Tapahtumatiedot

A (s. 1969) loukkasi oikeaa olkapäätään 21.12.2022, kun hevonen riuhtaisi A:n pitäessä siitä kiinni. Magneettitutkimuksessa 11.1.2023 todettiin ylemmän lapalihaksen ja alemman lapalihaksen jänteissä rispaantumaa ja pitkittäistä repeämää. Olkapäätä yritettiin aluksi hoitaa konservatiivisesti, mutta toukokuussa 2023 päädyttiin leikkaushoitoon. 24.5.2023 leikkauksessa tehtiin ylemmän lapalihasjänteen vaurion korjaus sekä hauiksen pitkän pään jänteen katkaisu ja kiinnitys. A haki korvausta leikkaushoidon kuluista yksityistapaturmavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö katsoi 13.6.2023 korvauspäätöksessään, ettei magneettitutkimuksessa ollut todettu tapaturmaisia löydöksiä, vaan A:lla oli todettu laajat kudosrakenteiden haurastumat sekä solisluun ja olkalisäkkeen nivelrikko, jotka olivat tapaturmasta riippumattomia sairausperäisiä löydöksiä. Vakuutusyhtiö arvioi, että tapaturmasta oli aiheutunut A:lle venähdysvamma, joka lääketieteellisen tietämyksen mukaan paranee muutamissa viikoissa itsestään jättämättä pysyvää haittaa. Venähdysvamma oli tullut riittävästi korvatuksi 1.2.2023 mennessä. Vakuutusyhtiö ei korvannut leikkaushoidon kuluja yksityistapaturmavakuutuksesta. Vakuutusyhtiö totesi, että A voisi hakea korvausta hoitokuluista 1.2.2023 jälkeiseltä ajalta sairausvakuutuksestaan. 

Vakuutusyhtiö totesi sairausvakuutuksen osalta 11.7.2023 antamassaan korvauspäätöksessä, että laajan lääketieteellisen tutkimusnäytön mukaan kiertäjäkalvosinjänteiden rappeuman ja siihen liittyvien jännevaurioiden kirurgisen hoidon ei ole osoitettu tuottavan parempaa tulosta kuin olkapään kuntouttamisen. Kirurgisen hoidon tuloksiin vaikuttavat heikentävästi jännevaurioiden taustalla olevat rappeumamuutokset. Vakuutusyhtiö katsoi, ettei A:lle suositeltu oikean olkapään leikkaus ollut vakuutusehtojen edellyttämällä tavalla yleisesti hyväksyttyä lääketieteellistä hoitoa olkapään rappeumaperäisen oireen hoitamiseksi, minkä vuoksi toimenpidettä ei voitu korvata myöskään sairausvakuutuksesta.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätöksiin ja pyytää asiassa ratkaisusuositusta. A vaatii olkapään leikkaushoidon korvaamista.

A toteaa loukanneensa oikean olkapäänsä, kun hevonen yhtäkkiä repäisi voimakkaasti. Käsi ojentui pahasti ja kipeytyi heti. Ennen tätä A:n olkapää oli täysin oireeton. A kävi fysioterapiassa tapaturman jälkeen, mutta siitä ei ollut apua. Ennen leikkausta olkapää oli erittäin kipeä eikä A saanut nukuttua öisin. Olkapäässä ei ollut myöskään liikkuvuutta. Leikkauksen jälkeen olkapää on ollut täysin kunnossa. Vakuutusyhtiö ei kuitenkaan katsonut leikkausta tarpeelliseksi, vaikka magneettitutkimuksessa todettiin selkeä vaurio tapaturmaan liittyen. Myös leikkauksessa todettiin selvät tapaturmaan liittyvät vauriot.

Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa ja katsoo, ettei korvauspäätösten muuttamiselle ole aihetta.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys.

Kivioja käy lausunnossaan läpi tapahtumatietoja ja A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ja toteaa, että A loukkasi oikeaa olkapäätään 21.12.2022 hevosen riuhtaisusta. Ensimmäisen lääkärissäkäyntimerkinnän 2.1.2023 mukaan hevonen yhtäkkiä repäisi ja käsi ojentui voimakkaasti ja olkapää kipeytyi heti. Magneettikuvauksessa 11.1.2023 todettiin ylemmän lapalihaksen jänteessä (SSP) ja alemman lapalihaksen jänteen (ISP) etuosassa rispaantumaa ja pitkittäisrepeämää. Jänteiden rajalla luussa oli kystisödeemistä reaktiota. Hauislihaksen pitkän pään jänne (biceps-jänne) oli ehyt. Olkalisäke-solisluunivelessä (AC-nivelessä) oli kohtalaisesti nivelrikkoa.

Kivioja toteaa, että terve kiertäjäkalvosin repeää tavallisimmin vain voimakkaassa olkapäähän kohdistuvassa vammassa, kuten olkanivelen sijoiltaanmenossa. Tässä tapauksessa olkapäähän kohdistunut tapaturma on venähdystyyppinen, ja A hakeutui hoitoon runsas viikko tapahtuneen jälkeen. Kiviojan mukaan magneettikuvauksen lausunnossa ei ole kuvattu yhtään varmuudella tapaturmaperäiseksi sopivaa löydöstä, sen sijaan siinä todettiin useampi rappeumaperäiseksi sopiva löydös.

Kivioja katsoo, että magneettikuvauksen löydökset eivät siis sovi selkeästi tapaturmaperäisiksi, eikä kuvattu vammamekanismi sovi aiheuttamaan kiertäjäkalvosimen repeämää ennestään terveelle henkilölle. Kiviojan mukaan olkapään hoito ja tutkimukset ovat perusteltua tapaturmaisin syin 1.2.2023 saakka. Leikkaushoito ei ole tapaturmaisin syin perusteltu.

Lisäksi Kivioja toteaa, että lävistävää kiertäjäkalvosimen repeämää ei ole kuvattu magneettitutkimuksessa eikä myöskään leikkauskertomuksessa. Käypä hoito -suosituksen mukaan osittaisen kiertäjäkalvosimen repeämän hoito on konservatiivinen.

Sopimusehdot

Sovellettavien henkilövakuutusehtojen, voimassa 1.1.2021 alkaen, kohdan 3.3 mukaan hoitokulujen korvattavuus edellyttää, että tutkimus ja hoito, toimenpiteet ja lääkkeet ovat lääkärin määräämiä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan tarpeellisia ja välttämättömiä sairauden tai tapaturman tutkimiseksi tai hoitamiseksi sekä Suomen terveydenhuollossa yleisestä käytettyjä. […]

Kohdan 3.4 mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman tai sairauden syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.

Kohdan 9.1 mukaan tapaturmalla tarkoitetaan ulkoisesta tekijästä johtuvaa äkillistä ja odottamatonta tapahtumaa, joka aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.
[…]

Kohdan 9.2 mukaan vakuutuksesta ei korvata
- […]
- tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, tuleeko olkapään leikkaustoimenpide korvata yksityistapaturmavakuutuksesta tai sairausvakuutuksesta.

Toimenpiteen korvattavuus yksityistapaturmavakuutuksesta

Korvauksen suorittaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidon tarpeen voidaan katsoa olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Sovellettavien vakuutusehtojen mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman tai sairauden syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja siltä osin kuin hoidon on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta. Vakuutuksesta ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa.

A loukkasi oikean olkapäänsä hevosen riuhtaisun vuoksi 21.12.2022. Olkapään magneettitutkimuksessa 11.1.2023 todettiin ylemmän lapalihaksen sekä alemman lapalihaksen jänteissä rispaantumaa ja pitkittäisrepeämää. Hauislihaksen pitkän pään jänne näytti ehyeltä. Olkalisäke-solisluunivelessä todettiin kohtalaista nivelrikkoa. Leikkauskertomuksen 24.5.2023 mukaan hauislihaksen pitkän pään jänne oli voimakkaasti ärtynyt ja etuosassa oli osittaista repeämää. Ylemmän lapalihaksen jänteessä oli osittaista repeämää. Leikkauksessa tehtiin ylemmän lapalihasjänteen korjaus sekä hauiksen pitkän pään jänteen katkaisu ja kiinnitys. 

FINE toteaa, että kiertäjäkalvosimeen kuuluvien jänteiden normaaliin iänmukaiseen kehitykseen kuuluu jänteiden vähittäinen rappeutuminen. Rappeutunut jänne voi tervettä jännettä helpommin revetä tapaturman yhteydessä, mutta myös spontaanisti ilman ulkoista tapaturmaa. Yleisen lääketieteellisen käsityksen mukaan terve kiertäjäkalvosinjänne vaatii revetäkseen voimakasenergisen tapaturman, kuten esimerkiksi kaatumisen suoraan olkapään päälle tai käden varaan roikkumaan jäämisen korkealta pudotessa. Usein tällaiseen tapaturman liittyy myös olkanivelen sijoiltaanmeno.

FINE viittaa tapahtumatietoihin, käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, ettei A:lle sattunut tapaturma ole ollut niin korkeaenerginen, että se sopisi aiheuttamaan kiertäjäkalvosimeen kuuluvan jänteen repeämän ilman tapaturmasta riippumattomia jännettä heikentäviä muutoksia. FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan magneettitutkimuksessa todettiin olkanivelen rappeumaperäisiä muutoksia, mutta ei yhtään selvästi tapaturman aiheuttamaksi sopivaa löydöstä. FINE katsoo, että tapaturmasta on aiheutunut A:lle lähinnä venähdystyyppinen vamma, jonka osuus olkapään oireilusta sekä tutkimuksen ja hoidon tarpeesta on tullut asianmukaisesti korvatuksi 1.2.2023 mennessä. Vakuutusyhtiön kielteinen korvauspäätös 1.2.2023 jälkeen syntyneiden hoitokulujen osalta on vakuutusehtojen mukainen.

Toimenpiteen korvattavuus sairausvakuutuksesta

Sairausvakuutuksesta korvataan vakuutusehtojen mukaan tutkimus- ja hoitokuluja, kun ne ovat lääkärin määräämiä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan tarpeellisia ja välttämättömiä sairauden tai tapaturman tutkimiseksi tai hoitamiseksi. Lisäksi edellytetään, että tutkimus tai hoito ovat Suomen terveydenhuollossa yleisesti käytettyjä.

FINEn Vakuutuslautakunnan vakiintuneessa ratkaisukäytännössä tämän kaltaista ehtoa on tulkittu siten, että vakuutuksen korvauspiiriin kuuluvat vallitsevan hoitokäytännön mukaiset tutkimukset ja hoidot. Hoito tai tutkimus voi siten jäädä vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle, vaikka se sinänsä olisi vakuutetun vamman tai sairauden vuoksi tarpeellinen. FINEn Vakuutuslautakunta on pitänyt arvioinnissa lähtökohtana valtakunnallisia Käypä hoito -suosituksia silloin, kun kyseisen sairauden tai vamman osalta on julkaistu Käypä hoito -suositus.

A:lle tehdyssä magneettitutkimuksessa tai olkapään leikkauksessa ei todettu läpäiseviä kiertäjäkalvosimen jänteiden repeämiä. Olkapään jännevaivoja koskevan Käypä hoito -suosituksen (julkaistu 12.4.2022) mukaan osittaisen, ei-läpäisevän jännerepeämän hoito on konservatiivista.

Ottaen huomioon edellä mainittu Käypä hoito -suositus sekä asiassa hankittu asiantuntijalausunto, FINE katsoo, ettei A:lle tehty osittaisen jännerepeämän leikkaushoito ole Suomessa yleisesti noudatettavan hoitokäytännön mukaista hoitoa. Kyse ei siten ole vakuutusehtojen mukaan korvattavasta, yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan tarpeellisesta ja välttämättömästä sekä Suomen terveydenhuollossa yleisesti käytetystä toimenpiteestä. 

Lopputulos

FINE ei suosita asiassa muutosta.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine                                                    
Esittelijä Pulkkinen