Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1959) astui 16.7.2022 kävelylenkillä maassa olevaan painaumaan, jolloin hän kompastui ja kaatui. Kaatuessa A:n oikea polvi jäi alle ja vääntyi. A hakeutui lääkärin hoitoon 27.7.2022. Polven magneettitutkimuksessa 29.7.2022 todettiin sisäsivulle painottuvia nivelrikkomuutoksia, sisäkierukan runko-osan rispaantumaa ja takasarven laaja vaakatasoinen vaurio sekä sisäsivusiteen venähdys. A haki polven tutkimus- ja hoitokuluista korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö korvasi vastaanottokäynnit 27.7.2022 ja 1.8.2022 sekä magneettitutkimuksen. Jatkohoidon kulujen osalta yhtiö antoi päätöksen 8.9.2022. Yhtiö katsoi, että magneettitutkimuksessa todetuista löydöksistä tapaturmaperäisenä voitiin pitää sivusiteen venähdystä. Sen sijaan muut todetut muutokset johtuivat sairausperäisestä nivelkulumasta. Yhtiö katsoi, että tapaturmassa aiheutuneen venähdysvamman osuus oireilusta ja tutkimuksen ja hoidon tarpeesta oli tullut korvatuksi 29.7.2022 mennessä, ja kieltäytyi korvaamasta jatkohoidon kuluja. Vakuutusyhtiön kanta ei muuttunut yhtiön sisäisessä muutoksenhakumenettelyssä.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta asiassa.

Ennen tapaturmaa A:n oikea polvi oli täysin kivuton, tapaturman jälkeen turvoksissa ja kipeä. Tutkimuksissa todettiin nivelkierukan tuore repeämä, joka sopi hoitaneen lääkärin mukaan tapaturman aiheuttamaksi ja oireiden aiheuttajaksi. A on ottanut vakuutuksen juuri siksi, että hän saa vahingon sattuessa apua ja hoitoa. Nyt vakuutusyhtiö on kuitenkin vedonnut iän mukanaan tuomaan kulumaan. Hoitaneen lääkärin mukaan A:n polvet ovat ikä huomioiden hyvässä kunnossa.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö viittaa vastineessaan antamiinsa päätöksiin.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 27.7.–17.8.2022.

E-lääkärinlausunnon 27.7.2022 mukaan A on 16.7.2022 astunut kävelylenkillä kuoppaan ja hänen oikea polvensa on vääntynyt. Tapaturman jälkeen polvi on naksunut ja kipuillut, oireet ovat olleet polven sisäsivulla. Polvessa ei ole ollut tapaturman jälkeen mustelmaa, mutta siinä on ollut jonkin verran turvotusta. Vastaanotolla A on kävellyt ontuen. Polvessa ei ole ollut nestelisää, polvilumpio on ollut kunnossa, samoin kuin polven liikkuvuus ja vakaus. Nivelkierukkatestissä on todettu aristusta sisänivelraon seudussa. Ortopedi on arvioinut, että kyseessä voi olla kierukkavaurio, ja ohjannut A:n polven magneettitutkimukseen.

E-lausunnon 1.8.2022 mukaan magneettitutkimus on tehty 29.7.2022. Siinä on nähty oikeassa polvessa sisäsivulle painottuvat kohtalaiset reunaosteofyytit. Reisiluu-sääriluunivelessä on sisäsivulla todettu gradus II -tasoista rustovauriota/ohentumaa ja paikallista rustonalaista luuturvotusta. Murtumia, luuruhjeita tai nestelisää ei ole todettu. Sisemmän sivusiteen ympärillä on todettu venähdykseen viittaavaa turvotusta. Sisäkierukassa on todettu runko-osassa selvää rispaantumista ja takasarvessa laaja vaakatasoinen repeämä.

Ortopedin vastaanottokäyntiä 17.8.2022 koskevan sairauskertomustekstin mukaan A:lla on edelleen ollut polven sisäsivun kipua. Ortopedin arvion mukaan toipuminen hieman degeneroituneen polven venähdyksestä on ollut vielä kesken, ja kipuja tämän kaltaisessa tilanteessa voi olla odotettavissa jopa 6 kuukauden ajan. Spontaani paraneminen on kuitenkin odotettavissa. A:n kipulääkitystä on tehostettu ja häntä on ohjeistettu liikkumaan kivun mukaisesti sekä vaivan pitkittyessä hakeutumaan uudelleen vastaanotolle.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, kuinka pitkältä ajalta A:n oikean polven tutkimus- ja hoitokuluja tulee korvata yksityistapaturmavakuutuksesta tapaturman 16.7.2022 perusteella.

Sovellettavat vakuutusehdot

Henkilövakuutusten yhteisten ehtojen (voimassa 1.1.2021 alkaen) kohdan 3.4 (Rajoitukset korvauksen maksamiseen) mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman tai sairauden syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta. (…)

Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen kohdan 7.1 (Tapaturmana korvattavat vakuutustapahtumat) mukaan tapaturmalla tarkoitetaan ulkoisesta tekijästä johtuvaa äkillistä ja odottamatonta tapahtumaa, joka aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta. (…)

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.

Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena. Yksityistapaturmavakuutuksesta ei makseta korvausta olemassa olevan sairauden pahentumisesta.

A:lle sattui 16.7.2022 vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän astui kävelylenkillä maassa olleeseen painaumaan, kompastui ja kaatui ja hänen oikea polvensa vääntyi. Polvi kipeytyi ja turposi tapaturman jälkeen. Tapaturman jälkeen tehdyssä polven magneettitutkimuksessa todettiin muun muassa sisäsivusiteen venähdys sekä polven sisäsivulle painottuvaa rusto-ohenemaa, sisänivelkierukan runko-osan rispaantumaa ja takasarven vaakatasoinen repeämä. A:ta hoitanut lääkäri on arvioinut vastaanottokäynnillä 17.8.2022, että kyseessä on ollut degeneroituneen polven venähdys. Vakuutuslautakunta toteaa, että A:n polvesta tehdyt löydökset sopivat olemaan pitkäaikaisen rappeumasairauden (nivelrikon) seurausta, eivät tuoreita tapaturmalöydöksiä. Tapaturma on mahdollisesti tuonut nivelrikon oireita esiin, mutta tältä osin kyse on olemassa olevan sairauden pahentumisesta, joka ei oikeuta korvaukseen yksityistapaturmavakuutuksesta. Vakuutuslautakunta katsoo, että tapaturman osuus oireilusta on tullut riittävästi korvattavaksi vakuutusyhtiön huomioimana ajanjaksona, eikä suosita muutosta yhtiön korvauspäätöksiin.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätöksiin.

Tämän ratkaisusuosituksen antoi puheenjohtaja Luukkonen sihteerin esittelystä.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheejohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine