Tapahtumatiedot

A (s. 1986) on vakuutettuna sairauskuluvakuutuksessa, josta korvataan sairauden ja vamman tutkimus- ja hoitokuluja. A oli ollut noin puolen vuoden ajan oikealla nivusen kohdalla tuntuvaa kipua. 9.5.2023 tehdyssä magneettitutkimuksessa todettiin lievät epäkeskolonkkaan (CAM) sopivat löydökset molemmin puolin. Lonkkien liikeradat ovat olleet normaalit. Alkuperäisen magneettitutkimuslausunnon mukaan rustorenkaassa (labrumissa) ei nähty vaurioita eikä nivelrikkoa todettu. A:ta hoitanut ortopedi kuitenkin arvioi 30.5.2023, että magneettikuvissa oli nähtävissä molemmin puolin rustorenkaan vaurioihin sopivia muutoksia. A haki 6.6.2023 maksusitoumusta oikean lonkan tähystystä, reisiluun pään muodon ja rustorenkaan korjausleikkausta varten sairauskuluvakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö totesi 16.6.2023 antamassaan korvauspäätöksessä, ettei maksusitoumusta voitu myöntää, eikä vakuutusyhtiö tulisi maksamaan korvausta oikean lonkan kirurgisesta toimenpiteestä. Vakuutusyhtiö katsoi, ettei ehdotettu hoito ollut vakuutusehtojen edellyttämällä tavalla yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen tietämyksen ja vallitsevien hoitosuositusten mukaan välttämätöntä sairauden hoitamiseksi. Vakuutusyhtiö totesi, että lonkan tähystystoimenpidettä käytetään lonkan epäselvien kiputilojen diagnostiikkaan ja hoitoon, kuten rustorenkaan (labrum) repeämän, irtokappaleen ja paikallisen rustovaurion selvittämisessä.

A haki muutosta korvauspäätökseen vakuutusyhtiön sisäisessä muutoksenhakumenettelyssä. A viittasi 20.6.2023 ortopedin lääkärinlausuntoon sekä 22.6.2023 magneettitutkimuslausuntoon tehtyyn lisäykseen, jonka mukaan rustorengas oli vaurioitunut.

Vakuutusyhtiö ei muuttanut korvauspäätöstään. Vakuutusyhtiö viittasi 18.10.2023 antamassaan ratkaisussa asiantuntijalääkärinsä arvioon, jonka mukaan hoitava lääkäri oli ehdottanut kirurgista toimenpidettä magneettitutkimuksessa normaaleiksi todettuihin rustovalleihin sekä reisiluun kaulan lieväasteiseen luu-ulokkeeseen. Asiantuntijalääkärin mukaan ehdotettu kirurginen toimenpide ei ollut yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen tietämyksen ja vallitsevien hoitosuositusten mukaan tarpeellinen sairauden hoitamiseksi, koska tuoreimmat epäkeskolonkan (CAM-tyypin ahdas lonkka) hoitoon liittyvät lääketieteelliset kirjallisuuskatsaukset eivät tuoneet esille sellaista, minkä perusteella lieväasteisten kuvantamislöydösten yhteydessä kirurginen hoito olisi perusteltua.

Asiakkaan valitus

A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A vaatii, että oikean lonkan toimenpide korvataan sairauskuluvakuutuksesta. A toteaa, että oikean lonkan kipu rajoittaa huomattavasti sairaanhoitajan työtä, minkä vuoksi A on joutunut pitämään pitkiä sairauslomia ja hän on ollut elokuusta 2023 alkaen osasairauspäivärahalla.  

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa ja katsoo, ettei korvauspäätöksen muuttamiselle ole aihetta. 

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 25.12.2022–24.7.2023.

A hakeutui 25.12.2022 ortopedin vastaanotolle selän ja oikean alaraajan kivun vuoksi. A:n kertoman mukaan hänellä oli ollut joulukuun alussa selkäkipua, joka oli hellittänyt ja nyt kipu oli paikantunut oikeaan alaraajaan pakaran alapuolelle. Ortopedin tekemässä kliinisessä tutkimuksessa A:lla oli kipua oikealla lanne- ja ristirangan tasolla. Oikean lonkan liikeradat olivat täydet. A:lle tehtiin lannerangan magneettitutkimus, jossa ei todettu kipua selittäviä löydöksiä. A ohjattiin kuntoutukseen.

A sai fysioterapiaa ja oikeaan alaraajaan säteilevät kivut loppuivat. A hakeutui 9.5.2023 toisen ortopedin vastaanotolle oikean nivusen kivun vuoksi. Ortopedi totesi A:n oikean lonkan liikkuvuuden olevan hyvä, sisäkierto oli aristava. Ortopedin arvion mukaan 9.5.2023 röntgenkuvissa lonkan nivelrako oli lievästi kaventunut sisäreunasta. Ortopedin käsityksen mukaan röntgenkuvissa ei ollut ahdaslonkkaan (FAI) sopivia löydöksiä. Hän ohjelmoi lonkan ja lantion magneettitutkimuksen.

Toukokuussa 2023 tehdyn lantion ja lonkan magneettitutkimuksen lausunnon mukaan molemmissa lonkissa oli hyvin lieväasteiset epäkeskolonkkaan (CAM) sopivat löydökset. Rustorenkaassa ei nähty vaurioita eikä nivelrikkoa todettu.

A hakeutui kolmannen ortopedin vastaanotolle 30.5.2023. Ortopedin tekemän tilakuvauksen mukaan A:lla oli normaalit lonkkien liikeradat, mutta A tunsi kipua lonkan sisäkierrossa reisi koukussa ja lähennettynä. A:lla oli kipua myös lonkan ulkokierrossa reisi koukussa ja loitonnettuna. Ortopedi arvioi, että oikean lonkan kuvantamistutkimuksissa oli epäkeskoisuutta ja myös vasemmalla oli lievää rustorenkaan kalkkeumaa. Ortopedin mielestä magneettikuvissa oli nähtävissä molemmin puolin rustorenkaan vaurioihin sopivia muutoksia, rustovaurioita tai rustonalaista luuturvotusta ortopedi ei nähnyt. Ortopedi ehdotti seurantalinjaa syksyyn 2023 saakka, mutta A toivoi leikkaushoitoa etävastaanottoajalla 6.6.2023. Ortopedi teki maksusitoumuspyynnön oikean lonkan tähystystä, reisiluun pään muodon ja rustorenkaan korjausleikkausta varten vakuutusyhtiöön.

A hakeutui ortopedin vastaanotolle uudelleen 20.6.2023. Tuolloin ortopedi arvioi, että rustorengas oli vaurioitunut selkeästi ja uurre (sulcus) jatkui aina edestä sivulle (anterolateraalisesti), eikä se sopinut enää normaalivaihteluun. A:lle annettiin Lidocain- ja Trica-pistokset oikeaan lonkkaniveleen, joista tuli vaste kipuun.

Magneettitutkimuslausuntoon 22.6.2023 tehdyn lisäyksen mukaan kuvia uudelleen tarkasteltaessa oikealla rustorenkaan etuosassa oli rustorenkaan sisällä poikkeavaa signaalia. Rustorenkaan ja lonkkamaljan (acetabulumin) välillä oli nivelen puolella juoste, johon pääsi nivelnestettä. Tämä oli tavanomaista laajemmalle ulottuva ja kyseessä voi olla sisäpinnan repeämä.

24.7.2023 E-lääkärinlausunnon mukaan A:lle kirjoitettiin sairauslomaa 20.8.2023 saakka oikean lonkan kivun vuoksi. Lonkkien koukistus oli 120/120 astetta, mutta oikealle tuli kipua nivustaipeeseen. Sisäkierto oli molemmissa lonkissa 35/35 astetta, mutta oikealla sisäkierto oli kivulias. Ulkokierto oli 45/45 ilman kipua.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon LT, professori, kirurgian, ortopedian ja traumatologian sekä käsikirurgian erikoislääkäri Yrjänä Nietosvaaralta.

Nietosvaara käy lausunnossaan läpi tapahtumatietoja ja A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ja toteaa, että A:lla on ollut oikean nivusen tai lonkan kipua alkuvuodesta 2023. A:lla todettiin kipua oikean lonkan sisäkierrossa tutkittuna reisi koukussa ja lähennettynä sekä ulkokierrossa tutkittuna reisi koukussa ja loitonnettuna. Kuvantamistutkimuksissa on arvioitu olevan lievästi epäkeskoiset lonkat, mutta niin sanottua α-kulmaa (alfakulma, jolla mitataan reisiluun pään ja kaulan välisen yhtymäkohdan loiventumista) ei ole mitattu tai rekisteröity. Siten Nietosvaaran mukaan on epävarmaa, onko A:lla epäkeskolonkan kriteerit täyttävä reisiluun pään poikkeavuus. A:n LCE-kulma (jolla arvioidaan lonkkamaljan kattavuutta) on 27 astetta eli normaali, mikä Nietosvaaran mukaan tarkoittaa, että lonkkamaljakko on näin arvioituna normaalin muotoinen.

Nietosvaara toteaa, että Suomessa yleisesti noudatettavan hoitokäytännön mukaan reisiluun pään muovaus, rustorenkaan ja rustovaurioalueiden puhdistus ovat perustellut, jos kyseessä on nuori potilas, jolla on selvä epäkeskolonkan kriteerit täyttävä anatominen reisiluun pään, lonkkamaljakon tai molempien poikkeavuus sekä lonkan kipua ja liikerajoitusta. Hoito on ei-kajoava, jos selvää epäkeskolonkkaan sopivaa rakenteellista poikkeavuutta ei ole, eikä potilaalla ole liikerajoituksia. Asiakkaan tapauksessa ehdotettu hoito on perusteltua, jos asiakkaalla on lonkan kipua ja liikerajoitusta sekä epäkeskolonkan kriteerit täyttävä reisiluun pään tai lonkkamaljakon poikkeavuus, etenkin jos todetaan vielä rustorenkaan tai nivelruston vaurioita.

Nietosvaara kiinnittää huomiota myös siihen, että A:lle ei ole tehty ennen leikkauspäätöstä puudutustestiä, eli hänelle ei ole annettu pitkävaikutteista puudutetta ultraääniohjauksessa oireiseen lonkkaniveleen. Nietosvaara mainitsee, että oireettomilla aikuisilla on todettu epäkeskolonkkamuutosten esiintyvyydeksi 25–50 prosenttia.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, tuleeko A:lle suositeltu lonkan tähystys, reisiluun pään muodon ja rustorenkaan korjausleikkaus korvata sairausvakuutuksesta

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Sovellettavien vakuutusehtojen, voimassa 1.1.2021 alkaen, kohdan 3.3 mukaan hoitokulujen korvattavuus edellyttää, että tutkimus, hoito, toimenpiteet ja lääkkeet ovat lääkärin määräämiä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan tarpeellisia ja välttämättömiä sairauden tai tapaturman tutkimiseksi tai hoitamiseksi sekä Suomen terveydenhuollossa yleisesti käytettyjä. Hoitokulujen on oltava kohtuullisia. Jos kulut selvästi ylittävät maan yleisen hintatason, niistä korvataan vain maan yleisen hintatason mukainen osa.

[…]

Asian arviointi

Sairausvakuutuksesta korvataan vakuutusehtojen mukaan tutkimus- ja hoitokuluja, kun ne ovat lääkärin määräämiä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan tarpeellisia ja välttämättömiä sairauden tai tapaturman tutkimiseksi tai hoitamiseksi. Lisäksi edellytetään, että tutkimus tai hoito ovat Suomen terveydenhuollossa yleisesti käytettyjä.

Vakuutuslautakunnan vakiintuneessa ratkaisukäytännössä tämän kaltaista ehtoa on tulkittu siten, että vakuutuksen korvauspiiriin kuuluvat vallitsevan hoitokäytännön mukaiset tutkimukset ja hoidot. Hoito tai tutkimus voi siten jäädä vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle, vaikka se sinänsä olisi vakuutetun vamman tai sairauden vuoksi tarpeellinen. Lautakunta on pitänyt arvioinnissa lähtökohtana valtakunnallisia Käypä hoito -suosituksia silloin, kun kyseisen sairauden tai vamman osalta on julkaistu Käypä hoito -suositus.

Vakuutuslautakunta viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että A:lla on ollut oikean lonkan ja nivusen kipua erityisesti alkuvuodesta 2023 lähtien. Kliinisissä tutkimuksissa on todettu kipua oikean lonkan sisäkierrossa tutkittuna reisi koukussa ja lähennettynä sekä ulkokierrossa tutkittuna reisi koukussa ja loitonnettuna. Lonkkien liikeradat ovat olleet normaalit. A:lle tehdyissä kuvantamistutkimuksissa on arvioitu olevan lievästi epäkeskoiset lonkat molemmin puolin. Magneettitutkimuslausuntoon 26.6.2023 tehdyn lisäyksen mukaan oikealla rustorenkaan ja lonkkamaljan välillä oli juoste, johon pääsi nivelnestettä. Lisäyksen mukaan kyseessä voi olla sisäpinnan repeämä. Vakuutuslautakunnan pyytämän asiantuntijalausunnon mukaan on kuitenkin epäselvää, onko A:lla epäkeskolonkan kriteerit täyttävä reisiluun pään poikkeavuus, sillä niin sanottua alfakulmaa (α-kulmaa), ei ole mitattu tai rekisteröity. LCE-kulma, jolla arvioidaan lonkkamaljan kattavuutta, on 27 astetta eli normaali, joten asiantuntijalausunnon mukaan lonkkamaljakko on näin arvioituna normaalin muotoinen.

Epäkeskolonkan leikkaushoidosta ei ole julkaistu valtakunnallista Käypä hoito -suositusta. Vakuutuslautakunnan hankkimassa asiantuntijalausunnossa on todettu, että Suomessa yleisesti noudatettavan hoitokäytännön mukaan reisiluun pään muovaus, rustorenkaan ja rustovaurioalueiden puhdistus ovat perustellut, jos kyseessä on nuori potilas, jolla on selvä epäkeskolonkan kriteerit täyttävä anatominen reisiluun pään, lonkkamaljakon tai molempien poikkeavuus sekä lonkan kipua ja liikerajoitusta. Hoito on ei-kajoava, jos selvää epäkeskolonkkaan sopivaa rakenteellista poikkeavuutta ei ole, eikä potilaalla ole liikerajoituksia.

Vakuutuslautakunta toteaa, että A:lla on epäilty rustorenkaan vauriota, mutta käytettävissä olevan selvityksen perusteella A:lla ei ole todettu selviä epäkeskolonkan kriteerejä täyttäviä poikkeavuuksia reisiluun päässä tai lonkkamaljakossa. Lisäksi oikean lonkan liikeradat ovat olleet normaalit. Tällaisessa tilanteessa hoito on konservatiivista. Näin ollen Vakuutuslautakunta katsoo, että ehdotetun leikkaushoidon ei voida katsoa olevan Suomessa yleisesti noudatettavan hoitokäytännön mukaista hoitoa. Kyse ei siten ole vakuutusehtojen mukaan korvattavasta, yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan tarpeellisesta ja välttämättömästä sekä Suomen terveydenhuollossa yleisesti käytetystä toimenpiteestä. 

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita asiassa muutosta.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Pulkkinen

Jäsenet:
Korkeamäki
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov