Tapahtumatiedot
Vakuutettu A (s. 1953) ilmoitti 3.3.2023 puhelimitse vakuutusyhtiöön, että hän oli 2.3.2023 osallistunut sählypeliin. Pallontavoittelutilanteessa A:n ja toisen pelaajan olkapäät olivat toisiaan vastakkain ja väännettiin niin kovaa, että A:n vasen olkapää kipeytyi. Suihkun jälkeen A:n vasen käsi ei enää noussut. Magneettitutkimuksessa 8.3.2023 todettiin muun muassa ylemmän lapalihasjänteen repeämä ja vetäytyminen ja alemman lapalihasjänteen osavaurio. Tähystystoimenpiteessä 11.4.2023 korjattiin ylemmän lapalihasjänteen repeämä, katkaistiin hauislihaksen pitkän pään jänne ja avarrettiin olkalisäkkeenalaista tilaa. A haki olkapään tutkimus- ja hoitokuluista korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta.
Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen 15.3.2023. Yhtiö totesi, että korvauksen suorittaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää syy-yhteyttä tapaturman ja todetun vamman ja hoidontarpeen välillä. Sen arvioiminen, onko korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Yhtiö katsoi, että tapaturman 2.3.2023 perusteella korvattava vamma oli olkapään ruhje. Sen sijaan magneettitutkimuksessa todetut löydökset olivat yhtiön kannan mukaan rappeumaperäisiä ja tapaturmasta riippumattomia. Olkapään toimenpidettä ja fysikaalista hoitoa ei siten voitu korvata.
Yhtiö antoi A:n oikaisupyynnön johdosta 18.4.2023 uuden päätöksen, jossa toisti aiemman kantansa.
Asiakkaan valitus
A ilmoittaa asiamiehen välityksellä tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta.
A katsoo, että hänelle 2.3.2023 sattunut tapaturma on ollut voimakasenerginen ja omiaan aiheuttamaan repeämän kiertäjäkalvosimeen. Kyseessä oli pallontavoittelutilanne vapaaseen kulmapalloon vastustajan kanssa ja tähän liittyvä yhteentörmäys. A lähti täysillä maalin edustalta juoksemaan ja tavoittelemaan palloa kentän kulmaan. A on ikäisekseen nopea ja painaa noin 77 kg. Vastustaja oli A:ta selvästi rotevampi, arviolta yli 85 kg, ja hän tuli tilanteeseen omalla vauhdilla. A:lle vastustaja tuli ”kuin puun takaa”, eikä hän pystynyt yhtään ennakoimaan törmäystilannetta tai varautumaan siihen. A ei näe vasemmalla silmällä, joten kaikki, mikä tulee vasemmalta suunnalta, tulee hänelle yllätyksenä. A ei voi tarkalleen sanoa, mikä osa vastustajasta aiheutti kovimman suoran A:n vasempaan olkapäähän. Törmäyksen yhteydessä hän tunsi, että olkapäähän sattui kipeästi.
A:ta hoitaneet ortopedit ovat pitäneet olkapäässä todettuja löydöksiä tapaturmaperäisinä. Todettu olkaluun pään siirtyminen ylöspäin ei johdu rappeumamuutoksista, vaan laajasta tapaturmaisesta ylemmän lapalihaksen jänteen repeämästä. A:lla ei ole todettu sellaista rappeumasairautta, jolla olisi merkitystä asiassa. A oli tapahtumahetkellä 69-vuotias, fyysisesti poikkeuksellisen hyväkuntoinen henkilö. Leikkaustoimenpiteessä 11.4.2023 jännekudos todettiin hyvälaatuiseksi.
A vaatii, että yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan olkapään tutkimus- ja hoitokulut, joiden yhteismäärä on noin 8.000 euroa. Lisäksi A vaatii korvauksille korkolain mukaista viivästyskorkoa siitä lukien, kun vakuutusyhtiö on saanut tiedokseen Vakuutuslautakunnalle toimitetun valituksen.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa asiassa. Yhtiö ilmoittaa korvanneensa A:n vasemman olkapään tutkimus- ja hoitokuluja 14.3.2023 saakka.
Lääketieteellinen selvitys
Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 3.3.–11.4.2023.
Ortopedin E-lausunnon 3.3.2023 mukaan A on 2.3.2023 satuttanut vasemman olkapäänsä sählypelissä taklauksessa. Vasen olkapää kipeytyi ja nostovoima hävisi. Tutkittaessa vasen olkapää oli tunnustellen kivuton ja olkalisäke-solisluunivel vakaa. Aktiivinen loitonnus onnistui 45 astetta ja taivutus 30 astetta, passiivisesti molemmat 160 astetta. Loitonnus- ja ulkokiertovoimat olivat heikot, sisäkiertovoima normaali. Ortopedi arvioi kliinisen tilan perusteella, että kyseessä on ylemmän ja alemman lapalihaksen jänteiden repeämä ja ohjasi A:n olkapään magneettitutkimukseen.
Toisen ortopedin E-lausunnon 9.3.2023 mukaan A:lle on tehty vasemman olkapään magneettitutkimus, jossa on todettu iänmukaista nivelrikkoa olkalisäke-solisluunivelessä ja olkalisäkkeen alapinnalla luista reunakerrostumaa. Olkaluun pään on todettu nousseen ylöspäin ja olkalisäkkeenalainen tila on ollut madaltunut. Ylemmässä lapalihasjänteessä on ollut repeämä ja jänne on ollut vetäytynyt. Alemmassa lapalihasjänteessä on nähty tuoreeseen vammaan liittyen turvotusta lihas-jänneliitoksen ympärillä ja aivan jänteen yläosassa osittainen jänteen kiinnityksen repeämä. Hauislihaksen pitkän pään jänne on ollut kulku-urassaan, mutta siinä on todettu jänteen sisäistä vauriota. Lavanaluslihaksen jänteessä on todettu kiinnitysalueen turvotusta ja pinnallista rispaantumaa jänteen yläosassa limapussin puoleisella pinnalla. Ylemmässä lapalihaksessa on ollut lievää surkastumaa (Goutalier lk 1), alemmassa lapalihaksessa ja pienessä liereälihaksessa ei merkittävää surkastumaa. Rustoreunuksen takaosassa on todettu rappeumaa, mutta rustoreunusta läpäisevää repeämää ei ole todettu. Vastaanotolla on todettu olkanivelen etuosassa selkeä aristus. Olkalisäke-solisluunivel on ollut kivuton ja vakaa. Loitonnus on onnistunut aktiivisesti 60 ja passiivisesti 120 astetta ja taivutus aktiivisesti 70 ja passiivisesti 140 astetta. Ulko- ja sisäkierrot ovat olleet symmetriset. Ylemmän lapalihaksen voima on ollut heikko, alemman lapalihaksen ja lavanaluslihaksen voimat hyvät. A:lle on suunniteltu ylemmän lapalihasjänteen korjausta tähystyksessä ja tämän jälkeen fysioterapiaa.
E-lausunnossa 14.3.2023 ortopedi on perustellut näkemystään ylemmän lapalihasjänteen tapaturmaperäisyydestä. Kyseessä on ollut korkeaenerginen törmäys, ei ruhjevamma. Tapaturman jälkeen aiemmin oireeton olkanivel kipeytyi ja tuli liikerajoitteiseksi. Magneettitutkimuksessa todettiin tyypillinen koko ylemmän lapalihasjänteen kattava ja vetäytynyt repeämä. Olkaluun pää oli noussut laajan repeämän, ei rappeumasairauden vuoksi. Myöskään mitään rasvasurkastumaa ylemmässä lapalihaksessa ei ollut todettu. Vasta surkastuma, jonka Goutalier-luokka on yli 2, on merkittävä rappeumasairaus.
Leikkauskertomuksen 11.4.2023 mukaan A:lle on tehty vasemman olkapään tähystys, jossa on todettu ylemmässä lapalihaksessa L-tyyppinen repeämä, joka on kiinnitetty. Jännekudos on ollut hyvälaatuista. Hauislihaksen pitkän pään jänteessä on todettu rappeumaa ja jänne on katkaistu. Olkalisäkkeenalaista tilaa on avarrettu. A on saanut kuntoutusohjeet ja kontrollikäynnit on sovittu kuuden ja kahdentoista viikon päähän leikkauksesta. Lisäksi on tehty lähete fysioterapiaan.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys A:n vasemmassa olkapäässä todetun ylemmän lapalihasjänteen repeämän tutkimus- ja hoitokulujen korvattavuudesta yksityistapaturmavakuutuksesta 14.3.2023 jälkeen.
Sovellettavat vakuutusehdot
Vakuutuskaudella 1.5.2022–30.4.2023 sattuneisiin tapaturmiin sovelletaan 1.1.2022 alkaen voimassa olleita vakuutusehtoja.
Vakuutusehtojen kohdan F200.4.1.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.
Ehtojen kohdan F200.4.2.3 mukaan, jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan korvausta hoitokuluista, työkyvyttömyydestä tai haitasta vain siltä osin kuin nämä ovat aiheutuneet kohtien F200.4.1.1–F200.4.2.2 mukaisesta korvattavasta tapaturmasta.
Asian arviointi
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.
Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena. Jos tapaturman yhteydessä alkaneeseen oireiluun on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan yksityistapaturmavakuutuksesta korvausta vain tapaturman osuudesta oireilua.
Vakuutuslautakunnan käyttöön on toimitettu litterointi A:n ja vakuutusyhtiön edustajan 3.3.2023 käydystä puhelinkeskustelusta. A on tuolloin kertonut vahinkotapahtumasta seuraavaa:
”(…) mä oon tässä jo vuosia vanhojen työkavereitten kanssa sählyä käyny pelaamassa torstaisin ja eilen kävin ja oli ihan tämmönen perus tämmönen kun taistellaan pallosta, että kroppa kroppaa vasten, elikä olkapää olkapäätä vasten ja sen verran kovaa väännettiin, että olkapää meni sitten niin kipeiksi, että suihkun jälkeen ei enää käsi noussu (…)”.
E-lausunnossa 3.3.2023 kuvataan A:n satuttaneen olkapäänsä taklaustilanteessa.
A:n asiamiehen laatimassa ratkaisusuosituspyynnössä kerrotaan tapaturmasta, että kyseessä oli yhteentörmäys vastapuolen pelaajan kanssa pallontavoittelutilanteessa, ja törmäys tapahtui juoksuvauhdista.
Vakuutuslautakunnan käyttöön toimitetun lääketieteellisen selvityksen mukaan A hakeutui lääkärin hoitoon tapaturmaa seuranneena päivänä vasemman olkapään kivun ja liikerajoituksen vuoksi. Olkapäähän tehtiin 8.3.2023 magneettitutkimus, jossa todettiin muun muassa laaja repeämä ylemmässä lapalihasjänteessä. Jänne kiinnitettiin tähystystoimenpiteessä 11.4.2023.
Vakuutuslautakunta toteaa, että kiertäjäkalvosimeen kuuluvien jänteiden normaaliin iänmukaiseen kehitykseen kuuluu jänteiden vähittäinen rappeutuminen. Rappeutunut jänne voi tervettä jännettä helpommin revetä tapaturman yhteydessä, mutta myös spontaanisti ilman ulkoista tapaturmaa. Yleisen lääketieteellisen käsityksen mukaan terve kiertäjäkalvosinjänne vaatii revetäkseen voimakasenergisen tapaturman, jonka energia vastaa vähintään kaatumista seisomakorkeudelta hartian päälle tai ojennetun raajan varaan (Olkapään jännevaivat, Käypä hoito -suositus 12.4.2022). Usein tällaiseen tapaturman liittyy myös olkanivelen sijoiltaanmeno.
Vakuutuslautakunta toteaa, että asiassa on esitetty osin toisistaan poikkeavia kuvauksia tapaturman sattumistavasta. Ensimmäisessä tapahtumakuvauksessa puhutaan kontaktitilanteeseen liittyvästä väännöstä, myöhemmissä kuvataan törmäys vastapuolen pelaajan kanssa. Vakuutuslautakunta katsoo, ettei missään esitetyistä tapahtumakuvauksista ole kuvattu sellaista vahinkotapahtumaa, joka olisi vahinkomekanismiltaan ja -energialtaan riittävä aiheuttamaan kiertäjäkalvosimeen kuuluvan jänteen repeämää. Näin ollen on todennäköistä, että todetun repeämän syntyyn on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton jänteen sairaus, kuten jännekudosta jo ennen tapaturmaa heikentänyt rappeuma. Vakuutuslautakunta katsoo tällä perusteella, että vakuutusyhtiön kielteinen päätös 14.3.2023 jälkeen syntyneiden vasemman olkapään tutkimus- ja hoitokulujen osalta on vakuutusehtojen mukainen.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheejohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine
Jäsenet
Korkeamäki
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov