Tapahtumatiedot

Vahinkoilmoituksen mukaan A (s. 1962) oli 16.6.2023 kesämökkipaikalla sijaitsevalla lähteellä käydessään kaatunut ja lyönyt vasemman polvensa kovaan maahan. A hakeutui vasemman polven kivun vuoksi ensimmäisen kerran lääkärin vastaanotolle 7.7.2023. A haki yksityistapaturmavakuutuksesta päivärahakorvausta työkyvyttömyysajalta.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen 13.9.2023. Yhtiö totesi, että A:n ensimmäistä lääkärikäyntiä koskevan tekstin mukaan polvi oli kipeytynyt ilman vammaa. Tapaturmasta ei ollut tekstissä mainintaa. A:lle tehtiin vasemman polven magneettitutkimus, jonka kuulemiskäynti oli 27.7.2023. Magneettitutkimuksessa oli todettu SIFK-muutokset eli rustonalaisen luun rasitusmurtuma, joka on tapaturmasta riippumaton rasitus- eli sairausperäinen muutos. Yhtiö maksoi A:lle päivärahakorvauksen ajalta 7.- 27.7.2023. Sen jälkeiseltä ajalta korvausta ei maksettu, koska magneettitutkimuksessa ei ollut todettu tapaturmaisia muutoksia.

A haki muutosta korvauspäätökseen vakuutusyhtiön sisäisessä muutoksenhakumenettelyssä vedoten 18.8.2023 päivättyyn lääkärinlausuntoon tapaturmasta. A:n mielestä magneettikuvauslausunnossa puhuttiin virheellisesti rasitusmurtumasta, koska lähetteessä ei ollut mainittu kaatumisesta. Tieto kaatumisesta puuttui lääkärikäynnin 7.7.2023 tekstistä unohduksen vuoksi. A oli kertonut kaatumisesta lääkärikäynnillä 27.7.2023.

Vakuutusyhtiön sisäinen muutoksenhakumenettely antoi asiassa ratkaisun 5.12.2023. Yhtiö totesi, että radiologi oli antanut A:lle tehdystä magneettitutkimuksesta lisälausunnon 5.10.2023. Kaatumisesta saadun tiedon perusteella radiologi piti polvimuutoksia todennäköisesti posttraumaattisina (trauman jälkeisinä). Yhtiö totesi, että kuvatulla vammamekanismilla ja -energialla ei yleisen lääketieteellisen tietämyksen mukaan aiheudu reisiluun sisänivelnastan murtumaa. Mikäli 16.6.2023 tapaturma olisi aiheuttanut polvimurtuman, olisi se todennäköisimmin tullut polven etuosaan. Tapaturmaperäinen polvimurtuma olisi aiheuttanut heti voimakkaan kivun, joka olisi edellyttänyt pikaista hakeutumista lääkärin vastaanotolle. Viive hoitoon hakeutumisessa viittasi yleisesti siihen, että tapaturmasta oli aiheutunut lievä ruhje-, isku- tai venähdystyyppinen vamma. Yhtiö katsoi, että 16.6.2023 sattuneen vahinkotapahtuman osuus oireilusta oli tullut riittävästi korvatuksi aikaisemmin annetun korvauspäätöksen mukaisesti.

Asiakkaan vaatimukset

A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätöksiin ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. A vaatii, että hänelle maksetaan yksityistapaturmavakuutuksesta päivärahakorvausta ajalta 27.7.—13.9.2023 viivästyskorkoineen.

Perusteluinaan A on tarkentanut vahinkokuvaustaan ja kertoo, että hän oli ollut 16.6.2023 asentamassa lähteeseen ruokatarvikkeiden kellariksi pulsaattorikoneen metallirumpua kivipainoineen. Tällöin hän horjahti, kaatui ja löi vasemman polvensa lähteen reunaan kovaan maapenkkaan, jossa oli myös kiviainesta. A:n mielestä vammamekanismi riitti aiheuttamaan polven murtuman. Vakuutusyhtiö oli virheellisesti jättänyt huomioimatta 18.8.2023 päivätyn lääkärilausunnon, jonka mukaan reisiluun alaosan murtuma on johtunut kaatumisesta. Lausunto perustuu 25.7.2023 tehtyyn magneettitutkimukseen, jossa subkondraalinen kompressiomurtumalöydös ilmeni.

Lääkäri kirjoitti A-todistuksen työkyvyttömyydestä vamman takia 13.9.2023 saakka. A:n toinen vakuutusyhtiö on hyväksynyt polvivamman korvattavaksi tapaturmana yksityistapaturmavakuutuksesta ja se on korvannut vamman hoitokulut täysimääräisinä. A:n mukaan hänet 7.7.2023 vastaanottanut lääkäri on poistanut tekstistään väitteen siitä, ettei vammaa olisi, ja lisännyt diagnoosiksi reisiluun alaosan murtuman. Myös 25.7.2023 ja 27.7.2023 päivättyjä lausuntoja on korjattu. Viivettä hoitoon hakeutumisessa selitti masennuslääkkeiden, rauhoittavien lääkkeiden ja unilääkkeiden aiheuttama kipukynnyksen nousu sekä hänellä diagnosoitu vakava masennustila. Ne selittivät myös sen, että A oli unohtanut mainita kaatumisesta lääkärikäynnillä 7.7.2023. Lääkärit tuskin olisivat jälkikäteen korjanneet tietoja ilman perusteita.

A toteaa lisäkirjelmässään, että vastoin vakuutusyhtiön esittämää polven vammaa ei saatu 7.7.2023 vastaanottokäynnillä kivuttomaksi kortisoni-injektiolla vaan puudutteella, jonka ruiske oli myös sisältänyt. Kipu oli kuitenkin pian palannut. Väite siitä, että murtunut polvi ei voisi tulla kivuttomaksi yhdellä pistoksella, tuli jättää huomioimatta. Täydestä kivuttomuudesta kirjauksessa ei puhuttu.

Myös väite siitä, ettei magneettitutkimuksessa olisi todettu tapaturmaan viittaavia löydöksiä, oli virheellinen. Radiologi oli magneettitutkimuksen perusteella todennut 5.10.2023 pienen impressiomurtuman reisiluussa, joka radiologin mukaan sopii kaatumisvammasta aiheutuneeksi. Muutokset eivät olleet kuormitusakselin keskellä ja ne olivat todennäköisesti posttraumaattisia. Ortopedi oli korjannut 27.7.2023 käynnin kirjauksen diagnoosiksi reisiluun alaosan murtuman. Rasitusmurtuma oli siten kumottu alkuvaiheen vääränä diagnoosina. Myös potilaskirjauksen 18.8.2023 diagnoosi oli tapaturmasta aiheutunut polven murtuma. A:n perussairaudet, hyvässä hoitotasapainossa oleva diabetes ja varhaisessa vaiheessa todettu ja hoidettu eturauhassyöpä, eivät voineet millään lääketieteellisillä perusteilla aiheuttaa polven vammaa.

Palveluntarjoajan kanta

Vakuutusyhtiö viittaa 13.9.2023 antamaansa korvauspäätökseen ja sisäisen muutoksenhakumenettelyn ratkaisuun 5.12.2023 toistaen niissä esitetyt perustelut. Mahdollinen polven kolahdusvamman osuus oli tullut korvatuksi 27.7.2023 mennessä. Ensimmäistä lääkärin vastaanottokäyntiä 7.7.2023 koskevan tekstin mukaan polvi oli saatu oireettomaksi kortisoni-injektiolla. Yleisen lääketieteellisen tietämyksen mukaan murtunut polvi ei voi muuttua täysin kivuttomaksi yhdellä pistoksella. Magneettitutkimuksen lausunnossa ei todeta mitään tapaturmaan viittaavia löydöksiä, mutta siinä on todettu sairausperäisinä löydöksinä polven rustovauriot.

Vakuutusyhtiön mukaan 60-vuotiaalle vakuutetulle, jolla on perussairauksina sokeritauti ja hoidettu eturauhassyöpä, voi sairausperäisenä muutoksena tyypillisesti kehittyä pikkuhiljaa tyyppipaikkaan reisiluun sisänivelnastan rasitusmuutos, niin sanottu alkava luukuolio/SONK/SIFK. Vakuutusyhtiö katsoo, että A:n sairausloman tarve 28.7.-13.9.2023 on johtunut muusta, tapaturmasta riippumattomasta polven sairaudesta. Korvauspäätösten muuttamiselle ei ole perusteita.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Karjalainen käy lausunnossaan läpi tapahtumatietoja ja FINElle toimitettua lääketieteellistä selvitystä. Karjalainen toteaa, että 7.7.2023 ortopedin vastaanottokäynnin tiedoissa mainitaan vasemman polven sisäsivun kipuilleen ilman vammaa 2–3 viikon ajan. A:lle tehdyssä kliinisessä tutkimuksessa A käveli vasenta jalkaansa ontuen, polven liike oli 0–130 astetta ja loppuojennus aiheutti sisäsivulle kivun. A:n polvea tunnusteltaessa todettiin hyvin paikallinen ja hyvin arka kohta nivelraossa sisäsivulla. Polvi oli vakaa. Polvinivelessä ei ollut nestelisää. Hoidoksi määräytyi lääkeainepistos kipukohtaan, minkä jälkeen polvi oli oireeton. A:lle 25.7.2023 tehdyssä magneettitutkimuksessa todettiin rustovaurioita ja reisiluun sisemmän nivelnastan hohkaluun turvotusta. Jatkohoidoksi määräytyi mobilisaatio (liikuttaminen) kyynärsauvoin varausta keventäen. Kontrollikäynnin 18.8.2023 tiedoissa mainitaan polven olevan levossa kivuton ja suositeltiin, että A käyttäisi pidemmillä matkoilla parin viikon ajan kyynärsauvoja. Sisätiloissa A voisi kivun mukaan liikkua sauvoitta.

A:lle vahinkotapahtuman jälkeen tehdyssä kliinisessä tutkimuksessa ei todettu vammalöydöksiä. Polvea tunnusteltaessa todettiin hyvin paikallinen ja hyvin arka kohta nivelraossa sisäsivulla ja sen alueelle annettu lääkeainepistos teki polvesta oireettoman. Karjalaisen mukaan vahingosta on perusteltua korvata ensimmäinen lääkärin vastaanottokäynti, tehty magneettitutkimus ja sen kuulemiskäynti.

A:lla todetut rustovauriot eivät liity vahinkoon, jonka yhteydessä polvinivelen rakenteiden vaurioita ei ole syntynyt. Ensikäynnillä polvi oli vakaa eikä polvinivelessä todettu nestelisää. Sisäsivun paikallinen kipukohta tuli lääkeainepistoksella oireettomaksi. A:lla ei ole todettu sisemmän nivelnastan murtumaa, vaan hohkaluun turvotusta. A:lla ei ole todettu luun rakenteen painaumaa eikä muodonmuutosta ja siihen liittyvää nivelensisäistä verenvuotoa. Ensimmäisellä lääkärin vastaanottokäynnillä todettiin polven sisäsivulla hyvin paikallinen kipukohta, jonka puudutus poisti, eikä se liity reisiluun nivelnastan todettuun, kuormitusperäisenä pidettävään hohkaluun turvotustilaan.

Karjalaisen mukaan, mikäli nivelensisäinen, rustopinnanalaisen luun murtuma syntyy, aiheutuu siitä välitön voimakas varausarkuus ja siihen liittyy usein nivelensisäinen verenvuoto. Nämä johtavat välittömään tai varhaiseen hoitoon hakeutumiseen. A:lla ei ole todettu tällaisia löydöksiä. A:n vasemman polven oireilussa on siten kyse venähdyksestä, jonka hoidossa sairausloma 27.7.2023 saakka on perusteltu.

Sopimusehdot ja lainsäädäntö

A:n vakuutukseen sovellettavien henki- ja tapaturmavakuutusehtojen (ryhmävakuutus, voimassa 1.1.2020 alkaen) kohdan 3.2 (Turva tapaturman aiheuttaman lyhytaikaisen työkyvyttömyyden varalta) mukaan tästä vakuutusturvasta maksetaan vakuutetun tapaturmasta aiheutuneelta työkyvyttömyysajalta vakuutuskirjaan merkittyä päivärahaa. […]

Työkyvyttömäksi katsotaan vakuutettu, joka on kykenemätön tekemään tavanomaisia työtehtäviään.

Päivärahaa maksetaan niin monelta päivältä kuin työkyvyttömyyttä on jatkunut yhtäjaksoisesti yli vakuutuskirjaan merkityn omavastuuajan. Korvauksen maksaminen ja omavastuuajan laskeminen alkavat aikaisintaan lääkärinhoidon alkamispäivästä. […]

Ehtojen kohdan 4.1.2 (Muun sairauden tai vian myötävaikutus) mukaan, jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi. […]

Ehtojen kohdan 4.2 (Tapaturman varalta voimassa olevia turvia) mukaan, jos vakuutusturva on voimassa vain tapaturmien (turvat 3.1, 3.2,3.2 ja 3.5) varalta, noudatetaan ehtokohdan 4.1 rajoitusten lisäksi seuraavia rajoituksia,
alakohta 4.2.1, tapaturmana ei korvata
1) […]
2) tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa
[…]

Ratkaisusuositus

Asiassa on kyse siitä, onko A:n työkyvyttömyysaika 28.7.—13.9.2023 korvattava yksityistapaturmavakuutuksesta.

Työkyvyttömyyden korvaaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että työkyvyttömyyden ja sattuneen tapaturman välillä on syy-yhteys. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella, eli sen perusteella, että oireet ovat ilmenneet tapaturman jälkeen. Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä oletetaan lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus.

Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta vakuutussopimuksessa määritellyssä laajuudessa. Vakuutusehtojen mukaan, jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan päivärahakorvausta vain siltä osin kuin työkyvyttömyys on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneeksi. Tapaturmana ei korvata          tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.

FINElle toimitetun selvityksen mukaan A on kaatunut 16.6.2023 ja lyönyt vasemman polvensa kovaan maahan. A on kertomansa vahingon jälkeen hakeutunut polvikivun vuoksi ensimmäisen kerran lääkärin vastaanotolle 7.7.2023. Käyntiä koskevan tekstin mukaan A ontui vasenta alaraajansa ja kulki polvi hieman koukussa. Polvessa ei ollut havaittavissa nestelisää. Polven liikealue oli 0–130 astetta. Loppuojennus aiheutti polven sisäsivulle kipua. A:n polvea tunnusteltaessa havaittiin hyvin paikallinen ja hyvin arka kohta nivelraossa sisäsivulla. Polveen oli laitettu kortisonia ja puudutetta sisältävä lääkeainepistos, jonka jälkeen polven mainitaan olleen oireeton.

Käyntiä 7.7.2023 koskevan alkuperäisen kirjauksen mukaan A:n polven sisäsivu oli kipuillut 2–3 viikkoa ilman vammaa. FINElle on toimitettu myös käyntiä koskeva potilaskirjaus, johon on lisätty tieto siitä, että A oli kaatunut 16.6.2023 ja lyönyt polvensa maahan, ja että hänellä oli ollut polven sisäsivun kipua kaatumisesta lähtien.

A:lle on tehty 25.7.2023 magneettitutkimus, jota koskevan lausunnon mukaan polvinivelessä todettiin lievä nestelisä ja sisäsivulle painottuen lievää nivelkalvon ärsytystä. Lisäksi todettiin rustonalaisen luun rasitusmurtumamuutos (SIFK-muutos) ja reisiluun sisänivelnastassa kuvautui runsasta hohkaluuturvotusta. Vastaanottokäynnillä 27.7.2023 hoidoksi valittiin liikkuminen kepeillä keventäen ja asteittainen rasituksen lisääminen. Käynnin 18.8.2023 tekstin mukaan polvi alkoi olla levossa kivuton, mutta kuormittaessa polvi edelleen kipuili. Sauvoilla keventämistä jatkettiin. Magneettitutkimuksen 5.10.2023 päivätyn lisälausunnon mukaan tietoon oli tullut, että A:lle oli sattunut kesäkuussa 2023 vammaenergialtaan merkittävä polven trauma. Huomioiden se, etteivät muutokset olleet kuormitusakselin keskellä, ne arvioitiin lausunnossa posttraumaattisiksi.

FINE toteaa, että potilaskirjauksissa on esitetty, että A:lla olisi todettu vasemmassa polvessa rustonalaisen luun rasitusmurtuma. Hankkimansa asiantuntijalausunnon ja käytössään olevien A:n potilasasiakirjojen perusteella FINE katsoo, että polvinivelen rustopinnan alaisen luun äkillisesti syntynyttä tapaturmaista murtumaa vastaan puhuu kuitenkin se, ettei A:lla ole todettu ensimmäisellä vastaanottokäynnillä vammalöydöksiä. Samaa johtopäätöstä tukee myös se, että A on asiakirjojen mukaan hakeutunut 16.6.2023 sattuneeksi kuvaamansa kaatumisen jälkeen ensimmäisen kerran vastaanotolle vasta 7.7.2023.

FINE katsoo, että 16.6.2023 tapaturmasta annettujen tietojen perusteella tapaturma ja A:n sen jälkeinen oireilu eivät viittaa polven nivelnastan tapaturmaiseen murtumaan, vaan pikemminkin sairausperäiseen tilankehitykseen polvinivelen rustonalaisessa luussa. Esitetyn kaltainen tapaturmainen murtuma aiheuttaisi yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan välittömän voimakkaan varaamisarkuuden ja usein nivelensisäistä verenvuotoa, joita A:lla ei ole todettu. FINE katsoo, että kuvattu tapaturmamekanismi sopii aiheuttamaan lähinnä venähdystasoisen vamman. Tämän tyyppiset vammat paranevat tavanomaisesti muutaman viikon kuluessa.

Selostamillaan perusteilla FINE katsoo, että tapaturman osuus oireilusta on tullut korvatuksi vakuutusyhtiön huomioimana ajanjaksona, eikä suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätöksiin.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Johtava lakimies Isokoski
Esittelijä Pippola