Tapahtumatiedot

Vahinkoilmoituksen mukaan 2.5.2023 asiakas (s.1943) nousi pyörältä sateessa ja hänen oikea jalkansa lipesi katukivetyksellä niin, että hän kaatui ottaen kaatumisen vastaan oikean käden III, IV ja V sormilla. Hoitotietojen mukaan asiakkaan V ja IV sormet vääntyivät kaatumisessa, ja hän sai sormien väliin haavan, joka hoidettiin ompelemalla.

Vakuutusyhtiö korvasi asiakkaalle haavan hoitokulut ja lääkärikäyntien kustannukset asiakkaan yksityistapaturmavakuutuksen perusteella. Tapaturman jälkeen asiakkaan sormissa, etenkin III sormen alueella ilmeni puutuneisuutta ja sormissa oli jäykkyyttä, joten asiakas haki vakuutusyhtiöltä maksusitoumusta fysioterapiaan.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa 12.6.2023 kielteisen korvauspäätöksen. Korvauspäätöksessään yhtiö katsoi, ettei asiakkaalle määrätyn fysioterapian tarve ole yhteydessä asiakkaalle 2.5.2023 sattuneeseen tapaturmaan, vaan kädessä todettuun sairausperäiseen muutokseen. Yhtiön mukaan asiakkaan oikeassa kädessä on todettu Dupuytrenin juoste, jolla tarkoitetaan sairausperäistä kämmenkalvon paksuuntumista. Korvauspäätöksessään yhtiö totesi, että asiakkaalle oli aiheutunut tapaturmassa V ja IV sormien väliin haava, joka hoidettiin ompelemalla. Yhtiö katsoi, että yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan haava ei vaadi parantuakseen fysioterapiaa, vaan haavan rasvaus riittää. Korvauspäätöksessä viitattiin hoitotietoihin, joiden mukaan haavakontrollissa 6.6.2023 haavan oli todettu olleen ummessa ja haavan pohjan siisti.

Asiakas haki muutosta kielteiseen korvauspäätökseen. Muutoshakemuksessaan asiakas kertoi, että vakuutusyhtiön viittaama kämmenkalvon paksuuntuminen aiheutui yli kymmenen vuotta sitten irlanninsusikoiran kaataessa hänet, kun asiakas puolusti koiraansa. Asiakas kertoi sormiensa jo parantuneen ja oienneen aiemmasta tapaturmasta, vaikka kämmenkalvon paksuuntuminen oli jäänyt näkyväksi. Paksuuntuminen ei kuitenkaan ollut etenevää, eikä haitannut kitaransoittoa. Asiakkaan mukaan pyörällä kaatuminen aiheutti uuden vammaan, joka ei liity aiempaan tapaturmaan tai dupuytreniin. Tapaturmassa 2.5.2023 sormet vääntyivät miltei kämmenselkään asti niiden ottaessa vastaan kaatumisen, minkä seurauksena aiheutui kivulias kudosrevähtymä ja haava, joka ommeltiin. Asiakkaan mukaan fysioterapia on ollut välttämätöntä vamman asianmukaiselle hoitamiselle. Ilman fysioterapiaa sormet olisivat jäykistyneet ja jääneet jumiin. Asiakas arvioi sormien oienneen fysioterapian vuoksi entiselleen, ja näin hän pystyi jatkamaan harrastamaansa kitaransoittoa. Asiakas katsoi, että yhtiön mainitsema haavan rasvaus oli tarpeellista, mutta se ei auta sormien revähtämiseen, eikä edesauta niiden oikenemista tapaturman jälkeen.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa uuden kielteisen korvauspäätöksen asiassa 4.8.2023. Yhtiö katsoi edelleen, että se on korvannut asiakkaalle tapaturman osuuden hoidosta. Tapaturmasta aiheutunut haava ei ole vaatinut fysioterapiaa. Yhtiö kävi korvauspäätöksessään läpi asiakkaan hoitotietoja tapaturman jälkeen. Näiden mukaan tapaturmasta aiheutui asiakkaalle haava V ja IV sormien väliin. Mainintoja muista sormien tapaturmavammoista ei ole. Tapaturman jälkeen lääkärissä oikean käden pikkusormi ei suoristunut tyvinivelestään. Röntgentutkimuksessa ei havaittu tuoretta murtumaa ja pikkusormen tyvinivelen todettiin olevan paikallaan. Pikkusormessa terävän tunnon mainittiin olevan puutteellinen, mutta haava ei mennyt tästä kohtaa.

Yhtiö viittasi hoitokertomuksen mainintaan, jossa oikean käden pikkusormen tyvessä todetaan olleen vanhastaan vamma. Asiakas joutuu aamulla suoristamaan sormen paikalleen tyvestä. Hoitokertomuksen mukaan asiakkaalla on todettu ilmeinen Dupuytrenin juoste molemmin puolin. Oikeassa kädessä V säteellä olevaa paksuuntumaa oli lääkärikäynnillä neulottu yksittäiseltä kohdalta ja sormi oli näin saatu hieman suoremmaksi. Lääkäri ohjeisti asiakasta jatkamaan venyttelyä itsenäisesti entiseen malliin. Asiakas oli 16.5.2023 käynyt uudestaan lääkärissä näyttämässä haavaa ja kertonut, että tunto on normaali kummassakin sormessa. Haava oli lääkärikäynnillä puhdistettu ja sen todettiin olleen ummessa. Hoito-ohjeeksi asiakas oli saanut riittävän haavan rasvaamisen ja öljyämisen sekä hieronnan ja ilmakyvyt, ettei haava haudu. Asiakas oli 23.5.2023 yhteydessä lääkäriin käden tilanteesta ja kertoi käteen tulleen puutuneisuutta etenkin keskisormen alueelle ja sormissa olleen jonkin verran jäykkyyttä. Asiakas sai lähetteen fysioterapiaan tavoitteena käden liikealan palauttaminen ja venytysohjaus. Yhtiö katsoi, että yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan fysioterapia ei nopeuta haavan paranemista, eikä hoitokertomuksessa ole mainintaa, että haava aiheuttaisi ongelmia esimerkiksi kiristämällä liikkuvuudessa.

Asiakas haki vielä muutosta yhtiön sisäisestä muutoksenhakuelimestä. Vakuutusyhtiön sisäinen muutoksenhakuelin ei muuttanut 21.11.2023 antamallaan ratkaisulla aiempia korvauspäätöksiä. Ratkaisun mukaan oli ilmeistä, että fysioterapian tarve on aiheutunut asiakkaalla aiemmin olleesta sairaudesta, jota asiakas oli selvitysten perusteella hoitanut ennen tapaturmaa venyttelemällä. Fysioterapian tarkoituksena on ollut käydä läpi venyttelyohjeita, joten sen on katsottava kohdistuneen asiakkaalla jo aiemmin todettuun sairauteen.

Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Asiakas vaatii vakuutusyhtiötä korvaamaan 12 fysioterapiakäyntiä yhteensä 590 euroa sekä kilometrikorvausta matkoista fysioterapiaan omalle autolla yhteensä 407,04 euroa. Valituksessaan asiakas kertoo, että hänen oikean kätensä V ja IV sormet vääntyivät kämmenselkään hänen kaatuessaan pyörällään. Ortopedi suositteli haavan rasvausta ja teki lähetteen fysioterapiaan sormien oikaisuun. Ilman sormien fysioterapiaa ja venyttelyä hän ei olisi pystynyt jatkamaan kitaransoittoa. Asiakkaan mielestä vakuutusyhtiön kanta, jonka mukaan haavan rasvaus on riittävää, on vastoin hoitavan erikoislääkärin suositusta. Asiakkaan mukaan sormien vääntymisen on aiheuttanut 2.5.2023 sattunut tapaturma eikä vanha yli 10 vuotta sitten aiheutunut ja jo parantunut Dupuytrenin juoste. Ilman kaatumista sormien fysioterapiaa ei olisi tarvittu.

Vakuutusyhtiö toistaa FINElle antamassaan vastineessa kielteisen kantansa ja viittaa 12.6.2023 ja 4.8.2023 antamiinsa korvauspäätöksiin sekä yhtiön sisäisen muutoksenhakuelimen 21.11.2023 antamaan ratkaisusuositukseen. 

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjaiselta.

Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja lääketieteellisistä selvityksistä ilmeneviin tietoihin ja toteaa, että vahinkotapahtuman jälkeen 2.5.2023 asiakkaalla todettiin 4. ja 5. sormivälin haava. Pikkusormen värttinäluunpuoleisella sivulla kämmenpuolella terävätunnon todettiin olevan puutteellinen, mutta haava ei ollut hermoalueella. Muutoin 4. ja 5. sormien tunnon todettiin olevan kunnossa. Pikkusormen kärki- ja keskinivel oikenivat, mutta tyvinivel ei, ja tämän on sairauskertomuksessa todettu olevan vanhan vamman jälkitila. Sormivälin haava ommeltiin. Molemmissa käsissä todettiin kämmenen jännekalvon paksuuntumaa ja kutistumaa. Jatkohoidoksi määrättiin vapaa sormien liikeharjoittelu. Käsikirurgin vastaanottokäynnillä 16.5.2023 kliinisessä tutkimuksessa pikkusormen tyvinivelessä todettiin 80 asteen ojennusvaje. Haavan todettiin olevan ummessa ja haavanpohjan siisti. 4. ja 5. sormien taivutuksen todettiin olevan kunnossa ja jatkohoidoksi määräytyi mobilisaatio sekä pikkusormen ojennusvajeen venyttely. Käsikirurgin soittoajalla 23.5.2023 tehtiin lähete fysioterapiaan sormien liikeharjoittelun tehostamiseksi. Soittoaikaa 8.8.2023 koskevien tietojen mukaan käsikirurgi on todennut pikkusormen taivutusasennon johtuvan kämmenen jännekalvon kutistumisesta ja jäykkyyden olevan vamman jälkeistä oirehdintaa.

Karjalainen katsoo, että asiakkaalle 2.5.2023 sattuneen tapaturman hoidossa ei ole ollut aihetta fysioterapiaan. Vahinkoon ei liity jänne-, hermo-, verisuoni-, eikä nivelrakenteiden vaurioita ja vapaa liikeharjoittelu on mahdollista. Asiakkaan 4. ja 5. sormien ojennusvajeet johtuvat kämmenen jännekalvon kutistumasta. Haava ei ole muuttanut kämmenen jännekalvon sairauden tilaa eikä ole aiheuttanut rajoitteita liikeharjoittelulle.

Sopimusehdot ja lainsäädäntö

Sovellettavien vakuutusehtojen (voimassa 1.1.2021 alkaen) kohdan 3.4 (rajoituksen korvauksen maksamiseen) mukaan jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman tai sairauden syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.

Ehtokohdan 7.2 (Rajoitukset tapaturman hoitoturvaan) mukaan vakuutuksesta ei korvata
- (…)
- tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa.
- (…)

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, onko asiakkaalle suositeltu fysioterapia yksityistapaturmavakuutuksen perusteella korvattava.

Yksityistapaturmavakuutus on vapaaehtoinen vakuutus, jonka sisältö määräytyy vakuutuksenottajan ja vakuutuksenantajan välisen sopimuksen perusteella. Vakuutusyhtiön korvausvelvollisuus ja sen laajuus määrittyvät siten lähtökohtaisesti sen mukaan, mitä vakuutussopimuksessa eli vakuutusehdoissa, vakuutuskirjassa ja mahdollisissa muissa sopimusasiakirjoissa on osapuolten kesken sovittu.

Oireilun korvaaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että oireilun ja sattuneen tapaturman välillä on syy-yhteys. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta.

Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen muuta siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Vakiintuneesti vamman ja tapaturman katsotaan olevan keskenään syy-yhteydessä, kun kuvattu tapaturmamekanismi on ollut voimakkuudeltaan ja kohdentumiseltaan sellainen, että se lääketieteellisen tietämyksen perusteella tyypillisesti sopii todetun kaltaisen vamman aiheuttamaan. Pelkkä ajallinen yhteys, eli oireiden ilmaantuminen kuvatun vahingon jälkeen, ei vielä riitä näytöksi syy-yhteydestä vahingon ja vamman välillä.

Jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, korvausta hoitokuluista maksetaan vakuutusehtojen mukaan vain siltä osin kuin hoitokulut on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi.

FINE viittaa tapahtumatietoihin, käytössä oleviin lääketieteellisiin selvityksiin ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että asiakkaalle sattui 2.5.2023 vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän kaatui noustessaan pyörältä oikean tukijalan livetessä alta ja hänen ottaessaan kaatumisen vastaan oikealla kädellä. Asiakkaan IV ja V sormet vääntyivät kaatumisen yhteydessä. Tapaturman jälkeen lääkärissä asiakkaan nimettömän sormen ja pikkusormen sormivälissä todettiin haava, joka ommeltiin. Lisäksi pikkusormen värttinäluunpuolella sivulla kämmenpuolella todettiin terävätunnossa puutteellisuutta, mutta haava ei ollut hermon alueella. Pikkusormen tyvinivel ei oiennut ja sen on hoitokertomuksessa todettu olevan vanhan vamman jälkitila. Röntgenkuvauksessa ei todettu murtumia.

FINElle toimitettujen lääketieteellisten selvitysten mukaan asiakkaan molemmissa käsissä on todettu V säteellä Dupuytrenin kontraktuura, joka on sairausperäinen tila. Duodecimin Terveyskirjaston mukaan Dupuytrenin kontraktuuralla tarkoitetaan vaivaa, jossa kämmenessä oleva jännekalvo paksuntuu ja lyhenee ja tämä vuorostaan vetää sormia koukistukseen. Kutistuma alkaa kämmenkalvon vähittäisellä paksuuntumisena, joka on tunnettavissa kämmenessä yleensä nimettömän ja pikkusormen puolella. Terveyskirjaston mukaan kutistuman kehittymistä ei voi estää, mutta alkuvaiheessa sormien toimintakyvyn ylläpitämiseksi on hyötyä sormien aktiivisista ja passiivisista ojennusharjoituksista. (https://www.terveyskirjasto.fi/dlk00208)

Asiakas on 23.5.2023 ollut yhteydessä lääkäriin, koska kädessä, etenkin III sormessa, on tapaturman jälkeen ollut puutuneisuutta ja sormissa muutenkin jäykkyyttä. Asiakkaalle on määrätty fysioterapiaa, jossa on ollut tarkoitus käydä läpi venytysohjeita.

FINElle toimitettujen selvitysten perusteella asiakkaalla ei ole 2.5.2023 sattuneessa tapaturmassa todettu sellaisia vammoja, jotka vaatisivat fysioterapiaa parantuakseen. Sen sijaan asiakkaan kädessä on todettu sairausperäinen tila, johon fysioterapiassa annetavista venytysohjeista on todennäköisesti apua. FINEn käsityksen mukaan asiakkaan fysioterapian tarve ei ole lääketieteellisessä syy-yhteydessä 2.5.2023 sattuneeseen tapaturmaan, vaan fysioterapian tarve on johtunut sairausperäisen tilan hoidosta. Näin ollen FINE katsoo, että vakuutusyhtiön antama korvauspäätös on vakuutusehtojen mukainen, eikä suosita sen muuttamista.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Johtava lakimies Siirala
Esittelijä Toukonen