Tapahtumatiedot

A (s. 1974) kaatui ja loukkasi oikean olkapäänsä kesäkuun alkupuolella vuonna 2021. A oli työterveydessä 8.7.2021, jolloin kirjattiin, että A oli kaatunut reilu kuukausi aikaisemmin oikean olkapäänsä päälle. Ultraäänitutkimuksessa 8.7.2021 todettiin ylemmän lapalihasjänteen täydellinen repeämä. A:lle tehtiin 8.11.2021 ylemmän lapalihasjänteen uudelleenkiinnitys tähystyksessä.

A haki korvausta pysyvästä haitasta ammattiliiton jäsenilleen ottamasta yksityistapaturmavakuutuksesta. A:n vahinkoilmoituksen 8.12.2022 mukaan A loukkasi olkapään pressutallin tuulen riepottelemaa pressua takaisinpäin vetäessään. Ote irtosi ja A kaatui kyljelleen omalla pihallaan. A ei muistanut tarkkaa vahinkopäivää.

Vakuutusyhtiö katsoi 8.6.2023 antamassaan korvauspäätöksessä, että kuvatulla vammamekanismilla terveeseen olkapäähän olisi tullut ruhjevammaa vastaava vamma, jonka paranemisaika on yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan 3–4 viikkoa. Ruhjevammasta ei jää pysyvää haittaa. Vakuutusyhtiö totesi terveen kiertäjäkalvosimen repeämän edellyttävän voimakasta mekanismia, esimerkiksi sellaista, jossa olkapää menee sijoiltaan tai luuhun tulee murtumia. Tutkimuksissa ei ollut todettu nivelessä jälkiä sijoiltaanmenosta, eikä luissa ollut todettu murtumia. Vakuutusyhtiö ei maksanut korvausta pysyvästä haitasta.

A haki muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen katsoen, että olkapäässä todetut löydökset olivat tapaturmasta johtuvia. A:n mukaan röntgenlausunnossa oli todettu, että olkavarressa oli selvät jäljet luussa, mistä jänne oli irronnut.

Vakuutusyhtiö totesi 11.8.2023 korvauspäätöksessään, että vakuutukseen sisältyvän rajoitusehdon mukaan korvausta ei makseta siltä osin, kun tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen. Vakuutusyhtiö totesi A:n hakeutuneen hoitoon reilu kuukausi vamman jälkeen. Magneettitutkimuksessa ei todettu luista irtopalaa, eikä sitä havaittu myöskään leikkauksessa. Rustorengas, joka lääketieteellisen kokemuksen mukaan repeää vammassa ensimmäisenä, oli ehjä. Ylempi lapalihasjänne todettiin leikkauksessa ohueksi eikä tervettä jännettä ollut lainkaan. Vakuutusyhtiö katsoi, että kiertäjäkalvosimen jänteen repeämän pääasiallisena aiheuttajana oli jänteen rappeumaperäiset muutokset, jotka ovat heikentäneet jänteen kestävyyttä kaatumisen yhteydessä. Vakuutusyhtiö katsoi olkapään nykyoireiden liittyvän rappeumaperäiseen jännerepeämään, eikä korvausta pysyvästä haitasta voitu maksaa.

Asiakkaan valitus

A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta asiamiehensä välityksellä. A vaatii, että Vakuutuslautakunta vahvistaa syy-yhteyden kiertäjäkalvosinrepeämän ja kesäkuussa 2021 sattuneen tapaturman välillä. Vakuutusyhtiön tulee tämän jälkeen arvioida kulu-, haitta- ja ansionmenetyskorvausten määrä. Jo tässä vaiheessa A kuitenkin tuo esiin, että pysyvä haitta tulee määritellä haittaluokkaa 4 vastaavaksi.

A katsoo, että kiertäjäkalvosinrepeämä on erittäin todennäköisesti syy-yhteydessä kesäkuun 2021 tapaturmaan. A:lle sattui kesäkuussa 2021 kaatuminen, kun hän pyrki kiristämään metallirungon päällä olevaa, tuulen riepottelemaa pressua, jonka paino oli 48 kilogrammaa ja pinta-ala noin 72 neliömetriä. Pressu irtosi tuulenpuuskan seurauksena A:n käyttämästä työkalusta aiheuttaen voimakkaan vetoliikkeen. A kaatui kovalla voimalla taaksepäin. Vaistomaisesti hän laittoi tilanteessa kätensä tiukasti vatsan päälle. Maahan osuessa poski ja olkavarsi saivat kovimman osuman. Maasta ylös päästyään A ei pystynyt nostamaan oikeaa kättään. A viittaa myös toimittamiinsa kuviin runkorakenteesta ja pressusta.

A katsoo, että vammaenergia on ollut enemmän kuin riittävä aiheuttamaan myös terveen kiertäjäkalvosimen repeämän. Kyseessä ei ollut vähäenerginen tapaturma. A viittaa esimerkiksi Vakuutuslautakunnan vastuuvakuutusasiassa antamaan ratkaisusuositukseen VKL 507/13, jossa katsottiin riittäväksi vammaenergiaksi kiertäjäkalvosinrepeämän syntymiselle koiran tönäiseminen.

A oli tapahtuma-aikaan vain 46-vuotias, joten ei ole todennäköistä, että hänelle olisi ehtinyt kehittymään mitään merkittäviä rappeumamuutoksia. A:lle tehdyissä kuvantamistutkimuksissa ei myöskään ole todettu juuri lainkaan rappeumaperäisiä muutoksia kiertäjäkalvosimen jänteissä tai lihaksissa. A:n tapauksessa ei ole todettu tai epäilty olennaista rappeumasairautta missään vaiheessa, vaan potilasasiakirjoissa kiertäjäkalvosinrepeämä yhdistetään nimenomaan kaatumistapaturmaan. A myös korostaa, että leikkaus tapahtui vasta viisi kuukautta tapaturman jälkeen, ja koska kyseessä oli totaalirepeämä, joka ei parantunut konservatiivisella hoidolla, on varsin tavanomaista, että pitkään irrallaan olleet jännekappaleet surkastuvat ja vetäytyvät.

Asiantuntijalausunnon tiedoksi saatuaan A on tarkentanut, että potilasasiakirjamerkintöjen mukaan kyseessä on jänteen irtoaminen luusta (avulsiokappaleella) eikä jänteen katkeaminen. Tämä viittaa siihen, ettei rappeumalla ole ollut osuutta vamman syntymiseen.

Kuten asiantuntija toteaa, ensimmäisen lääkärikäyntimerkinnän kirjaus on puutteellinen vammamekanismin arvioimista varten. Tällöin suurin painoarvo on annettava vahingonkärsineen omalle kertomukselle. Lisäksi A toteaa, että hän hakeutui hoitoon noin kaksi viikkoa tapaturman jälkeen, mutta ensimmäinen vapaa aika oli vasta heinäkuulla. A vetoaa edelleen myös siihen, että ennen 2021 tapaturmaa oikeassa olkapäässä ei ollut minkäänlaisia rajoitteita. Vuonna 2019 tehdyssä terveystarkastuksessa liikeradat olivat täydet. Lisäksi A:n toimittamista kirjauksista vuosilta 2014 ja 2019 ilmenee, että puristusvoimat olivat hyvät.

Mitä tulee asiantuntijan arvioon haittaluokasta, A toteaa, että ylöspäin nostot on jouduttu rajaamaan täysin pois hänen työstään. Dynaamisessa yläraajojen nostotestissä oikealla yläraajalla ei saatu yhtään nostoa. Asiantuntija ei ole huomioinut myöskään voimanalenemaa. A katsoo, että haittaluokitus tulee arvioida kohdan 1.3 Yläraajat kokonaisuutena perusteella.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa ja katsoo, ettei korvauspäätöksen muuttamiselle ole aihetta. 

Lisäksi vakuutusyhtiö toteaa, että kyse on yksityistapaturmavakuutuksesta käsiteltävästä vahingosta, jolloin ei sovelleta vahingonkorvausoikeudellista periaatetta ottaa henkilö sellaisena kuin hän on. Tästä syystä myöskään A:n viittaama vastuuvahinkoa koskeva ratkaisusuositus ei sovellu asiaan. Vahinkoon ei sovelleta myöskään liikennevakuutuslakia tai vahingonkorvauslain täyden korvauksen periaatteita.

Vakuutusyhtiö myös huomauttaa, että kyseessä olevasta vakuutuksesta on mahdollista saada korvausta ainoastaan pysyvästä haitasta. Vakuutussopimus ei sisällä hoitokulu- tai ansionmenetyskorvauksia.

Vakuutusyhtiö katsoo edelleen, ettei vammamekanismi ole ollut riittävä aiheuttamaan tapaturmaisesti A:n olkapään kiertäjäkalvosimen repeämää. Näkemystä tukevat kuvantamistutkimukset ja toimenpidekertomus, jonka mukaan ylempi lapalihasjänne on puuttunut kokonaan. Jänteen reuna on ollut ohutta, tervettä jännettä ei ole ollut lainkaan. Repeämä on ollut ylemmässä lapalihasjänteessä ja se on ollut rappeumaperäinen.

Selvitykset

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 4.8.2014–9.8.2022.

4.8.2014 tehtyjen testien mukaan A:n puristusvoima oikeassa kädessä oli 56 kilogrammaa (keskitasoa). Molempien yläraajojen toistotestissä A sai 25 toistoa (hyvä).

Päiväämättömän työterveyden tekstin mukaan puristusvoima oikealla oli 51 kilogrammaa. Olkapään liikelaajuuksia ei ole mitattu.

A oli työterveydessä 8.7.2021, jolloin kirjattiin, että A oli kaatunut reilu kuukausi sitten oikean olkapäänsä päälle. Alkuun käsi ei noussut ollenkaan sivukautta ylös, mutta se oli alkanut kuntoutua vähitellen. Olkanivelen ultraäänitutkimuksessa 8.7.2021 todettiin ylemmän lapalihasjänteen täydellinen repeämä, muut kiertäjäkalvosimen jänteet olivat ehjät. Vasemmalla jännerakenteet olivat ehjät. Oikean olkapään röntgentutkimuksen ja ultraäänitutkimuksen perusteella tulkittiin, että ison sarvennoisen kohdalla olisi pieni luuhuippu (avulsiofragmentti).

Työterveydessä 12.7.2021 olkapään nosto etu- ja sivukautta jäi alle vaakatason. A:sta tehtiin lähete yliopistolliseen sairaalaan, missä suositeltiin konservatiivista hoitoa kolmen kuukauden ajan.

28.9.2021 tehdyssä magneettitutkimuksessa ylemmän lapalihaksen jänne oli kokonaan repeytynyt ja jonkin verran vetäytynyt. Alemman lapalihaksen jänne vaikutti osin ehyeltä. Merkittävää lihassurkastumaa ei ollut kehittynyt.

A:lle tehtiin 8.11.2021 leikkauksessa ylemmän lapalihasjänteen uudelleenkiinnitys tähystyksessä. Ortopedin arvion mukaan magneettitutkimuksessa oli todettavissa ylemmän lapalihasjänteen täydellinen repeämä, jossa jänne oli ohentunut ja vetäytynyt lähelle olkanivelen nivelkuoppaa (glenoa). Myös lihas oli vetäytynyt. Leikkauskertomuksen mukaan ylempi lapalihasjänne puuttui täysin ja repeämä jatkui alemman lapalihasjänteen puolelle. Jänteen reuna oli ohutta ja jänteen reunasta vetäessä aiheutui aina uusi repeämä.

Työfysioterapeutin 1.12.2022 A:n puristusvoima oli oikealla 48 kilogammaa ja vasemmalla 46 kilogrammaa.

11.1.2023 päivätyn E-lääkärinlausunnon mukaan A koki ongelmaksi oikean käden voimattomuuden sekä sen, ettei käden ylöspäin nostaminen onnistunut. Tutkittaessa ei todettu lihassurkastumia. Aktiivinen etu- ja sivunosto olivat 160 astetta symmetrisesti molemmissa olkapäissä. Ulkokierto oli 80 astetta molemmin puolin ja sisäkierrossa A sai peukalon rintarangan alaosaan. Oikealla lihasvoima ulkokierrossa oli 2/5 ja loitonnuksessa 2/5, kun taas vasemmalla lihasvoimat olivat 5/5. Yläraajojen dynaamisessa nostotestissä A ei saanut oikealla yhtään toistoa, vasemmalla A sai 23 toistoa (kuntoluokka 4/5).

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys.

Kivioja käy lausunnossaan läpi tapahtumatietoja ja A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. Kivioja toteaa, että ensimmäisten lääkärissäkäyntien perusteella tapaturmamekanismista on vain tieto siitä, että A on kaatunut oikean olkapäänsä päälle. Tällaisen tiedon perusteella on vaikea arvioida vammamekanismin riittävyyttä. Tarkennettu tieto löytyy vahinkoilmoituksesta, mutta se on tehty puolitoistavuotta ilmoitetun vamman jälkeen. Valituksen liitteenä olevassa A:n kirjelmässä on kuvaus siitä, että A sinkoutui kovalla voimalla taaksepäin ja vaistomaisesti A laittoi tilanteessa kätensä vatsan päälle. Maahan osuessa olkavarsi ja poski saivat kovimman osuman. Kivioja katsoo, että todennäköisesti käsi vatsan päällä kaatuessa, siis käsi vartalossa kiinni ollen, ei aiheudu terveen kiertäjäkalvosimen repeämää.

Toimenpidekertomuksen mukaan ylempi lapalihasjänne on puuttunut normaalilta paikaltaan kokonaan. Jänteen reuna on ollut ohutta, tervettä jännettä ei ole ollut lainkaan. Kiviojan mukaan leikkauslöydösten perusteella on todennäköistä, että kiertäjäkalvosimessa on ollut pidempään rappeuttava prosessi.

Lisäksi Kivioja toteaa, että hoitoon hakeutuminen on kestänyt kauan, kokonaisen kuukauden, vaikka käsi ei ole juurikaan noussut. Yleensä tällaisessa tilanteessa hakeudutaan pikaisesti hoitoon. Asiakirjoista ei ilmene lääkärin kannanottoa siihen, onko olkapäässä ollut aiemmin täydet liikelaajuudet. A itse ilmoittaa, että olkapäät eivät ole olleet ikinä kipeät tai liikerajoitteiset ennen tapaturmaa. Näin ollen kesäkuun 2021 alkupuolella olkapään toiminnassa on tapahtunut merkittävä huononeminen.

A:n valituksessa esitetään, ettei kuvantamistutkimuksissa todettu juuri lainkaan rappeumaperäisiä muutoksia kiertäjäkalvosimen jänteissä tai lihaksissa. Ylemmän lapalihaksen vauriota ei kuitenkaan voi kuvantamislausunnosta arvioida. Kiviojan mukaan ylemmässä lapalihaksessa on ollut pitkään rappeumaperäinen prosessi, kun tuo jänne on leikkauksessa todettu ohueksi ja haperoksi niin, että käytännössä jänteen reunasta vetäessä tuli aina uusi repeämä.

Lisäksi Kivioja katsoo, että 11.1.2023 tilakuvauksen perusteella haittaluokkaan 1 yltävää pysyvää haittaa ei ole aiheutunut riippumatta siitä, onko kyseessä tapaturmainen vai rappeumaperäinen kiertäjäkalvosimen vaurio. Haittaluokituksen mukaan, jos olkavarsi nousisi korkeintaan 120 astetta, haittaluokka olisi 2. Tässä tapauksessa olkapään liikelaajuuden ollessa selvästi mainittua lukua suurempi, ei tilakuvaus yllä edes alimman haittaluokan tasolle.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko A:lle jäänyt vahinkotapahtuman seurauksena korvaukseen oikeuttavaa pysyvää haittaa. Lisäksi kyse on A:n muista vaatimuksista. A on vaatinut vakuutusyhtiötä selvittämään tilapäisen haitan sekä hoitokulu- ja ansionmenetyskorvaukset.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Ammattiliiton ryhmätapaturmavakuutukseen sovellettavien vakuutusehtojen, voimassa 1.1.2019 alkaen, kohdan 1 mukaan kyseessä on tapaturmavakuutus pysyvän haitan varalle. Vakuutuksesta ei korvata tapaturman hoitokuluja.

Kohdan 4 mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutuksen voimassa ollessa vakuutetulle sattuneesta tapaturmasta aiheutunut pysyvä haitta.

Kohdan 5 mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan tapaturman aiheuttamaa lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määrättäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu, mutta ei yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia.

Haitan suuruus määritetään valtioneuvoston työtapaturma- ja ammattitautilain haittaluokituksista antaman asetuksen mukaisesti. Haittaluokitusasetuksessa vammat on jaettu vaikeusasteen mukaisiin haittaluokkiin 1–20. Haittaluokka yksi vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa haittaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 %:n haittaa.

Jos vakuutetulla on korvattavasta tapaturmasta riippumaton vika tai sairaus, haittaa arvioidaan vain tästä tapaturmasta aiheutuneen vamman perusteella.
[…]

Kohdan 6 mukaan, jos tapaturmasta aiheutuneeseen vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan pysyvän haitan korvausta vain siltä osin kuin se on aiheutunut tästä tapaturmasta.

Asian arviointi

Yksityistapaturmavakuutus on vapaaehtoinen vakuutus, jonka sisältö määräytyy vakuutuksenottajan ja vakuutuksenantajan välisen sopimuksen perusteella. Vakuutusyhtiön korvausvelvollisuus ja sen laajuus määrittyvät siten sen mukaan, mitä vakuutussopimuksessa eli vakuutusehdoissa, vakuutuskirjassa ja mahdollisissa muissa sopimusasiakirjoissa on osapuolten kesken sovittu. Asiassa ei siis sovelleta vahingonkorvauslakia tai vahingonkorvausoikeudellisia periaatteita, eikä myöskään asiakkaan viittaama vastuuvakuutusasiassa annettu ratkaisusuositus VKL 507/13 sovellu tapaukseen.

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan tapaturman aiheuttamaa lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Vakuutukseen sisältyvän rajoitusehdon mukaan, jos tapaturmasta aiheutuneeseen vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan pysyvän haitan korvausta vain siltä osin kuin se on aiheutunut tästä tapaturmasta.

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan lähtökohtaisena velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

A:n vahinkoilmoituksen 8.12.2022 mukaan hän kaatui kesäkuun 2021 alkupuolella kyljelleen vetäessään pressutallin tuulen riepottelemaa pressua takaisinpäin. Ensimmäisellä lääkärikäynnillä 8.7.2021 kirjattiin, että A oli kaatunut oikean olkapäänsä päälle noin kuukausi sitten. A on valituksessaan tarkentanut tapahtumakuvausta siten, että hän pyrki kiristämään painavaa ja isoa pressua, joka irtosi tuulenpuuskan seurauksena A:n käyttämästä työkalusta, jolloin A kaatui kovalla voimalla taaksepäin. A laittoi tilanteessa oikean käden tiukasti vatsansa päälle. Maahan osuessa poski ja oikea olkavarsi saivat kovimman iskun.

Vakuutuslautakunta toteaa, että tässä tapauksessa on esitetty asian käsittelyn eri vaiheissa hieman toisistaan poikkeavia kuvauksia vahinkotapahtumasta. Vakuutuslautakunta pitää selvitettynä, että kyseessä ei ole ollut esimerkiksi ojennetun raajan varaan kaatuminen, vaan A on kaatunut oikea yläraaja kiinni vartalossa.

Vakuutuslautakunta viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että A oli lääkärin vastaanotolla ensimmäisen kerran yli kuukausi kaatumisen jälkeen. A:lla todettiin 8.7.2021 ylemmän lapalihasjänteen täydellinen repeämä. Aluksi röntgentutkimuksen ja ultraäänitutkimuksen perusteella epäiltiin luista irtokappaletta ison sarvennoisen seudussa, mutta magneettitutkimuksessa 28.9.2021 tai leikkauskertomuksessa ei ole mainittu luista irtopalaa. A:lle tehtiin 8.11.2021 ylemmän lapalihasjänteen uudelleenkiinnitys. Leikkauskertomuksen mukaan ylempi lapalihasjänne on puuttunut normaalilta paikaltaan kokonaan. Jänteen reuna on ollut ohutta ja haperoa niin, että jänteen reunasta vetäessä tuli aina uusi repeämä.

Vakuutuslautakunta toteaa, että kiertäjäkalvosimeen kuuluvien jänteiden normaaliin iänmukaiseen kehitykseen kuuluu jänteiden vähittäinen rappeutuminen. Rappeutunut jänne voi tervettä jännettä helpommin revetä tapaturman yhteydessä, mutta myös spontaanisti ilman ulkoista tapaturmaa. Vähitellen kehittyvään kudosrappeumaan ei myöskään aina liity selkeitä oireita, joten sen olemassaolo ei ole poissuljettua vain tapaturmaa edeltäneen oireettomuuden perusteella. Yleisen lääketieteellisen käsityksen mukaan terve kiertäjäkalvosinjänne vaatii revetäkseen voimakasenergisen tapaturman, jonka energia vastaa vähintään kaatumista seisomakorkeudelta hartian päälle tai ojennetun raajan varaan (Olkapään jännevaivat, Käypä hoito -suositus 12.4.2022). Usein tällaiseen tapaturman liittyy myös olkanivelen sijoiltaanmeno.

Vakuutuslautakunta katsoo esitetty selvitys ja asiantuntijalausunto huomioiden, ettei A:lle kesäkuussa 2021 sattunut tapaturma ole ollut vahinkomekanismiltaan ja -energialtaan niin voimakas, että se sopisi aiheuttamaan ennestään terveen ylemmän lapalihasjänteen repeämän. Ottaen huomioon leikkaustoimenpiteessä todetut löydökset, on todennäköistä, että ylemmän lapalihasjänteen rakenne on ollut rappeutunut ja kiertäjäkalvosimessa on ollut jo pidempään käynnissä rappeumaperäinen prosessi, mikä on heikentänyt jänteen kestävyyttä. Vakuutuslautakunta katsoo kyseessä olevan rajoitusehdossa tarkoitettu tilanne, jossa vammaan ja sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, vaikka jänne olisikin repeytynyt lopullisesti kaatumisen yhteydessä. Vakuutuslautakunta pitää todennäköisenä, että olkapään nykytila on sairausperäinen, eikä vahinkotapahtuman seurauksena ole osoitettu aiheutuneen korvattavaa pysyvää haittaa. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena. 

Siltä osin kuin A on vaatinut vakuutusyhtiötä selvittämään hoitokulu-, haitta- ja ansionmenetyskorvausten määrän, Vakuutuslautakunta toteaa, ettei vakuutussopimus sisällä tilapäisen haitan korvausta tai hoitokulu- ja ansionmenetyskorvauksia.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita asiassa muutosta.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Pulkkinen

Jäsenet:
Korkeamäki
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov