Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s.1955) oli ollut matkalla Sotkamossa, kun hän oli sairastunut koronavirukseen. Koronaviruksen vuoksi A keskeytti matkansa. A oli tehnyt kotitestin, joka oli antanut positiivisen koronatuloksen. Lääkärissä A ei ollut käynyt.

A haki korvausta matkan keskeytymisestä matkavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen, jossa se viittasi tapauksessa sovellettaviin vakuutusehtoihin. Päätöksessään yhtiö toteaa, että A on päätynyt keskeyttämään matkansa oma-aloitteisesti eikä hän ole kyennyt esittää sellaista lääketieteellistä selvitystä, josta olisi ilmennyt, että matkan keskeyttäminen on ollut välttämätöntä. Näin ollen korvausta matkan keskeytymisestä ei voida suorittaa.

Asiakkaan valitus

A oli tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyysi asiassaan ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta.

Valituksessaan ja sen lisäkirjelmissä A huomauttaa ensinnäkin, että vakuutusyhtiö ei ole antanut asiassa korvauspäätöstä lain edellyttämässä 30 päivässä, vaikka sillä on ollut alusta alkaen käyttävissään kaikki tarpeelliset tiedot päätöksen antamiseksi. A toteaa myös, että sekä terveyskeskus, että THL on kehottanut välttämään lääkärikäyntiä korona-aikana lievissä tapauksissa, joten A on noudattanut virallista ohjetta, kun hän on itse tehnyt luotettavan kotitestin, jonka tuloksesta A on esittänyt selvityksen. A on käsityksensä mukaan noudattanut myös vakuutusyhtiön ohjeistusta, jonka hän oli puhelimessa saanut ja silti menettänyt korvauksen. Tämän vuoksi A vaatii keskeytymiskorvauksen lisäksi 100 euroa vahingonkorvausta vakuutusyhtiöltä.

Lisäkirjelmässään A esittää, että tapauksessa on pidettävä riidattomana, että hänellä oli koronatartunta matkan keskeytymisen hetkellä. A on myös noudattanut vakuutusyhtiön sairaanhoitajan antamaa ohjetta.  A kysyykin, että onko vakuutusyhtiön tarkoituksena ulkoistaa neuvonta sairaanhoitajille, jotta myöhemmin voidaan evätä korvaus, jos asiakas päätyy noudattamaan hoitajan antamaa ohjetta. A pitää edesvastuuttomana vakuutusyhtiön linjaa, jonka noudattaminen kuormittaisi merkittävästi julkista terveydenhuoltoa.

A esittää, että mikäli Vakuutuslautakunta pitäisi vakuutusyhtiön toimintaa oikeana, tarkoittaisi tämä sitä, ettei vakuutetun koskaan kannattaisi pyrkiä minimoimaan kustannuksia. A:n mukaan tällainen toiminta ei voi olla vakuutusyhtiön ja yhteiskunnan kannalta järkevää.

A huomauttaa myös, että vakuutusyhtiön päätöksissä ja vastineissa esitetään epäloogisia päätelmiä siitä, myöntääkö vakuutusyhtiö A:n tekemän kotitestin tuloksen vai ei. Lisäksi A toteaa, ettei yhtiö ole missään vaiheessa ottanut kantaa siihen, että vakuutusyhtiön sairaanhoitaja oli nimenomaisesti ohjannut A:n tekemään kotitestin.

Lisäkirjelmässään A täsmentää vielä, että hän on ennen matkansa keskeytymistä keskustellut kotitestin ottamisesta ja sen osoittamasta positiivisesta testituloksesta ja hän oli saanut nimenomaisen ohjeen, ettei hänen tarvitse mennä lääkäriin, jos kotitestin tulos on ollut selkeästi positiivinen. A kummeksuu sitä, ettei yhtiö lainkaan ota vastuuta puhelinneuvonnassa annetuista ohjeista.

Vakuutusyhtiön vastine

Vastineessaan vakuutusyhtiö toistaa asian tapahtumatiedot ja asian käsittelyn kulun vakuutusyhtiössä sekä viittaa tapauksessa sovellettaviin vakuutusehtoihin.

Vastineessaan yhtiö toteaa edelleen, että matkan keskeytymisen pakottavuus arvioidaan lääketieteellisin perustein. Yhtiön mukaan koronaviruksen toteavaa kotitestiä ei voida pitää vakuutusehtojen tarkoittamana lääketieteellisenä selvityksenä, koska kyseessä ei ole terveydenhuollon ammattilaisen tekemä virallinen koronavirustesti. Käsillä olevassa tapauksessa A ei ole missään vaiheessa käynyt lääkärissä, vaan hän on keskeyttänyt matkansa oma-aloitteisesti. Koska A:n tekemää kotitestiä ei voida pitää vakuutusehtojen tarkoittamana lääketieteellisenä selvityksenä, ei käsillä olevassa tapauksessa ole voitu arvioida matkan keskeytymisen pakottavuutta. Näin ollen asiassa annettua korvauspäätöstä ei ole aihetta muuttaa.

A:n lisäkirjelmän vastaanottamisen jälkeen vakuutusyhtiö huomauttaa, ettei se ole vastineessaan todennut, että A olisi sairastunut koronavirukseen. Yhtiö huomauttaa myös, ettei sillä ole tietoa, mihin sairaanhoitajan ohjaukseen asiakas viittaa. Kaiken kaikkiaan yhtiö toteaa, että koska A ei ole käynyt lääkärissä ennen matkansa keskeyttämistä, ei keskeytymisen pakottavuutta voida arvioida eikä korvausta voida näin ollen maksaa.

Välitoimi

Asian ollessa esillä Vakuutuslautakunnan kokouksessa, lautakunta päätyi pyytämään vakuutusyhtiöltä lisäselvitystä siltä osin, että onko A:n puhelinnumerolla ollut yhteydenottoa yhtiön käyttämään omahoitajapalveluun.

Vakuutusyhtiön vastaus

Vastauksessaan vakuutusyhtiö toteaa edelleen, ettei sillä ole tietoa, mihin hoitajan kanssa käytyyn puheluun A on kommentillaan viitannut. Yhtiö toteaa, että A:n vakuutusyhtiölle ilmoittamalla ja asiakastietoihin tallennetulla puhelinnumerolla ei löytynyt kontakteja yhtiön tarjoamaan hoitajapalveluun.

Asiakkaan vastaus

Vakuutusyhtiön vastauksen saatuaan A antoi asiassa vielä oman vastauksensa. A painottaa edelleen soittaneensa vakuutusyhtiön tarjoamaan omahoitajapalveluun, josta sai ohjeen olla kuormittamatta terveydenhuoltoa ja että valokopio testituloksesta on riittävä näyttö sairaudesta. A peräänkuuluttaa myös riippumattoman tahon ilmoittamien puhelintietojen merkitystä, joka ei olisi sidoksissa vakuutusyhtiöön. A esittää, että tällaisessa tilanteessa ei voi enää luottaa vakuutusyhtiön toimintaan ja että toimintaa on pidettävä edesvastuuttomana, jos edellytetään terveydenhuollon kuormittamista tarpeettomasti. Yhtiön tulisi A:n näkemyksen mukaan myös muuttaa mainontaansa. Yhtiön toiminta on ollut jo aiemmin epäluotettavaa 10 vuotta sitten sattuneen palovahingon korvaamisen yhteydessä. Tällöinkin vahinkotarkastajan alun perin lupaama korvaus pyörrettiin pääkonttorin toimesta.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Tapauksessa on kysymys siitä, onko vakuutettu A oikeutettu saamaan korvausta matkan keskeytymisestä.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutussopimuslain 69 §:n (Korvauksen hakijan velvollisuus antaa selvityksiä) mukaan korvauksen hakijan on annettava vakuutuksenantajalle sellaiset asiakirjat ja tiedot, jotka ovat tarpeen vakuutuksenantajan vastuun selvittämiseksi ja joita häneltä kohtuudella voidaan vaatia ottaen myös huomioon vakuutuksenantajan mahdollisuudet hankkia selvitys.

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 300.4.3.3 mukaan matkan keskeytyminen on alkaneen matkan muuttuminen, joka on aiheutunut pakottavasti seuraavista syistä:
- vakuutetun matkasairaudesta, matkatapaturmasta tai kuolemasta tai muun kohdassa 300.4.3.4 mainitun henkilön äkillisestä sairastumisesta, tapaturmasta tai kuolemasta. Pakottavuus arvioidaan lääketieteellisin perustein.
- vakuutetun Suomessa olevaan omaisuuteen kohdistuneesta merkittävästä taloudellisesta esinevahingosta. Pakottavuus tarkoittaa sitä, että vahingon hoitaminen edellyttää vakuutetun läsnäoloa vahinkopaikalla

Ehtojen kohdan 300.4.3.4 mukaan matkan peruuntumisessa tai keskeytymisessä tarkoitetut muut henkilöt ovat vakuutetun puoliso, lapsi, otto- ja kasvattilapsi, puolison lapsi, lapsenlapsi, vanhemmat, puolison vanhemmat, otto- ja isovanhemmat, sisarukset, puolison sisarukset, miniä ja vävy sekä yksi matkakumppani, jonka kanssa vakuutettu on kahdestaan varannut matkan. Puoliso on henkilö, joka asuu samassa osoitteessa kuin vakuutettu ja elää hänen kanssaan avioliitonomaisessa suhteessa tai avioliitossa.

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan näyttötaakka vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman sattumisesta sekä sen syistä on korvauksenhakijalla. Mikäli korvauksenhakija pystyy nämä seikat luotettavasti selvittämään, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan. Korvausasian käsittelyä varten korvauksenhakijan on toimitettava vakuutusyhtiölle sellaiset asiakirjat ja tiedot, jotka ovat tarpeen yhtiön vastuun selvittämiseksi. Myös vakuutussopimuslain 69 §:n mukaan korvauksen hakijan on annettava vakuutuksen antajalle sellaiset tiedot, joita häneltä voidaan kohtuudella edellyttää. Matkan peruuntuessa voidaan tarvita esimerkiksi lääketiedettä harjoittavan terveydenhuollon ammattilaisen selvitys vakuutetun sairaudesta ja näkemys matkustuskyvystä eli esimerkiksi lääkärintodistus tai -lausunto. Lääkärinlausunto sisältää varmennettujen tosiasioiden lisäksi muun muassa lääketieteellisesti perustellun lääkäriasiantuntijan arvion tutkittavan tilanteesta ja toimintakyvystä. Arvio riittävästä selvityksestä ja selvityksen luonteesta on tehtävä aina kyseisen tapauksen olosuhteet huomioiden.

Nyt käsiteltävänä olevasta matkustajavakuutuksesta matkan peruuntumisesta maksettavan korvauksen edellytys on vakuutusehtojen mukaan, että peruuntumisen syynä on vakuutetun vakava, äkillinen ja odottamaton sairastuminen sekä se, että sairaus on pakottavasti estänyt vakuutetun matkalle lähdön. Syyn pakottavuutta arvioidaan käsiteltävänä olevien vakuutusehtojen mukaan sairauden osalta nimenomaisesti lääketieteellisin perustein.

Käsillä olevassa tapauksessa A on keskeyttänyt matkansa, kun hän saatuaan hengitystieoireita oli tehnyt positiivisen koronan kotitestin. Nyt käsillä olevassa tapauksessa A ei käynyt lääkärissä tai muutoin terveydenhuollossa. Siten asiassa ei ole esimerkiksi lääkärinlausuntoa tai hoitokertomusta tai muuta vastaavaa selvitystä.

Vakuutuslautakunta toteaa, että vaikka THL olisi tapahtuma-aikaan suosittanut olemaan hakeutumatta hoitoon lievien koronavirusoireiden johdosta, ei tämä suositus tarkoita sitä, että vakuutettu vapautuisi velvollisuudestaan esittää selvitys vahinkotapahtumasta vakuutuskorvausta vaadittaessa. Vakuutuslautakunta katsoo myös, että asiassa A:n mainitsemat sairaanhoitajan ohjeistukset ovat sen kaltaisia, ettei niiden perustella voida tehdä johtopäätelmää, jonka mukaan A ei ole velvollinen myöhemmin toimittamaan vakuutusyhtiöön vahingon korvattavuuden arvioinnissa tarvittavaa lääkärintodistusta. Lautakunnalle on käsillä olevassa tapauksessa jäänyt epäselväksi A:n ja hoitajan mahdollisesti käymän puhelun sisältö, sillä vakuutusyhtiö on asiaa tiedusteltaessa nimenomaisesti todennut, ettei sillä ole merkintää A:n mainitsemasta puhelusta ja ettei A:n puhelinnumerolla ole löytynyt kontaktia yhtiön hoitajapalveluun. Lautakunta ratkaisee käsiteltävänä olevan asian kirjallisen selvityksen perusteella. Jos asiassa on esitetty ristiriitaista selvitystä, joutuu lautakunta pohtimaan, pystyykö se antamaan asiassa lainkaan ratkaisusuositusta vai onko olosuhteita mahdollista tarkastella kokonaisuutena. Lautakunta katsoo, ettei sille toimitetussa asiakirjamateriaalissa ole nyt käsiteltävänä olevassa tapauksessa esitetty sellaisia erityisiä seikkoja ja selvitystä, jonka perusteella A:n ei olisi ollut mahdollista hakeutua terveydenhuoltoon saadakseen selvityksen sairaustilasta vakuutuskorvauksen hakemista varten.

Lautakunta toteaa, että vakuutuskorvauksen saamisen edellytyksenä on toimittaa vakuutusyhtiölle vakuutussopimuslain ja vakuusehtojen mukaisesti matkan keskeytymisen syystä sellainen selvitys, jonka perusteella vakuutusyhtiö voi arvioida korvausvelvollisuutensa. Käytettävissä olevien asiakirjojen mukaan nyt käsiteltävänä olevassa tapauksessa vakuutusyhtiölle ei ole toimitettu kyseisenlaista selvitystä.

Lopputulos

Edellä esitetyin perustein ja käytettävissään olevan selvityksen perusteella Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutusyhtiön korvauspäätös on vakuutusehtojen mukainen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Norros
Sihteeri Hanén

Jäsenet:
Haapasaari
Karimäki
Korpiola
Koskinen