Tapahtumatiedot
A (s.1952) joutui pahoinpitelyn uhriksi 1.10.2020, kun mieshenkilö löi häntä alaleukaan. Vahinkotapahtuman jälkeisellä lääkärikäynnillä 4.10.2020 ei todettu hammasvammoja. A:n hampaisto jäi oireilevaksi ja hän haki korvausta hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö korvasi ensikäynnin 4.10.2020, purentafysiologin käynnin ja hammasröntgenin 10.2.2022 kustannukset. Vakuutusyhtiö epäsi korvauksen muiden kulujen osalta vedoten siihen, ettei vastaanottokäynneillä ollut todettu hammasvaurioita. Lisäksi A:lla oli ollut purentakiskon tarve jo ennen tapaturmaa. Muut hoitokulut eivät siten olleet syy-yhteydessä tapaturmaan 1.10.2020.
Asiakkaan vaatimukset
A on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa ratkaisusuositusta FINEltä. A vaatii, että vakuutusyhtiö korvaa pahoinpitelyn jälkeiset hammashoidon kustannukset. A kertoo, että leukaluita on operoitu 1980-luvulla ja uudestaan 2000-luvulla. Sen jälkeen mitään oireita ei ollut. Pahoinpitelyn jälkeen hampaat ovat liikkuneet ja menneet toistensa päälle. Yksi terve hammas katkesi ja terveistä hampaista on lähtenyt useita palasia. Pahoinpitelyn jälkeen hampaissa, kasvoissa ja kallonpohjassa on ollut jatkuvia kipuja ja paineen tunnetta päässä. Lisäksi A:n ääni katosi ja on edelleen käheä. Korvat ovat jatkuvasti kipeät, napsuvat ja tukossa. Edelleen on myös vaikeaa pyörrytystä ja huimausta. Korvakipujen vuoksi on todennäköisesti tehtävä uusi toimenpide leukaluihin, koska siellä ei ole nestettä ja tämän vuoksi ne painavat korviin. Tämä vaikuttaa heikentävästi tasapainoon ja aiheuttaa kovaa kipua sekä paineen tunnetta.
Lisäkirjelmässään 12.2.2024 A toteaa, että poliisin pahoinpitelyvideotallenteesta näkyy, että hänen päänsä retkahti pahasti ja hän lensi 2-3 m taaksepäin. Kyseessä ei ollut huitaisu, vaan kunnon lyönti. Asiat eivät A:n mukaan ilmene käräjäoikeuden päätöksessä niin kuin ne todellisuudessa olivat olleet. A kertoo huolehtineensa aina hampaiden säännöllisesti hoidosta ja tarkistuttamisesta. Pahoinpitelyn jälkeen leukaluissa ja hampaissa tapahtuneet muutokset eivät ole voineet mitenkään aiheutua ilman ulkoisen voiman aiheuttamaa vammaa.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja perustelunsa.
Lisävastineessaan 4.3. 2024 vakuutusyhtiö kertoo konsultoineensa asiantuntijalääkäriään. Asiantuntijahammaslääkärin 14.2.2024 antaman vastauksen mukaan löydökset eivät ole syy-yhteydessä kyseessä olevaan tapaturmaan eikä hoitosuunnitelman ja kustannusarvion mukaista hoitoa korvata. 2.2.2024 kirjauksen mukaan hampaan 11 pilari oli poikki ja silta hampaiden 11–13 välillä irti. Hammas 11 tai silta 13–11 ei ollut vaurioitunut tapaturmassa. Ensimmäinen käynti hammaslääkärillä on ollut kaksi kuukautta tapaturmasta. Toisella hammaslääkärikäynnillä tapaturman jälkeen 10.2.2022 ei ole kirjattu hammasvaurioita. Yhtiön asiantuntijahammaslääkärin mukaan pilarin katkeaminen 3,5 vuotta tapaturman jälkeen ei ole syy-yhteydessä tapaturmaan, jossa on tapahtunut lähinnä kasvojen ruhje ja josta ei ole kuvattu hammasvammoja pehmytkudosvammojen lisäksi.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa suukirurgian erikoishammaslääkäri Jouko Piiroselta. Piironen toteaa, että kolme päivää pahoinpitelyn jälkeen suoritetussa ensimmäisessä lääkärintarkastuksessa 4.10.2020 todettiin voimakasta aristusta vasemman leukanivelen seudussa sekä lihaskipua/arkuutta niska-hartiaseudussa ja kallonpohjaan kiinnittyvien lihasten kiinnityspisteissä. Hammasvammoja ei ole todettu, eikä tutkittava ole niitä myöskään ilmoittanut. Osumakohta vasemmalla alaleuassa oli ollut rauhallinen, eikä siinä todettu punoitusta, turvotusta tai ruhjeita. Vuosi (1) kaksi (2) kuukautta myöhemmin (2.12.2021) suoritetussa hammastarkastuksessa todettiin joitakin hammaslohkeamia ja keraamisen materiaalin lohkeamia vasemmassa alaleuan hammassillassa. Lisäksi aristusta leukanivelissä, tinnitusta ja rahinaa oikeassa leukanivelessä.
Piironen toteaa, että käräjäoikeuden tuomion mukaan A:ta ei tallenteen perusteella ollut lyöty nyrkillä eikä huitaisua ei voitu luonnehtia kovinkaan voimakkaaksi. Kun otetaan huomioon kuvattu vammamekanismi ja se, että heti pahoinpitelyn jälkeen suoritetussa tutkimuksessa ei ole todettu hammasvammoja, voidaan pitää hyvin epätodennäköisenä sitä, että 2.12.2021 todetut lohkeamat olisivat seurausta pahoinpitelystä. Piironen katsoo, että 2.12.2021 tai sen jälkeen todettu hammashoidon tarve ja suoritettu hoito ei ole tapaturmaperäisin syin perusteltua. Hammaslääketieteellisesti hoito on perusteltua.
A:lla on ollut jo aiemmin leukanivelvaivoja ja näiden vaivojen takia hänellä on ollut käytössä purentakisko. Purentaan kohdistuvien leikkausten ja toimenpiteiden yhteydessä erilaiset leukanivel vaivat ja pään ja kaulan alueen lihas- ym. kivut ja oireet ovat yleisiä, joten on mahdotonta arvioida, onko 1.10.2020 tapahtumilla mitään somaattista vaikutusta A:n myöhempinä vuosina kokemaan laajaan pään ja kaulan alueen oirekirjoon.
Sopimusehdot
Sovellettavien henkilövakuutusehtojen (voimassa 1.4.2020 alkaen) kohdan 4 (Tapaturma ja sen rajoitukset) alakohdan 4.4 (Tapaturmasta riippumattoman sairauden, vamman, vian tai rappeutuman vaikutus) mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos edellä kerrotut tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan korvauksia vain siltä osin kuin kulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan katsotaan aiheutuneen tästä tapaturmasta. […]
Hammasturvan ehtojen kohdan 5.1 (Turvan keskeinen sisältö) mukaan turva on valittavissa
A tapaturmien ja sairauksien varalta
Tässä vaihtoehdossa korvataan näissä ehdoissa määriteltyjä vakuutetulle aiheutuneita kuluja, jotka johtuvat sairaudesta tai tapaturmasta
B Tapaturmien varalta
Tässä vaihtoehdossa korvataan näissä ehdoissa määriteltyjä vakuutetulle aiheutuneita kuluja, jotka johtuvat tapaturmasta.
Vakuutuskirjaan on merkitty, kumpi vaihtoehto on valittu.
Ehtokohdan 5.2 (Korvattavat kulut) mukaan kulun korvaamisen edellytyksenä on, että kyseessä on Hammasturvasta korvattava sairaus tai vamma. Lisäksi tämän sairauden tai vamman tutkimuksen tai hoidon tulee olla hammaslääkärin määräämä. Tutkimusten ja hoitojen tulee olla myös yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisia ja kysymyksessä olevan korvattavan sairauden tai vamman hoidon kannalta välttämättömiä. Näistä kuluista korvattavia ovat tapaturmissa
- maksut hammaslääkärin, erikoishammaslääkärin, suuhygienistin tai hammasteknikon tutkimus- ja hoitotoimenpiteistä
- maksut hammaslääkärin ja hammasteknikon valmistamista kiinteistä tai irrotettavista hammasproteeseista sekä implanttikantoisista hammasproteeseista
- maksut apteekista myytävistä lääkevalmisteista.
Ehtokohdan 5.3 (Kulut, joita ei korvata) mukaan kuluja ei korvata, jos ne johtuvat
- ennaltaehkäisevästä hoidosta
- hampaiden paikkaushoidosta tai juurihoidosta, ellei kyse ole tapaturmasta
- hampaiden oikomishoidosta tai purentakiskosta
- hammaskruunusta, ellei kyse ole tapaturmasta
- hammasproteesin uusimisesta, ellei kyse ole tapaturmasta
- fysioterapiasta
- leukaluiden tai leukanivelien tutkimuksesta tai hoidosta, ellei kyse ole tapaturmasta
- hammastarkastuksesta, puudutuksesta tai lääkevalmisteesta, jos ne eivät liity muuten korvattavaan hoitoon
- hammaskiven poistosta
- kosmeettisesta hammashoidosta
- hampaan poistosta, ellei sen yhteydessä ole tehty proteettista hoitoa tai kyse ole tapaturmasta.
Välillisiä kuluja, kuten matka-, majoitus- tai ateriakuluja ei korvata.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kyse sen arvioimisesta, miltä osin A:n hammashoidon kulut tulee korvata yksityistapaturmavakuutuksesta tapaturmaan 1.10.2020 liittyvinä.
Tapaturmakorvauksen suorittamisen edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä korvattavaan tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.
Vakuutusehtojen mukaan vakuutuksesta ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos edellä kerrotut tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan korvauksia vain siltä osin kuin kulujen katsotaan aiheutuneen tästä tapaturmasta.
FINEn käyttöön toimitetun selvityksen mukaan A joutui pahoinpitelyn uhriksi 1.10.2020 mieshenkilön lyötyä A:ta leukaan. Ensikäynnillä 4.10.2020 todettiin voimakasta aristusta vasemman leukanivelen seudussa, mutta ei hammasvammoja, turvotusta tai ruhjeita. Seuraava käyntimerkintä on 2.12.2021 eli yli vuosi tapaturman sattumisesta. Hammaslääkärin käyntimerkinnän mukaan hammas 48 oli lohjennut ja lohkeamia oli myös muissa hampaissa. Käyntimerkinnän 8.6.2022 mukaan hammas 21 oli liikahtanut ja hampaiden 22–23 välissä oli rako. Leukanivelten on mainittu aristavan ja oikean leukanivelen rahisevan. Lisäksi A:lla oli tinnitusta.
Suukirurgian erikoishammaslääkäri Jouko Piironen on katsonut FINEn pyytämässä asiantuntijalausunnossa, että ottaen huomioon kuvattu vammamekanismi ja se, että heti pahoinpitelyn jälkeen suoritetussa tutkimuksessa ei ole todettu hammasvammoja, voidaan pitää hyvin epätodennäköisenä sitä, että 2.12.2021 todetut lohkeamat olisivat seurausta pahoinpitelystä, eivätkä 2.12.2021 tai sen jälkeen todettu hammashoidon tarve ja suoritettu hoito ole tapaturmaperäisin syin perusteltuja.
FINE toteaa, että tapaturmavammat oireilevat tyypillisesti tuoreeltaan. Tässä tapauksessa ensimmäisellä vastaanottokäynnillä vahingon jälkeen hampaissa ei todettu tapaturmaisia löydöksiä. Oireilu on alkanut FINEn käytettävissä olevan selvityksen mukaan vasta yli vuoden kuluttua tapaturmasta. FINE katsoo, ottaen huomioon vahinkomekanismin voimakkuus, tapaturman jälkeen todetut löydökset sekä edellä mainitun asiantuntijalausunnon, että A:lle ehdotetut hoitotoimenpiteet eivät ole syy-yhteydessä 1.10.2020 sattuneeseen tapaturmaan. Näin ollen FINE pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Johtava lakimies Isokoski
Esittelijä Taivalantti