapahtuman korvattavuuteen) mukaan vakuutuksesta ei korvata
[…]

• vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista tai suun ja hampaiden kiinnityskudosten heikentymistä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa

[…]

Ehtojen kohdan 6 (Korvaukset) alakohdan 6.1 (Rajoitukset korvausten maksamiseen) mukaan jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.

Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena.

Vakuutusehtojen mukaan, jos tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika on olennaisesti myötävaikuttanut vammaan tai kipeytymiseen, maksetaan korvausta vain tapaturman osuudesta oireilua.

A:lle sattui vakuutusehtojen mukainen tapaturma 9.8.2022, kun A:n noustessa henkilönostimesta hänen jalkansa lipesi ja oikea polvi kipeytyi. A hakeutui hoitoon 15.8.2022.  Kliinisessä tutkimuksessa ei ole todettu tapaturmaisia löydöksiä. Tämän jälkeen jatkettiin selän oireiston tutkimista. Magneettitutkimuksessa 21.10.2022 todettiin muun muassa polven sisemmässä nivelkierukassa vaakatasoinen repeämä ja polvitaipeessa nivelpussin pullistuma (Bakerin kysta). Bakerin kysta on nivelrikon, nivelside- tai nivelkierukkavamman, niveltulehduksen kuten reuman tai muun polvinivelen nesteilyä aiheuttavan sairauden seuraus (Duodecim Terveyskirjaston artikkeli 17.7.2024, Timo Pohjalainen)

Tapaturmaiset vammat oireilevat tavallisesti tuoreeltaan. Esimerkiksi polven nivelkierukkavammassa polveen tulee nopeasti turvotusta, ja kierukan kappale voi aiheuttaa myös lukko-oireen, joka estää polvea koukistumasta tai suoristumasta. Nivelraossa voi tuntua kipua ja polven liikkeessä napsahdus. Polvi voi olla kävellessä erittäin arka ja se tuntuu pettävän. (Duodecim Terveyskirjaston artikkeli 17.11.2021, Polvivamma, kierukkavamma, ristisidevamma, Osmo Saarelma). Tässä tapauksessa oikean polven oireilun on kuvattu pahentuneen vähitellen, mikä on Vakuutuslautakunnan käsityksen mukaan tapaturmavammoille epätyypillistä.

Vakuutuslautakunnan pyytämässä asiantuntijalausunnossa LL, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalainen on katsonut, että sisemmän nivelkierukan vaakatasoinen repeämä ja polvitaipeen nivelpussin pullistuma ovat ennen tapaturmaa kehittyneitä rappeumaperäisiä muutoksia.

Vakuutuslautakunta viittaa tapahtumatietoihin, lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, että A:lle 9.8.2022 sattunut tapaturma eli jalan lipeäminen, on ollut suhteellisen lievä, eikä siten sovi mekanismiltaan tai energiamäärältään aiheuttamaan rakenteita rikkovia vaurioita entuudestaan terveeseen polveen. Vakuutuslautakunta ei pidä todennäköisenä, että A:n oikean polven tutkimuksen ja hoidon tarve 21.10.2022 jälkeiseltä ajalta olisi syy-yhteydessä 9.8.2022 sattuneeseen tapaturmaan. Näin ollen hoitokulut tai päiväraha työkyvyttömyysajalta eivät ole yksityistapaturmavakuutusehtojen mukaan korvattavia 21.10.2022 jälkeiseltä ajalta.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta asiassa.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Taivalantti

Jäsenet:
Korkeamäki
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov