Tapahtumatiedot

Puhelimitse 17.6.2021 tehdyn vahinkoilmoituksen mukaan A (s.1947) yritti oikaista kallistunutta pyykkitelinettä rautakangella 6.6.2021, kun kanki lipesi betonimöhkäleestä irti. Tämän seurauksena A kaatui ja hänen vasen kätensä kipeytyi. Röntgentutkimuksessa 7.6.2021 todettiin olkaluun siirtyneen ylöspäin. Magneettitutkimuksessa 12.4.2022 todettiin laaja kiertäjäkalvosinrepeämä, jossa jänteet olivat vetäytyneet ja lihakset rasvoittuneet sekä olkaluu ohentunut. A haki korvausta hoitokuluista ja pysyvästä haitasta yksityistapaturmavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö epäsi korvauksen 18.7.2021 jälkeisten hoitokulujen sekä vasempaan olkapäähän suunnitellun magneettitutkimuksen maksusitoumuspyynnön osalta. Vakuutusyhtiön mukaan A:lle on aiheutunut venähdys, joka paranee itsekseen. Olkapään venähdysvamma on ollut ohi jo A:n hakeutuessa hoitoon uudelleen, eikä syy-yhteyttä tapaturman ja oireiden välillä voida näyttää toteen. Röntgentutkimuksessa 7.6.2021 on todettu olkaluun siirtyneen poikkeavaan sijaintiin kuvastaen olkapäässä olleen krooninen kiertäjäkalvosimen vaurio jo ennen tapaturmaa. 12.4.2022 tehdyssä magneettitutkimuksessa on myös todettu kiertäjäkalvosimen vaurioiden lisäksi hauislihaksen yläosan jänteen haurastumaa sekä kulumaa olkalisäkkeen ja solisluun välisessä nivelessä osoittaen vasemmassa olkapäässä olleen pidempiaikaista rappeumakehitystä. Vakuutusyhtiö totesi lisäksi, että olkapään venähdyksestä ei ole aiheutunut pysyvää haittaa.

Vakuutusyhtiön päätös ei muuttunut vakuutusyhtiön sisäisen muutoksenhakuelimen antamassa ratkaisussa.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A vaatii vakuutusyhtiötä korvaamaan hoito- ja matkakulut täysimääräisesti viivästyskorkoineen sekä maksamaan pysyvän haitan korvauksen haittaluokka viiden (5) mukaan perustuen haittaluokituksen kohtaan 1.3.

A tarkentaa vahinkokuvausta todeten, että vasen käsi on ollut tilanteessa suorana kiinni rautakangessa ja oikea on ollut hieman koukistettuna, joten maahan törmätessä iskuenergia on kohdistunut suorana ollutta käsivartta pitkin vasempaan olkapäähän aiheuttaen olkapään alueen jänteiden repeämisen. A toteaa, että tapaturman seurauksena todetut vammat ovat syntyneet äkillisen ja ennalta-arvaamattoman tapaturman seurauksena. Tapaturman jälkeen kivut ovat olleet kovat ja vasemman olkapään liikerajoitteet olennaiset. A vetoaa häntä hoitaneiden lääkäreiden lausunnoissa todettuihin toiminnanvajauksiin.

A on hakeutunut hoitoon seuraavana päivänä 7.6.2021 ja uudelleen 14.6.2021. Käden oireet ja tilanne ovat pysyneet samoina tämän jälkeen, vaikka vammat on kuvannettu tarkemmin vasta magneettitutkimuksessa 12.4.2022. Viive hoitoon hakeutumisessa uudelleen on A:n mukaan johtunut siitä, että hän ei ole kertomansa mukaan saanut vakuutusyhtiöltä lupaa jatkotutkimuksiin. A kertoo tiedustelleensa korvauskäsittelyn pitkittymisen seurauksena 4.4.2022 vakuutusyhtiöltä korvauskäsittelyn etenemisestä ja vastauksen perusteella hakeutunut 12.4.2022 magneettikuvaukseen. Tapaturman 6.6.2021 ja magneettikuvauksen välissä ei ole tapahtunut mitään uutta tapaturmaa tai vammaa, vaan tilanne 12.4.2022 on ollut seurausta yksinomaan tapaturmasta 6.6.2021.

A vetoaa radiologin lausuntoon, jonka mukaan olkaluun pään siirtyminen on ollut vähäistä sekä häntä hoitaneiden lääkäreiden lausuntoihin löydöksistä ja vammamekanismista. Vammaenergian voimakkuutta kuvaa A:n mukaan vahinkokuvauksen lisäksi myös se, että olkapään ylemmässä ja alemmassa lapalihaksessa oli totaalirepeämä, lavanaluslihaksessa osavaurio ja hauislihaksen pitkän pään jänne oli revennyt.

Aiempien leikkausten 21.7.1995 sekä 6.11.1995 jälkeen olkapää on kuntoutunut täysin, eikä siinä ole ollut kipuja, liikerajoituksia tai muuta toiminnallista haittaa. A katsoo näyttäneensä toteen, että kyseessä on vakuutuksesta korvattava vakuutustapahtuma.

Vastauksena vakuutusyhtiön vastineeseen A katsoo, että pysyvän haitan korvausvaatimus on aiheellinen, koska kyseessä ei ole pelkästään venähdys. A myös toistaa soittaneensa vakuutusyhtiöön heinäkuussa 2021 ja tämä on mahdollisesti jäänyt vakuutusyhtiön edustajalta kirjaamatta.

Saatuaan tiedoksi asiassa hankitun asiantuntijalausunnon A on lähettänyt Vakuutuslautakunnalle lisäkirjelmän, jossa A katsoo, että asiantuntijalääkäri Matti Karjalainen ei ole perehtynyt tarpeeksi kattavasti ja riittävällä huolellisuudella asian asiakirjoihin. Karjalainen ei myöskään ole A:n mukaan vastannut hänelle esitettyihin kysymyksiin, eikä perustele kannanottojaan. Näin ollen Karjalaisen lausunnolla ei ole A:n käsityksen mukaan merkitystä tai todistusarvoa asian ratkaisemisen kannalta.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja perustelunsa. Vakuutusyhtiö lisää, että pysyvän haitan korvausta ei ole käsitelty vakuutusyhtiössä, sillä lääketieteellisen näkemyksen mukaan venähdysvammat eivät aiheuta pysyvää toiminnallista haittaa, joka on edellytys pysyvän haitan korvaamiselle.

Vakuutusyhtiön mukaan heillä ei ole yhtään merkintää heinäkuussa 2021 A:n kanssa mahdollisesti käydyistä keskusteluista. Vakuutusyhtiö on soittanut A:lle 16.9.2021 korvausasiassa ja puhelussa on keskusteltu olkapään ja nilkan vahingoista. A:lle on kerrottu, että tässä vaiheessa ei vielä voida ottaa kantaa korvattavuuteen, mutta röntgentutkimuksessa todetut löydökset viittaisivat sairausperäisyyteen. A on kertonut puhelussa menevänsä erikoislääkärille omakustanteisesti. Käynnin sairauskertomusta ei kuitenkaan toimitettu vakuutusyhtiölle, joten asia on otettu uudelleen käsittelyyn vasta, kun A on hakeutunut uudelleen lääkäriin 4/2022.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 21.7.1995 – 5.7.2023.

Potilasmerkinnän 21.7.1995 mukaan ylempi lapalihasjänne oli poikkeava lihaksen kiinnityskohdan lähellä ja siinä näkyi poikittain katsottuna 12 mm levyinen totaalirepeämä. Potilaskorttimerkinnän 6.11.1995 mukaan ylemmän lapalihaksen jänteen repeämä kiinnitettiin käyttäen hauiksen pitkän pään jännettä vahvistuksena.

Käyntimerkinnän 7.6.2021 röntgentutkimuksen tutkimuspyynnössä mainittiin, että A:n molempia olkapäitä oli leikattu ja vasenta vain kerran aiemmin. A oli kaatunut edellisenä päivänä vasemman olkapään päälle. Olkanivelen taivutukset onnistuivat 15 astetta ja loitonnukset aktiivisesti 20 astetta ja passiivisesti noin 45 astetta. Etäiset toiminnot olivat kunnossa ja nähtävissä oli hieman korkeuseroa. Röntgentutkimuksessa todettiin olkaluun siirtyneen ylöspäin viitaten vanhaan kiertäjäkalvosimen vaurioon.

Käyntimerkinnän 14.6.2021 mukaan olkanivelen taivutus eteen oli 100/85 ja loitonnus 90/90. Vasemmalla ulkokierto todettiin rajoittuneeksi. Olkapäähän suunniteltiin kuntoutusta, jotta liikelaajuudet saataisiin hyviksi ja toimintakyky pysymään niin hyvänä kuin mahdollista. Olkapään tilanteen todettiin parantuneen, vaikkakin ollen edelleen oireinen.

Ortopedian ja traumatologian erikoislääkärin käyntimerkinnän 6.4.2022 mukaan olkapään aktiivinen taivutus ja loitonnus onnistuivat 60 astetta. Passiiviset liikkeet onnistuivat selvästi yli vaakatason. A sai käden ristiselkään, mutta ei niskan taakse. Vastustettu ulkokierto oli heikko. Jatkosuunnitelmaksi tehtiin kuvantamisen lähete.

Olkapään ja olkavarren erittäin laajan magneettitutkimuksen lausunnossa 12.4.2022 yhteenvetona todettiin laaja kiertäjäkalvosinrepeämä, täydelliset vauriot ylemmän ja alemman lapalihaksen jänteissä ja osavaurio sekä ohentumista lavanaluslihaksen jänteessä. Myös hauislihaksen pitkän pään jänne oli revennyt ja vetäytynyt. Lisäksi todettiin lihasten 25 prosenttinen rasvoittuminen ylemmän ja alemman lapalihaksen alueilla ja olkalisäke-solisluunivelessä kohtalaisia rappeumaperäisiä muutoksia sekä olkaluussa paikoin ohentumaa.

13.4.2022 päivätyn etäkontaktimerkinnän mukaan A:lle soitettiin ja kerrottiin magneettitutkimuslöydöksestä eli laajasta kiertäjäkalvosinrepeämästä, jossa jänteet olivat vetäytyneet ja lihakset rasvoittuneet sekä olkaluu ohentunut. Kiertäjäkalvosimen korjaus ei ollut löydösten valossa enää mielekästä, vaan päädyttiin kuntoutukseen keppijumpalla ja vastuskumiharjoittein.

Käyntimerkinnän 12.10.2022 tiedoissa mainittiin tulosyynä A:n haluavan asiantuntijan mielipiteen vakuutusyhtiön kielteiseen päätökseen olla korvaamatta vasemman olkapään tutkimuksia ja hoitoja. Vasemman olkapään aktiivisten liikeratojen todettiin onnistuvan vaakatasoon asti ja passiivisesti enemmän.

Potilaskertomusmerkinnän 5.7.2023 mukaan loitonnus, taivutus ja ulkokierto olivat täydet ja A sai käden lanneselkään. Kierrot olivat voimattomat. Suunnitelmana pohdittiin käänteistekoniveltä ja tehtiin sitä varten lähete röntgentutkimukseen.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalaisella on lausuntoa laatiessaan ollut käytössään se lääketieteellinen ja muu selvitys, jonka asian osapuolet ovat toimittaneet Vakuutuslautakunnalle 2.2.2024 mennessä.

Karjalainen käy lausunnossaan läpi A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ja toteaa, että tapaturman jälkeisellä terveyskeskuslääkärikäynnillä kliinisessä tutkimuksessa todettiin olkanivelen taivutuksen onnistuvan 15 astetta ja loitonnuksen 20 astetta. Etäiset toiminnot olivat kunnossa ja nähtävissä oli hieman korkeuseroa. Lisäksi mainittiin, että olkapäitä oli leikattu usein. Röntgentutkimuksessa todettiin olkaluun siirtyneen ylöspäin viitaten kiertäjäkalvosimen vanhaan vaurioon.

Ottaen huomioon vahinkomekanismin, oirekuvan kehittymisen, kliinisen tutkimuksen ja röntgentutkimuksen sekä aiemman sairaushistorian, A:lle on Karjalaisen mukaan aiheutunut vahinkotapahtumasta vasemman olkapään venähdys.

Karjalainen toteaa, että A:lle 12.4.2022 tehdyssä magneettitutkimuksessa todetut laaja kiertäjäkalvosimen repeämä ja hauiksen pitkän pään jänteen repeämä sekä lapalihasten surkastuminen ja 7.6.2021 röntgentutkimuksessa todettu olkaluun siirtymä ylöspäin ovat vahinkoa edeltäen kehittyneitä sairausperäisiä tiloja. Lisäksi ylemmän lapalihaksen jänteen repeämä oli todettu ultraäänitutkimuksessa jo 21.7.1995.

Edellä mainittu huomioiden vahingosta ei ole aiheutunut A:lle vasemman olkapään rakenteiden eikä kiertäjäkalvosimen vaurioita eikä siitä ole jäänyt korvattavaa pysyvää toiminnallista haittaa.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, kuinka pitkältä ajalta A:n vasemman olkapään tutkimus- ja hoitokuluja tulee korvata yksityistapaturmavakuutuksesta. Lisäksi asiassa on kysymys siitä, onko tapaturmasta 6.6.2021 aiheutunut korvattavaa pysyvää haittaa.

Selvyyden vuoksi lautakunta toteaa, ettei se ota ratkaisusuosituksessaan kantaa A:n esittämiin väitteisiin siltä osin kuin ne koskevat viivästyksiä A:n hoitoon hakeutumisessa. Lautakunnalla ei myöskään ole toimivaltaa tutkia vakuutusyhtiön korvausmenettelyn asianmukaisuutta.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Sovellettavien yksityistapaturmavakuutusehtojen (voimassa 1.1.2019 alkaen) kohdan 1 (Korvattavat vakuutus tapahtumat ja rajoitukset korvattavuuteen) alakohdan 1.3 (Rajoitukset vakuutustapahtuman korvattavuuteen) mukaan vakuutuksesta ei korvata vammaa tai kuolemaa, joka on aiheutunut
[…]
• vakuutetun sairaudesta, ruumiinviasta tai näiden aiheuttamasta vakuutustapahtumasta
[…]

Vakuutuksesta ei korvata
[…]
• vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista tai suun ja hampaiden sairaudesta johtuvaa hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymistä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa
[…]

Vakuutusehtojen kohdan 2 (Korvaukset) alakohdan 2.1 (Rajoitukset korvauksen maksamiseen) mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.
[…]

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.

Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena. Vakuutusehtojen mukaan, jos tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika on olennaisesti myötävaikuttanut vammaan tai kipeytymiseen, maksetaan korvausta vain tapaturman osuudesta oireilua.

Vakuutuslautakunta toteaa, että kiertäjäkalvosimeen kuuluvien jänteiden normaaliin iänmukaiseen kehitykseen kuuluu jänteiden vähittäinen rappeutuminen. Rappeutunut jänne voi tervettä jännettä helpommin revetä tapaturman yhteydessä, mutta myös spontaanisti ilman ulkoista tapaturmaa. Yleisen lääketieteellisen käsityksen mukaan terve kiertäjäkalvosinjänne vaatii revetäkseen voimakasenergisen tapaturman, jonka energia vastaa vähintään kaatumista seisomakorkeudelta hartian päälle tai ojennetun raajan varaan (Olkapään jännevaivat, Käypä hoito -suositus 12.4.2022). Usein tällaiseen tapaturman liittyy myös olkanivelen sijoiltaanmeno.

Vakuutuslautakunnan käytössä olevan selvityksen mukaan A:n pyykkiteline oli kallistunut 6.6.2021 ja A yritti oikaista sitä rautakangella, kun kanki lipesi betonimöhkäleestä irti. Tämän seurauksena A kaatui ja hänen vasen kätensä kipeytyi. Vahinkotapahtuman jälkeen kliinisessä tutkimuksessa 7.6.2021 olkanivelen taivutus onnistui 15 asteeseen ja loitonnuksen aktiivisesti 20 ja passiivisesti noin 45 astetta. Röntgentutkimuksessa todettiin olkaluun siirtyneen ylöspäin viitaten vanhaan kiertäjäkalvosimen vaurioon. Magneettitutkimuksessa 12.4.2022 todettiin laaja kiertäjäkalvosinrepeämä, täydelliset vauriot ylemmän ja alemman lapalihaksen jänteissä ja osavaurio sekä ohentumista lavanaluslihaksen jänteessä. Myös hauislihaksen pitkän pään jänne oli revennyt ja vetäytynyt. Lisäksi todettiin lihasten rasvoittumista ylemmän ja alemman lapalihaksen alueilla ja olkalisäke-solisluunivelessä kohtalaisia rappeumaperäisiä muutoksia sekä olkaluussa paikoin ohentumaa.

Vakuutuslautakunta viittaa käytettävissään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen kokonaisuudessaan sekä asiassa hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että sen ratkaisusuositukset perustuvat sille toimitettuun kirjalliseen selvitykseen ja lääketieteelliseen näyttöön ja niiden objektiiviseen arviointiin.

Vakuutuslautakunta katsoo, että A:n vasemman olkapään hoidon tarpeeseen ja mahdollisen pysyvän haitan syntymiseen ovat olennaisesti myötävaikuttaneet röntgentutkimuksessa 7.6.2021 sekä magneettitutkimuksessa 12.4.2022 todetut tapaturmasta riippumattomat sairaus- ja rappeumaperäiset tekijät. Kuvattu vammamekanismi on ollut suhteellisen lievä, eikä A:lla ole todettu olkanivelen sijoiltaan menoa. Esitetyn selvityksen perusteella olkapäähän kohdistunut vamma on ollut vaikeusasteeltaan lähinnä venähdys- tai ruhjetasoinen. Tämän tyyppiset vammat paranevat joidenkin viikkojen kuluessa, eikä niistä jää pysyvää haittaa.

Edellä mainituilla perusteilla Vakuutuslautakunta katsoo, että 6.6.2021 sattuneen tapaturman aiheuttama olkapään oireilu on tullut riittävästi korvatuksi 18.7.2021 mennessä. Tämän jälkeinen hoidon tarve ja mahdollinen pysyvä haitta eivät ole lääketieteellisessä syy-yhteydessä kyseessä olevaan tapaturmaan. Tämän takia Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön päätökseen.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena eikä suosita muutosta päätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Taivalantti
Jäsenet:
Korkeamäki
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov