Tapahtumatiedot
Asiakas (s. 1965) oli 20.5.2023 polkujuoksulenkillä, kun jalka tökkäsi alamäessä kiveen, jonka seurauksena asiakas kaatui vasemman käsivartensa päälle ja kierähti ympäri. Asiakkaan käsi kipeytyi ja hän hakeutui lääkäriin seuraavana päivänä tapaturmasta. Asiakkaalla todettiin vasemman olkaluun yläosan murtuma. Asiakas haki maksusitoumusta vasemman olkavarren narkoosimanipulaatioon, olkalisäkkeen avarrusleikkaukseen sekä olkalisäkkeen alaisen puhdistusleikkaukseen yksityistapaturmavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö myönsi 4.10.2023 antamallaan korvauspäätöksellä maksusitoumuksen narkoosimanipulaatioon, mutta kieltäytyi korvaamasta olkalisäkkeen avarrusleikkausta tai olkalisäkkeen alaisen puhdistusleikkausta vedoten siihen, ettei toimenpiteiden tarve johdu 20.5.2023 sattuneesta tapaturmasta, vaan sairausperäisistä muutoksista. Vakuutusyhtiön päätös ei muuttunut 18.10.2023 ja 18.11.2023 annetuilla uudelleenkäsittelypäätöksillä.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön antamaan korvauspäätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Asiakas toteaa, että ennen kaatumista vasen olkapää ja käsivarsi olivat täysin oireettomia ja toimintakykyisiä, eikä mitään liikerajoituksia ollut. Kaatumisen jälkeen olkavarsi ei kuntoutunut ja tietyt liikkeet aiheuttavat kipua. Rasituksen jälkeen esiintyy lepokipua. Asiakkaan mukaan vakuutusyhtiö kiertää korvaamisvelvoitettaan vetoamalla iän tuomiin muutoksiin.
Vakuutusyhtiö toistaa kielteisen kantansa 28.12.2023 antamassaan vastineessa ja viittaa asiassa aiemmin antamiinsa korvauspäätöksiin. Vakuutusyhtiö toteaa, että asiakkaalle on myönnetty maksusitoumus vasemman olkavarren narkoosimanipulaatioon tapaturmavamman hoitona, mutta maksusitoumusta ei ole voitu myöntää olkalisäkkeen avarrusleikkaukseen tai olkalisäkkeen alaiseen puhdistusleikkaukseen, koska toimenpiteiden tarve johtuu tapaturmasta riippumattomista sairausperäisistä muutoksista.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.
Karjalainen käy lausunnossaan läpi tapahtumatietoja ja asiakasta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. 9.6.2023 tehdyssä magneettitutkimuksessa todettiin olkalisäke-solisluunivelen kohtalainen nivelrikko ja ahtauttava olkalisäke, olkanivelen nivelrikkoa, ylemmän lapalihaksen rappeumaa sekä alemman lapalihaksen jänteen rappeumaa ja sen ison olkakyhmyn kiinnityksen hyväasentoisen repeämän murtumalinja ja luuturvotusta. 16.8.2023 ortopedin puhelinajan tiedoissa mainitaan ison olkakyhmyn murtuman edelleen vaivaavan ja liikerajoitusten olevan edelleen todettavissa. Asiakkaalle oli annettu kertaalleen kortisonipistos. Hoidoksi määräytyi mobilisaatio fysioterapian tukemana. Ortopedin kontrollikäynnillä 27.9.2023 vasemman käsivarren loitonnus oli 30–40 astetta vajaa, vaakatason molemmin puolin kivun todettiin olevan hankalaa. Ortopedi suositti tehtäväksi tähystyksen ja kiinnikkeiden vapauttamisen sekä tarvittaessa avarruksen ja olkanivelen kiinnikkeiden vapauttamisen suljetusti. 12.10.2023 käynnillä asiakas sai puudutepistoksen kivunlievitykseen, mutta liikeradassa ei todettu tapahtuneen parannusta.
Karjalainen toteaa, että magneettitutkimuksessa todetut rappeumamuutokset ja niistä aiheutunut pitkittynyt oireisto on sairausperäinen tila, eikä sen tutkimus ja hoito, lääkepistokset ja esitetyt toimenpiteet kuulu vahingon hoitoon. Karjalainen katsoo, että vahingosta on perusteltua korvata ensikäynti, tehty magneettitutkimus, vastaanottokäynnit 27.9.2023 ja 12.10.2023 sekä olkanivelen kiinnikkeiden vapautus suljetusti nukutuksessa tehtynä.
Sopimusehdot
Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen (voimassa 1.1.2021 alkaen) ehtokohdan 3.3 (Korvauksen maksaminen) mukaan hoitokulujen korvattavuus edellyttää, että tutkimus, hoito, toimenpiteet ja lääkkeet ovat lääkärin määräämiä ja yleisesti hyväksytys lääketieteellisen kokemuksen mukaan tarpeellisia ja välttämättömiä sairauden tai tapaturman tutkimiseksi tai hoitamiseksi sekä Suomen terveydenhuollossa yleisesti käytettyjä. […]
Ehtokohdan 9.2 (Rajoitukset) mukaan vakuutuksesta ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa. […]
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys siitä, tulisiko asiakkaan vasemman olkalisäkkeen avarrusleikkauksen ja olkalisäkkeen alaisen puhdistusleikkauksen kulut korvata 20.5.2023 tapaturmaan liittyvänä.
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.
Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena. Vakuutusehtojen mukaan, jos korvattavuuden edellytyksenä on todennäköinen lääketieteellinen syy-yhteys vakuutustapahtuman ja vamman välillä. Tapaturmasta ei makseta korvausta, jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika.
FINEn käyttöön toimitettujen asiakirjojen mukaan asiakkaalle on sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma 20.5.2023, kun hän polkujuoksulenkin yhteydessä kaatui vasemman käsivartensa päälle. FINElle toimitettujen lääketieteellisten selvitysten mukaan asiakkaalla todettiin 9.6.2023 tehdyssä magneettitutkimuksessa olkalisäke-solisluunivelen kohtalainen nivelrikko ja ahtauttava olkalisäke, olkanivelen nivelrikkoa, ylemmän lapalihaksen rappeumaa sekä alemman lapalihaksen jänteen rappeumaa ja sen ison olkakyhmyn kiinnityksen hyväasentoisen repeämän murtumalinja ja luuturvotusta.
FINE viittaa tapahtumatietoihin, asiakasta koskevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että nyt käsiteltävänä olevassa tapauksessa magneettitutkimuksessa olkapäässä todetut löydökset ovat FINEn arvion mukaan sairausperäisiä. Vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on siten olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika vakuutuksen rajoitusehdon tarkoittamalla tavalla. FINEn käsityksen mukaan olkalisäkkeen avarrusleikkaus sekä olkalisäkkeen alainen puhdistusleikkaus eivät ole syy-yhteydessä 20.5.2023 sattuneeseen tapaturmaan, vaan kyseessä on sairaudenhoito. Näin ollen vakuutusyhtiön antamia kielteisiä korvauspäätöksiä vasemman olkapään leikkaushoidosta on pidettävä vakuutusehtojen mukaisina.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Talvitie