Tapahtumatiedot
Vakuutettu A (s. 1958) kaatui 14.10.2018 kovalla tuulella kalastusveneessä troolaamassa ollessaan ja satutti oikean olkapäänsä kaidetta vasten. A:lle tehtiin 30.11.2018 oikean olkapään magneettitutkimus, jossa todettiin muun muassa kiertäjäkalvosimeen kuuluvan ylemmän lapalihaksen jänteen läpäisevä repeämä. A:lle tehtiin 2.1.2019 oikean olkapään tähystystoimenpide, jossa muun muassa kiinnitettiin revennyt jänne. Olkapäähän jäi kipua ja siihen liittyen liikerajoitusta. A haki yksityistapaturmavakuutuksesta korvausta pysyvästä haitasta.
Vakuutusyhtiö antoi asiassa päätöksen 13.7.2023. Yhtiö katsoi, että A:lle oli jäänyt tapaturman seurauksena haittaluokkaa 3 vastaava pysyvä haitta, ja maksoi A:lle tämän mukaisen korvauksen. Yhtiö käsitteli 29.8.2023 asian uudelleen A:n oikaisupyynnön johdosta. Päätöstä ei muutettu.
Asiakkaan valitus
A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A vaatii, että hänelle maksetaan yksityistapaturmavakuutuksesta 50 % haittaa (haittaluokka 10) vastaava korvaus.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö pitää maksamaansa korvausta asianmukaisena. Oikeaan olkapäähän jäänyt liikevajaus vastaa haittaluokkaa kolme arvioituna haittaluokka-asetuksen kohdan 1.2, yläraajavammat paitsi sormet, perusteella.
Lääketieteellinen selvitys
Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 6.11.2018–17.8.2023.
Työterveyslääkärin sairauskertomustekstin 6.11.2018 mukaan A on ammatiltaan kalastajayrittäjä. Hänen ollessaan 14.10.2018 kovassa tuulessa troolaamassa hän kaatui siten, että satutti oikean olkapäänsä kaidetta vasten. Kaide osui olkapään sivuun. A sinnitteli kauden päätökseen 2.11.2018 saakka. Olkapää on koko ajan käynyt kipeämmäksi ja nyt on ollut kivun vuoksi hankalaa pukea takkia päälle. Tutkittaessa on todettu tunnusteluarkuutta oikealla ylemmän lapalihaksen ja olkalisäke-solisluunivelen alueella. Loitonnuksessa on tullut kipua noin 45 asteesta alkaen, mutta liike on ollut täysi. Vastustettuna voima on ollut hyvä. Taivutus on ollut hieman rajoittunut, muuten liikkeet normaalit, ja voimat hyvät. Lääkärin arvion mukaan kyseessä on ollut oikean olkapään ruhjevamma. A:lle on määrätty Arcoxia-tulehduskipulääkekuuri.
Oikean olkapään magneettitutkimusta 30.11.2018 koskevan lausunnon mukaan A:lla on todettu ylemmän lapalihaksen jänteessä noin 2 x 2 cm kokoinen läpäisevä repeämä sekä jänteen rappeumaa ja ohentumaa. Ylemmässä lapalihaksessa on todettu lievää (gradus 1) surkastumaa. Alemmassa lapalihasjänteessä on todettu rappeumaa, mutta ei repeämää. Olkalisäke-solisluunivelessä on todettu nivelrikkoa.
Ortopedin vastaanottokäynnillä 5.12.2018 on suositeltu kiertäjäkalvosimen vaurion leikkaushoitoa. Leikkauskertomuksen 2.1.2019 mukaan A:n oikeaan olkapäähän on tehty tähystys, jossa on muun muassa kiinnitetty revennyt jänne ja katkaistu osittain revennyt hauislihaksen pitkän pään jänne. Kontrollikäyntiä 11.4.2019 koskevan tekstin mukaan A:n oikea olkapää on edelleen ollut aristava ja tila on haitannut nukkumista. Fysioterapiassa on tehty liikeharjoittelua. Tutkittaessa aktiivinen taivutus ja loitonnus ovat onnistuneet 100 astetta, ulkokierto 40 astetta ja sisäkierto pakaran päälle. Vastustettu ulkokiertovoima on ollut alentunut. Olkalisäke-solisluunivelessä on ollut tunnusteluaristusta. Fysioterapia on ollut jatkumassa ja A:lle on kirjoitettu kipulääkkeeksi Tramal ja nukahtamislääkkeeksi Tenox. Kontrollikäyntiä 19.6.2019 koskevan tekstin mukaan olkanivelen liike on fysioterapian myötä korjaantunut, mutta voimattomuutta on ollut edelleen. Vastaanotolla taivutus ja loitonnus ovat aktiivisesti onnistuneet 150 astetta, ulkokierto 50 astetta ja sisäkierto pakaran päälle. Vastustetussa ulkokierrossa ja loitonnuksessa voimat ovat olleet lievästi vasenta puolta heikommat. Kontrollikäyntiä 13.8.2019 koskevan tekstin mukaan liike ja voimat ovat olleet palautumassa. Vastaanotolla taivutus ja loitonnus sekä ulkokierto ovat olleet ennallaan edelliseen käyntiin verrattuna ja sisäkierto mennyt lähes ristiselkään. Vastustettu ulkokierto ja loitonnus ovat lähes vastanneet vasenta puolta. Fysioterapeutin tekstin 1.11.2019 mukaan kalastuskausi on päättynyt viikkoa aiemmin. A on nukkunut hyvin, eikä hän ole arkiaskareissa huomannut oikean olkapään osalta mitään haasteita. Olkapäiden taivutukset, loitonnukset ja selän taakse viennit ovat olleet symmetriset. Voimantuotto ulkokierrossa on oikealla ollut 22 kg ja vasemmalla 11 kg ja sisäkierrossa kummallakin puolella 27 kg. Fysioterapeutti on arvioinut, että A:n olkapää on kuntoutunut hyvin. Ajankohtaisesti suurempia haasteita on ollut vasemman olkapään kanssa. A:lle on annettu harjoiteohjeita kumpaakin olkapäätä varten.
Työterveyslääkärin E-lausunnon 29.6.2023 mukaan A:lla on oikealla olkalisäke-solisluunivelen kohdalla tunnusteluaristusta ja puristusvoima on oikealla hiukan heikentynyt. Olkapään taivutus onnistuu 90 astetta, minkä jälkeen kipu estää liikkeen. Loitonnus onnistuu kivuttomasti 90 asteeseen, minkä jälkeen liike on aristava. A:lle on suositeltu fysioterapiaa. Saman työterveyslääkärin lausunnossa 17.8.2023 ei ole uutta tilakuvausta, vaan toistetaan lausunnon 29.6.2023 tilakuvaus.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, minkä haittaluokan mukainen pysyvä haitta A:lle on jäänyt oikeaan olkapäähän kohdistuneen tapaturman 14.10.2018 seurauksena.
Sovellettavat vakuutusehdot ja säännökset
Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen (voimassa 9.10.2018 alkaen) ehtojen kohdan 5.1.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. (…)
Ehtojen kohdan 5.1.2 mukaan pysyvä haitta on lääketieteellisesti arvioitu yleinen haitta, jonka vamma aiheuttaa vakuutetulle ja joka ei parane.
Ehtojen kohdan 5.3.1 mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutuksen voimassaolon aikana sattuvan tapaturman aiheuttama lääketieteellinen pysyvä haitta.
Ehtojen kohdan 5.3.2 mukaan korvaukseen oikeuttaa vamma, joka aiheuttaa fyysisen toimintakyvyn alenemisen vähintään 10 %:lla (haittaluokka 2) 3 vuoden kuluessa tapaturmasta. Korvauspäätös tehdään, kun lopullinen haitta-aste on vahvistettu, yleensä aikaisintaan vuoden kuluttua tapaturmasta. Jos tapaturma aiheuttaa vammoja useisiin ruumiinosiin, korvausta maksetaan korkeintaan 100 %:ksi arvioidun haitta-asteen mukaan. Myöhemmin kuin 10 vuoden kuluttua vahinkoseuraamuksesta lisääntynyt haitta-aste ei oikeuta korvaukseen. Pysyvä haitan suuruutta määriteltäessä sovelletaan sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksesta antamaa asetusta 1649/2009.
Tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta annetun sosiaali- ja terveysministeriön asetuksen 1649/2009 haittaluokkataulukon kohdan 1.2 (Yläraajat, paitsi sormet) mukaan haittaluokka on 3, kun olkavarsi nousee etukautta korkeintaan 90 astetta.
Haittaluokkataulukon kohdan 1.2 (Yläraajat, paitsi sormet) mukaan haittaluokka on 3, kun olkavarsi nousee etukautta korkeintaan 90 astetta.
Asian arviointi
Yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavalla pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Arviossa otetaan huomioon lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevä vamman tai sen aiheuttaman toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei vakuutetun yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haitan määrittämisessä käytetään tapaturmavakuutuslainsäädäntöön perustuvaa haittaluokitusta, tässä tapauksessa vakuutusehtojen mukaisesti tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta annettua sosiaali- ja terveysministeriön asetusta 1649/2009.
A:lle on aiheutunut tapaturman 14.10.2018 seurauksena kiertäjäkalvosimeen kuuluvan ylemmän lapalihaksen jänteen repeämä oikeaan olkapäähän. Repeämä on korjattu tähystystoimenpiteessä 2.1.2019. Vakuutuslautakunnalle esitetyn selvityksen perusteella A:n oikea olkapää on kuntoutunut hyvin leikkauksen jälkeen. Kontrollikäynnillä 13.8.2019 taivutus ja loitonnus ovat onnistuneet 150 astetta. Fysioterapeutin käynnillä 1.11.2019 A on kertonut, ettei oikea olkapää häiritse nukkumista tai aiheuta haittaa arkiaskareissa. Kuitenkin vuonna 2023 laadituissa tilakuvauksissa oikeassa olkapäässä kuvataan kipuoire, joka estää olkapään noston etukautta yli 90 asteen.
Vakuutuslautakunta viittaa haittaluokka-asetuksen 1649/2009 haittaluokkataulukon kohtaan 1.2, jonka mukaan, kun olkavarsi nousee etukautta korkeintaan 90 astetta, haittaluokka on 3. Lautakunta katsoo, että A:lle tapaturman 14.10.2018 seurauksena jäänyt pysyvä haitta vastaa tätä haittaluokituksen kohtaa. Vakuutusyhtiön määrittämää haittaluokkaa 3 on siten pidettävä asianmukaisena.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön päätökseen.
Tämän ratkaisusuosituksen antoi puheenjohtaja Luukkonen sihteerin esittelystä.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine